Merre tovább?

A felemás törekvések kudarca

Egyértelmű, hogy az egészségbiztosítási törvény politikai szempontból megbukott. Egyetlen lehetőséget látok, amit már a szocialista párt részéről is többen felvetettek: a kármentés jegyében vissza kell vonni a jogszabályt, mert így van a legnagyobb esély a bukás elkerülésére. A történtek után legitim szakmai döntést már nem lehet várni: a politikai csatározások folytán, ha végül születne is bármifajta elvi konszenzus, a jogszabályok előkészítése, majd bevezetése a választásokig már kivitelezhetetlen.
Jelenleg két nagy problémát kell megoldani: az ellátórendszer hatékony működését kell szem előtt tartani, és ezzel párhuzamosan a szabályozatlan, parttalanul növekvő keresletet kell megfékezni. A jogalkotók világos törekvése volt ezen problémák kiküszöbölése, ám eközben számos hibát vétettek. Miközben nyilvánvaló volt, hogy a vizitdíj keresletszabályozóként funkcionált, a kormányzati retorika ellentmondott ennek, hiszen a szaktárca vezetői azt hangoztatták: ez a pluszbevétel elsősorban az orvosok és a kórházak működésének támogatására szolgált. Pedig ez a típusú szabályozási funkció egy körültekintő, jól végiggondolt előkészítés után tartósan betölthette volna eredeti célját. Piacnyitással elméletileg megteremthető az egészségügy hatékonyságának javítása, de hibás az a feltételezés, miszerint a verseny jobb erőforrás-felhasználásra ösztönöz. Egyrészt Magyarország kicsi, így egy nemzetközi egészségbiztosító társaságnak – ha fantáziát lát a térségben – a piac egészének megszerzése a célja. Másrészt a profitigényből következően a szolgáltatás vásárlói nem feltétlenül érzékelnék a hatékonyabb működésből származó hasznot. Ráadásul a kormány piacnyitási törekvése alapjaiban megkérdőjelezhető: ha ugyanis a bejelentés mögött igazi szándék rejlik, nehezen érthető, hogy miért csak a kisebbségi részesedést engednék át a befektetőknek.
Kétségtelen tény: egy reformfolyamatban újra és újra meg kell küzdeni a visszarendeződési törekvésekkel, ezzel számolni kell. Márpedig a többségi részesedés megtartása, a vezető tisztségviselőkre vonatkozó korlátozások mind-mind újabb teret engednének ennek a szándéknak, ez pedig stratégiai hiba. Ha szigorúan piaci alapon gondolkodunk, elég nehéz megmagyarázni egy befektetőnek, miért érdemes beszállni a magyar ellátórendszer finanszírozásába a kialakított szabályok mellett.
Ettől függetlenül pedig nem osztom azok állítását, akik szerint nem lehet növelni az állami tulajdonban lévő szolgáltatók hatékonyságát. Az előállított közszolgáltatás árát meg lehet és meg is kell határozni, és ezáltal megteremthető a verseny az állami szférában is. (Jó példa erre a Money Audit, melynek bevezetésével az Állami Számvevőszék folyamatosan próbálkozik.) Megoldást jelenthet az is, ha a nyugdíjbiztosításhoz hasonlóan kiterjesztjük az egészségügyre is a több pilléren nyugvó rendszert. Nagyobb arányban kellene támogatni az egyéni egészségcélú megtakarításokat, melynek segítségével az öngondoskodást szem előtt tartó polgárok akár magánkórházakban is gyógyulhatnának, a rendszert ez is ösztönözné az egészséges versenyre.

Polyák Imre, a Tempó Egészségpénztár ügyvezető igazgatója

Lassítani az iramon

Nem kellene félni a tisztán biztosításalapú egészségügyi finanszírozástól, mert az növelné a felelősségérzetet, az öngondoskodás képességét, másrészt takarékosabb, körültekintőbb gazdálkodásra ösztönözné a szolgáltatókat is. A viták során a fő hangsúly sajnos nem a megelőzésen, a felelős egészség-magatartáson és ennek „premizálásán” van, hanem az egyre drágább és komplikáltabb betegséggyógyításon. Ma a fő gond az, hogy az Országos Egészségbiztosítási Pénztár által finanszírozott rendszerben semminek sincs valós ára. Ma kizárólag „maszatolás” zajlik, hiányról és megtakarításról, elvonásról és többletforrásról beszélünk úgy, hogy a gazdálkodás alapja, a valódi árképzés hiányzik a rendszerből. Az intézmények többsége még állami, önkormányzati, ám a rendeléseknek egy jelentős hányada vagy privát (háziorvos), vagy „kvázigebinben” működik: az orvosok egy része a közfinanszírozott infrastruktúra kihasználásával termel jogosulatlanul – gyakran adózatlan – hasznot önmagának.
A biztosítási alapokra helyezés nem jelent automatikusan profitérdekeket. A profitorientált rendszer elutasítása az egészségügyben részben a szocializmus öröksége: mára csak az egészségügy korábbi struktúrája maradt meg utolsó bástyaként az állami gondoskodásból. Még a nyolcvanas években is lázas kórházépítések folytak azzal, hogy az állam mindenkinek biztosítja a gyógyulást – eközben pedig elsikkadt, hogy Magyarországon a morbiditási és mortalitási mutatók messze rosszabbak a hasonló gazdasági fejlettségű államoknál. Ezért kialakult az a képzet, hogy az ambuláns ellátás és megelőzés nem tűnik olyan „komoly” ellátásnak, mint a fekvőbeteg-ellátás, holott mindenkinek ez lenne az érdeke. A döntéshozóknak be kell látniuk: a ma fennálló érzékeny, pattanásig feszült helyzetben a logikusnak tűnő elgondolások mellett is veszélyes a biztosítók versenyét hirdetni, mert a „versenynek” az üzenete az, hogy nyertesek és vesztesek lesznek ahelyett, hogy a szolgáltatók versengenének az ellátottak mind jobb szolgálatáért. Mivel a visszalépéssel csak a jelenlegi helyzetet konzerválnák, és az ágazat ellehetetlenülési folyamatát gyorsítanák fel, olyan kompromisszumra kell jutni, amely egyrészt megőrzi az eddig elért eredményeket, másrészt lassít az iramon, s modellkísérletekkel, jól megtervezett és monitorozott területek bevonásával időt hagy az új struktúrák kiforrására.
Politikailag és szakmailag is vállalható középút lehetne a nonprofit biztosítók bevonása, nevezetesen az önkéntes egészségpénztárak térnyerése, amelyeknek másfél évtizedes tapasztalatuk van az egészségügyi szolgáltatásvásárlás, minőség-ellenőrzés, ügyfélkapcsolatok és betegútszervezés terén. Több mint 700 ezer – családtagokkal együtt mintegy 2 millió – emberrel állnak kapcsolatban, akik értik és használják a szolgáltatást. Az elgondolás kapcsolódhatna az új tulajdonosi programhoz is, amivel megteremtődne a civil kontroll, s azzal együtt a rendszer legitimitása is.

Dr. Kricsfalvi Péter, a Dimenzió Egészségpénztár ügyvezető igazgatója

Csak vissza ne forduljunk!

A társadalom nagyobb része már tudja – mert nap mint nap tapasztalja –, hogy eljárt az idő a közszolgáltatások kizárólagos közfinanszírozása felett, ám mint azt a népszavazás is bizonyítja, nem e meggyőződése szerint cselekszik, ha a politika elég energiát fektet abba, hogy elbizonytalanítsa. A ma hatályos egészségpénztári törvényt persze lehet úgy (félre)magyarázni, hogy általa a „gonosz magántőke” minden családhoz eljutott volna. A törvénynek azonban nem ez a lényege, hanem az, hogy az egészségügyi rendszer szervezésébe invesztáló magántőke révén a legkisebb településeken élők ellátásában is megvalósulhatott volna a racionálisabb ellátásszervezés, elérhetővé váltak volna az egészségügyi magánfinanszírozás intézményei. Számomra ez a reform lényege.
Az emberek ugyanis ma is beteszik a pénzüket (2007-ben kb. 385 milliárd forintot) az egészségügybe, csakhogy ez a hozzájárulás a legprimitívebb módon történik: főként a zsebünkből egészítjük ki a köz által finanszírozott egészségügyi ellátásunkat. Az állampolgárok igen jelentős – főként vidéken élő – része a bajban rokoni kölcsönből, párnacihából előhúzott megtakarításból vagy fogyasztásairól való lemondással állja kezelésének „rárótt” részét. A magyarok az egészségügyi kiadásaikra az arányokat tekintve ugyanis semmivel sem költenek kevesebbet az európai átlagnál: a közfinanszírozásba befizetett járulékokon felül az egészségügy forrásainak 28-30 százalékát állják, ebbe a gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök térítési díja és a hálapénz éppúgy beleszámítódik, mint a vitaminokra vagy fogpótlásra költött összegek.
A politikai erők a priváttal a társadalombiztosítást állították szembe, sikerrel. A szembeállításnál viszont fontosabb, hogy a társadalombiztosítás dominanciájának fenntartása nem kérdőjeleződött meg. Európában az egészségügy finanszírozásában az utóbbi 150 évben a privát intézmények sosem a közfinanszírozás helyébe léptek, hanem azokat az űröket töltötték ki, amelyeket az meghagyott. A hazai intézményes magánfinanszírozók ma sem akarják a társadalombiztosítás dominanciáját átvenni, ezért a jelenlegi helyzetben majdhogynem mindegy, hogy végül melyik szóban forgó változat mellett döntenek a politikusok, egyetlen társadalombiztosító marad-e vagy feldarabolják azt. Ennél fontosabb, hogy ne akadjon meg az a folyamat, amely az igazságosabb teherviselést, valamint az öngondoskodás, a civil kurázsi erősödését támogatta. Ez a tendencia az elbizonytalanodás miatt most gellert kaphat, de az öngondoskodás terebélyesedésének nem lehet gátat szabni, bizonyítják ezt az elmúlt években létrejött és prosperáló alapítványok, egyesületek, életmódklubok és egészségpénztárak is. Csak a politikai kurzusokat kell átvészelni valahogy, a többi  ha nem fordulunk vissza  megoldódik: az új struktúrák, mint eddig, ezután is utat fognak törni maguknak.

Péteri János, a GKI-EKI biztosítási szakértője

Inkább egy másik forgatókönyv

Az egészségügy finanszírozása elvileg működhetne több-biztosítós alapon – csak nem itt és nem most. Ennek ugyanis számos előfeltétele hiányzik: a széleskörű társadalmi támogatottság, az elfogadott törvénynél sokkal komplexebb és részletesebb, versenyjogi és betegvédelmi elemeket is magában foglaló szabályozás, a lerobbant infrastruktúrájú, jelentős forráshiánnyal küszködő ellátórendszer fejlesztésére vonatkozó elképzelések. A versenyt magam is minden szinten szeretném látni az egészségügyben, ám a törvényben nem látom annak garanciáját, hogy valóban verseny alakulna ki, s a változás forrásbevonást indukálna. Kétségem van afelől, hogy az üzleti biztosítók feltételezett versengése a betegek oldaláról szemlélve valódi versenyelemekkel bővítené a jelenlegi szolgáltatási palettát, különösen azután, hogy a tavalyi kapacitásszűkítések következtében erősödött a fennmaradó és kiemelt intézmények monopolhelyzete, s a vidéki, főleg a kistelepüléseken élő betegek számára fizikailag is nehezebben elérhetővé tettek egy sor orvosi ellátást. Ráadásul nem látszik a piaci kényszer sem, ami alapján arra lehetne számítani, hogy a biztosítók számottevő többletforrást hoznának, hiszen a pénztárak az állam által beszedett járulékokból gazdálkodhatnak.
A bismarcki társadalombiztosítás keretében az elmúlt évszázadban kiépült egy átfogó rendszer, ami minden problémája ellenére egész Európában működik, s amire mára generációk várakozásai épültek rá. Erre a beágyazódott – ráadásul Magyarországon jelentősen alulfinanszírozott, eladósodással küzdő – szisztémára nem lehet egyik napról a másikra rászabadítani az üzleti szemléletű finanszírozást, ha bizonytalanok e lépés következményei, vagy nem próbáljuk kivédeni előre a várható negatív hatásokat. Rövid távon a legegyszerűbb, leggyorsabban véghezvihető, leginkább költséghatékony és akár még társadalmi támogatottságra is esélyes változtatás az Országos Egészségbiztosítási Pénztár megtartása, s nemzeti biztosítóvá való átszervezése lenne. Ma az OEP egy minisztériumi főosztályként működik, szinte semmiről sem dönthet saját hatáskörben – bevételeiről egyáltalán nem, kiadásainak arányairól is csak korlátozottan. Az utóbbi időszakban az egészségügy finanszírozhatóságának fenntartása szempontjából fontos lépés volt, hogy rendezték az OEP költségvetését – ennek megítélését azonban árnyalja, hogy mindez a járuléknövelés mellett a gyógyszertámogatások és az orvosi kiadások reálértékének csökkentésével, azaz funkcionálisan forráskivonással történt. Mégis, erre alapozva el lehetne kezdeni felépíteni egy valódi, akár egyetlen nemzeti szintű, akár több regionális pénztárral működő egészségbiztosítási rendszert. Mihamarabb új forgatókönyv kell, mert az idő vészesen telik, s a legrosszabb az, ha nem változik semmi.

Gém Erzsébet, a Kopint-Tárki vezető kutatója

Álvita a keretekről

A magán kontra állami működtetésről szóló vita számomra értelmezhetetlen, hiszen a logisztikai rendszerek, a fogorvosi és háziorvosi praxisok, a gyógyszerforgalmazók és gyógyszertárak, a diagnosztika, a művesekezelés gyakorlatilag évek óta teljes egészében privát rendszerben működik. A betegek ellátása és az ágazat egésze szempontjából másodlagosnak tartom a tulajdonosi struktúrát, s az is teljesen mindegy, hogy végül egyetlen központi pénztár lesz, hét régiós vagy tucatnyi megyei. A szervezeti forma önmagában érdemben nem változtat az egészségügy működési mechanizmusain, nem szünteti meg a finanszírozási torzulásokat, nem javítja sem a betegek, sem orvosaik és ápolóik helyzetét. A keret mellékes, annál sokkal fontosabb a tartalom: azok a működési és elszámolási szabályok, amelyek mentén finanszírozzák majd az ellátást. A helyzet megoldásának – a szervezeti formától függetlenül – két alapvető kulcsa: a járulékfizetők, költségviselők körének továbbszélesítése, másrészt a finanszírozás közelítése a valós ráfordításokhoz.
A magyar egészségügy rákfenéje az eszközamortizáció kérdése. Mondják ugyan, hogy az benne van a finanszírozásban, ám gyakorlati szempontból nincs benne vagy elhanyagolható hányadot képvisel. Ez pedig olyan alapvető kérdés, amely rendezése nélkül nem lehet egy tőkeorientált szisztémába integrálni az ellátórendszert. A finanszírozást közelíteni kell a költségekhez, az pedig csak úgy lehetséges, ha a munkaerő és a gyógyszerek mellett a rezsi, az infrastrukturális és informatikai fejlesztések, a karbantartások, az eszközbeszerzések és műszerek pótlásának költsége is beépül az árakba. Szomorúan láttam, hogy a (jelenleg még) hatályos egészségbiztosítási törvény továbbra sem rendezné ezt a kérdést, ha életbe lépne.
Se ellene, se mellette nem vagyok a magántőke bevonásának, mivel nem ettől lesz a jövőben is működőképes az egészségügyi ellátórendszer. Mindenesetre a nemzeti kockázatközösségről nem lehet lemondani, nem engedhető meg, hogy bárki is kiszoruljon az ellátásból – másrészt viszont a szerződött betegeik ellátását a privát szolgáltatók is éppúgy megoldják, mint az állami kézben lévők. Mivel a politikusok olyan dologról – a privát tőke szerepvállalásáról – vitatkoznak, amely több mint másfél évtizede jelen van az ágazatban, egyre inkább felsejlik: a politikai huzavona álkérdések körül zajlik.

Dr. med. habil. Gervain Mihály, az orosházi kórház főigazgatója

Róka fogta csuka

Piacgazdaságban elfogadott, hogy egy óra parkolás ára átlagosan 200-300 forint, a tranzakciókért a bankok díjat számítanak fel, s fizetni kell a szemétszállításért. A parkolóhely, a pénzügyi gördülékenység vagy a tiszta közterületek mindenki számára értéket képviselnek. Egészen más a helyzet az egészséggel, azt ugyanis a társadalom döntő többsége egészen addig nem tekinti értéknek, amíg a birtokában van. Ezen változtatni kell, fogyasztói szemléletet kell kialakítani: erre tett kísérletet a vizit- és napidíjjal a kormányzat, ám az elhibázott stratégia és az előkészítetlenség miatt sem a szakmával, sem a társadalommal nem tudta elfogadtatni a reform lényegi tartalmi elemeit. Már a legelején reális célkitűzésekkel kellett volna nekiindulni, látva azt, hogy nem lehet számos fronton egyidejűleg támadva egy év alatt véghezvinni mindazt, amit a mindenkori kormánypártok az elmúlt 17 évben rendre elmulasztottak.
Bár a március 9-i népszavazás explicit módon nem szólt az egészségbiztosításról, a fejlemények azt jelzik, hogy alapvetően mégiscsak befolyásolja annak sorsát. Ha mára nem olvadt volna el a kormánypártok korábbi – látszólagos – magabiztossága, a referendumra akkor is igaz lenne: a következtében kialakult helyzet alkalmas arra, hogy az ágazathoz annak átpolitizáltsága és bizonytalansága miatt egyébként is óvatosan és fenntartásokkal közeledő magánbefektetőket még inkább elbizonytalanítsa, a befektetésre esetleg hajlókat is eltántorítsa.
A tulajdonosi szemléletnek nemcsak az intézmények és a biztosítók, hanem az egyének szintjén is meg kell jelennie, hogy az emberek a saját egészségükhöz úgy viszonyuljanak, mint annak a tulajdonosai. Nem gondolom szentségtörésnek a hasonlatot: ami működik a gépjármű-felelősségbiztosításnál, az miért ne működhetne az egészségügyi biztosítások terén? Amíg ugyanis nincs felelős fogyasztói réteg, addig nem lehet üzleti alapokra helyezni a rendszert. Anélkül teljesen irreleváns az, hogy milyen kereteket állítanak fel az egészségbiztosítás számára: ha nincs minden szinten jelen valamiféle tulajdonosi érdek, ha nincs értéke az orvosi ellátásnak, semmilyen rendszer nem fog működni.
Hosszú távú építkezésnek kellett volna elkezdődnie, ehelyett egyelőre csak a romokat látjuk, ahonnan nagyon nehéz bármerre is ellépni: róka fogta csuka, a marakodók között pedig ott az őrlődő többség.

Dr. Szabó András, a Szinapszis Piackutató és Tanácsadó Kft. cégvezetője

Csak az önérdek számít

A világon egyetlen dolgot kezdenek felülről: a gödörásást. A társadalom alapvető viszonyait átalakító változtatás a siker reményében csak akkor kezdeményezhető, ha azt az érintettek is támogatják, de legalábbis tudomásul veszik és elfogadják. Érintetteken pedig ezúttal nem az orvosokat és az egészségügyi dolgozókat értem, hanem kizárólag a jelenlegi és majdani betegeket: ha ők megértenek, elfogadnak, előnyösnek, előbbre vivőnek éreznek egy kezdeményezést, akkor a rendszer összes többi szereplője sem tehet mást.
Az USA-ban történetileg kialakult egészségbiztosítási rendszer több évtizeddel a bevezetése után sem működik jól. Egyetlen választási ciklusban ezt kierőszakolni, végigvinni, befejezni és még eredményt is felmutatni illúzió, különösen egy olyan társadalmi közegben, amelynek a hagyományaitól, a beidegződéseitől teljesen idegen az új forma. Titkolódzással, puccsszerűen megalkotott, nem egyeztetett rendeletmódosításokkal nem lehet mélyreható átalakításokat levezényelni. Mindenekelőtt fejéről a talpára kellene állítani a rendszert, hiszen a párhuzamos betegutakat, az irracionális és rendkívül költséges ellátásszervezést, az ésszerűtlen költekezést a háziorvosok kapuőri szerepének megteremtésével lehetne elérni. Ehhez viszont a házi- és gyermekorvosi praxisok megerősítésére van szükség, hogy helyben minél szélesebb körű és befejezett ellátást nyújthassanak, s tisztes megélhetést biztosítsanak a hivatásuk gyakorlói számára. Bármilyen nyilatkozatok és kimutatások is hangozzanak el a háziorvoslás helyzetéről és finanszírozási szintjéről, elég egyetlen adatot megemlíteni: a praktizáló háziorvosok átlagéletkora 57 év. Egyre több az üres praxis, mert a fiatalok nem látnak ebben perspektívát.
A mai helyzet alapján úgy vélem, hogy egy év múlva ugyanúgy egy állami egészségbiztosítási pénztárral állok majd szerződéses viszonyban, mint ma. Az átpolitizáltság miatt nem látom reális esélyét annak, hogy sikerülhet a magántőkét bevonni a szisztémába. A menedzserek által időnként felemlegetett hasonlat az időről most is érvényes: az idő olyan bankbetét, amelyből mindennap kiveszünk 24 órát, amit sem kamatoztatni, sem visszapótolni nem tudunk, ráadásul az egyenleget sem ismerjük, így az egyetlen lehetőségünk, ha a kivett időt optimálisan hasznosítjuk. Ma nem ez történik: a parlamenti pártok számára nem a képviselt álláspontok társadalmi hasznossága az irányadó, kizárólag az attól várható politikai – és anyagi – hozadék.

Dr. Mráz János, Fejér megyei házorvos

Összeállította: B. Papp László