Megmondja páciensének?

Betegszelekció egyértelmű szabályokkal

Az innovatív gyógyszergyártásban az onkológia a legérintettebb szakterület, az utóbbi években a fejlődéssel párhuzamosan korábban soha nem tapasztalt árrobbanás következett be. Mivel sehol a világon nem tudják minden betegnek biztosítani az aktuálisan létező összes onkológiai készítményt, mindenhol az állam gazdasági ereje és a rendelkezésre álló források elosztásának ésszerűsége jelöli ki az orvoslás anyagi korlátjait. Magyarországon is naponta érezzük, hogy nemcsak a források mennyisége kevés, hanem azok felhasználását is lehetne racionalizálni.
Nem mondhatom azt egyik páciensemnek sem, hogy az anyagi korlátok miatt őt áldozatnak tekintem, s a szomszéd ágyon fekvő betegre teszem a voksom. Magam ugyanakkor kiváltságos helyzetben vagyok, mert a kórházi menedzsment nem jutott el addig, hogy szigorú tiltásokat hozzon; eddig sosem szorultam olyan mértékben a sarokba, hogy egy általam feltétlen fontosnak tartott kezelést ne adhattam volna meg a betegemnek. Ez ugyanakkor nem ment fel a mérlegelés állandó kényszere alól. Tapasztalatom szerint a nyílt problémafeltárást, majd az optimálisan elérhető, szakmailag helyesnek tartott terápiák felkínálását, az őszinte javaslattételt el szokták fogadni a betegek és a hozzátartozók.
A betegszelekcióban egyértelmű, társadalmi konszenzus nyomán kialakított szakmai szabályok kellenek, csak ez lehet az útja annak, hogy közelebb lépjünk egy felnőttebb társadalomhoz, amelyben mindenki tisztában lehet azzal, hogy a kockázatközösség mit képes biztosítani számára és mit nem. Ez ugyanakkor nem azt jelenti, hogy a kezelőorvos vélekedését ki lehetne, ki szabadna iktatni például az onkológiában azzal, hogy a terápiás indikációkban életkorral összefüggő szabályokat vezetnek be. Ezt elfogadhatatlannak tartom, hiszen az életkor sokszor nem azonos a biológiai korral. Ha már szelektálni kell, támogathatóbb az általános állapot, az életkilátások figyelembevétele, ami ugyan nem objektív faktor, ám különféle mutatókkal objektivizálható. Az onkológiában a tárgyilagos betegszelekció irányába hat az új molekuláris biológiai készítmények terjedése, az egyénre szabott terápiákban ugyanis a korábbinál sokkal pontosabban előre jelezhetők azok az eredmények, amelyek egy-egy gyógyszertől várhatók. Prioritást kell tehát kapniuk az objektív betegszelekciót szolgáló molekulárpatológiai módszerek meghonosításának, ez a gyógyulni akaró betegeknek és a hatékonyságra törekvő egészségbiztosítónak egyaránt érdeke.

PROF. DR. BODOKY GYÖRGY,
a fővárosi Szent László Kórház Onkológiai Osztályának osztályvezető főorvosa

Ne feltételezzenek felelőtlenséget!

Magyarországon a világszínvonalú árakhoz balkáni szintű források társulnak. Amíg ez egészen a legutóbbi időkig „csak” az orvosok és szakdolgozók bérére volt jellemző, immár egyre inkább tetten érjük a gyógyszerek, a vegyszerek, a kötszerek, sőt a diagnosztikus eszközök terén is. Korábban elképzelhetetlen volt, hogy daganat gyanúja esetén valakinek hónapokat kelljen várnia azokra a vizsgálatokra, amelyek az életmentő terápiát meghatározzák. Ez ma már a napi rutin része. Csaknem ennyire abszurd, hogy a gyermekgyógyászatban is megjelennek a várólisták. Elfogadhatatlannak tartom, hogy egy gyereket azért küldjünk haza, mert túl későn betegedett meg, így létszámfelettivé vált. Még egyszer sem fordult elő, hogy az intézmény gazdasági érdekeire tekintettel elküldtem volna olyan gyereket, akinek a felvételét indokoltnak láttam. Indokolatlanul beteg gyerek ugyanis nincs! Több évtizedes praxisom alatt egyetlen olyan gyerekkel sem találkoztam, aki azért szimulált volna, hogy kórházba kerülhessen.
Más az a „természetes programozás”, amely korábban is működött a betegfelvételben, amikor a halasztható beavatkozásokat például a vakációra időzítjük, hogy betegünk ne maradjon le az iskolában. Ez ma is gyakorlat: gyakran előfordul, hogy egy halasztható urológiai vagy szívműtétnél maguk a szülők kérik, hogy az iskolai szünet idején végezzük el az operációt. Természetesen arra is van példa, hogy a szülők szeretnék mihamarabb a műtétet, holott az megítélésem szerint halasztható volna. Ebből azonban eddig sosem támadt komoly vita, mert rendszerint sikerült találni olyan családot, ahol épp kapóra jött a halasztás.
A klinikán rendszeresen ellátunk ritka betegséggel küzdő gyerekeket, akiknél sok esetben harcolni kell azért, hogy megfelelő gyógyszert kaphassanak. Egyes szakterületeken újraéljük a hatvanas éveket: tudom, hogy egy speciális autoimmun betegségben szenvedő osztrák gyerek odahaza rutinszerűen megkaphat egy adott off-label, azaz a konkrét indikációra nem regisztrált, de a szakirodalomban hatásosként értékelt gyógyszert, ám azt idehaza nem alkalmazhatom, mert hiányzik az Országos Gyógyszerészeti Intézet engedélye. Ez igazságtalanság, hiszen arról sem az orvos, sem a beteg nem tehet, hogy a gyógyulás reményét adó készítményt Magyarországon nem regisztrálták. Tapasztalatom szerint a tehetős kisebbség vállalja a kockázatot, hogy akár hivatalos magyar orvosi ajánlás nélkül is megszerzi a gyógyszert, a többség viszont kénytelen belenyugodni a helyzetbe. Mindezen az változtatna, ha a döntéshozók szabadabb gyógyszerfelhasználást tennének lehetővé, nem kérdőjeleznék meg az intézetvezető professzorok szakmai tudását és felelősségtudatát. Jó lenne, ha feltételeznék rólunk, hogy felesleges kockázatba nem sodorjuk, hiábavaló kiadásra nem biztatjuk a betegeinket.

PROF. DR. TÚRI SÁNDOR,
A Szegedi Egyetem Gyermekgyógyászati Klinikájának intézetvezető egyetemi tanára

Fájdalmas dilemmák

A mindennapi orvosi gyakorlatban a számok sajnos nagyobb szerepet játszanak, mint szeretnénk. Ahelyett, hogy a szakmai irányelvek és legjobb tudásom szerint a beteg javát szolgálnám, számolok: osztok, szorzok, s a végén megállapítom, hogy a rendelkezésére álló keretből nem lehet kijönni. Hiába tudom, hogy egy adott fájdalomszindrómára mi lenne a legmegfelelőbb módszer vagy gyógyszer, ha azt a beteg OEP támogatás hiányában nem tudja megvenni.
Védhetetlen gyakorlatnak tartom, hogy ugyanazon fájdalomtípus esetén az OEP a fájdalom eredete alapján differenciál: például, ha cukorbeteg valaki, akkor 90 százalékos támogatással kaphat egy adott gyógyszert, de ha más eredetű neuropathiája van, teljes árat kell fizetnie. A rákos betegek áttöréses fájdalmára alkalmazható rövid hatású kábító fájdalomcsillapító is csak teljes áron írható fel. Bizonyos esetekben idegblokáddal tartós fájdalommentességet érhetnénk el, ezek a beavatkozások azonban olyan kevés finanszírozást kapnak, hogy ráfizetést jelentenek, pedig alkalmazásuk betegbarát és költséghatékony lenne. Miért nem lehet valamit a ráfordítás alapján finanszírozni? Érthetetlennek tartom azt is, hogy a fájdalom szakambulancia fájdalomkezelésre specializálódott aneszteziológusa nem jogosult szakorvosi javaslatra egyetlen 90 százalékban támogatott fájdalomcsillapító esetében sem.
Mivel a szűkös erőforrások az életmentést nem akadályozhatják, az életet közvetlenül nem veszélyeztető kórképekben vagyunk kénytelenek spórolni. Alacsonyabb árfekvésű vagy ajándékként hozzáférhető gyógyszereket használunk, illetve nem adunk olyan szereket, amelyek nem létfontosságúak. A betegnek viszont – az anyagi helyzetétől függetlenül – joga van az iskolázottságának megfelelő szintű és mértékű tájékoztatásra, ahogyan joga van ettől a tájékoztatástól elzárkózni is. A beteget objektíven kell informálni. Ha nem mondanám el az összes alternatívát, akkor nem volna teljes körű a tájékoztatás. Bár igaz az is: ha vázolom a nem hozzáférhető lehetőségeket is, esetleg hiú reményekkel kecsegtetem. Ezért én a hazánkban nem elérhető terápiákra csak akkor szoktam kitérni, ha a hozzáférhető kezelések kudarcot vallottak, vagy a betegnek ilyen kérése van. Fájdalomcsillapítási gyakorlatomban a páciensnek mindig elmondom az összes hozzáférhető lehetőséget, ezek várható hatását, mellékhatásait és anyagi vonzatát, majd a beteggel és családjával közösen választjuk ki a terápiát. Fontos, hogy a beteg megértse fájdalma okát, a terápiás alternatívákat, s tisztában legyen azzal, hogy mi, és miért történik.

DR. BUDAI ERIKA,
a Jahn Ferenc Dél-Pesti Kórház Fájdalom ambulanciájának vezető főorvosa

Egy oldalon állunk

A tüdőgyógyászati prevencióban nagyon nagy a lemaradásunk, ezért a betegeket sokszor túl kései stádiumban vesszük fel, ami életkilátásaikat drámaian lerontja. Eközben pedig léteznek olyan módszerek – digitális röntgenberendezések, spirál CT, PET CT –, amelyekkel sokkal nagyobb arányban lennénk képesek még műthető állapotban felfedezni a tüdődaganatokat. Persze a gazdag országok sem függetlenek a költségektől, ám a prioritások kijelölése csapdahelyzet: adott keretből spirál CT-re jusson pénz az időbeli diagnózis érdekében, vagy a végstádiumú betegek életét meghosszabbító terápiákra? Bármennyire is szakmai legyen a sorrend meghatározása, igazságos, mindenki által elfogadhatónak tartott döntést nem lehet hozni.
Saját tapasztalatom szerint a daganatos betegek döntő többsége rendben hozzájut a protokollban rendelt megfelelő terápiákhoz, a gyógyítás szabadsága és az orvosi lelkiismeret azonban olykor szembekerül a pénzügyi megszorításokkal. Napi tapasztalatom, hogy a gyógyszerrendelés korlátjai – s az azokkal összefüggésben kilátásba helyezett szankciók – arra kényszerítenek, hogy a beteg állapota és elvárásai mellett legalább akkora súllyal értékeljük az osztály és az intézmény anyagi kondícióit is. A kórházi betegek időbeli diagnózisát olykor nem is a forráshiány, hanem a visszás elszámolási rendszer késlelteti. Ha az osztályról elbocsátunk egy beteget, hiába lenne hamar szüksége CT vagy csontizotóp vizsgálatra, többhetes várakozásra kárhoztatjuk, máskülönben a diagnosztika költségét az ellátó osztályra terhelik. A késleltetésnek tehát nem szakmai, hanem financiális okai vannak, amit a rákbetegek esetében elfogadhatatlannak tartok.
Mivel a betegeim tudják, hogy akár a pénzügyi elvárásokkal szemben is kiállok érdekeikért, rendszerint elfogadják tőlem, ha valamire várniuk kell, s megértőbbek, ha valamit nem tudok biztosítani. Őszintén igyekszem feltárni az okokat, így a betegek érzik: ugyanazon az oldalon állunk.

DR. VINCZE ÁRPÁD,
a gyulai Pándy Kálmán Megyei Kórház Aktív Tüdőgyógyászati Osztályának főorvosa

Megalkuvásra kényszerítve

A genetikára alapozott gyógyszeripari innovációk, az őssejtkutatás fellendülése és a komputeres háttéren alapuló műszertökéletesítések összeadódó hatásaként az utóbbi évtizedben exponenciális fejlődésnek lehetünk tanúi. Kétségtelen, hogy például a kismedencei műtéteknél én is el tudnám képzelni a robottechnika alkalmazását, összességében mégis úgy látom: az urológiai kórképek többségét tekintve ma nincs áthidalhatatlan különbség a technikai és gyógyszeres lehetőségek, valamint a hétköznapi „osztályos gyakorlat” között. E megállapítás ugyanakkor nem mond ellent annak, hogy a napi rutin – a sürgősségi és életmentő eseteket leszámítva – kompromisszumok végeláthatatlan sorozata. A módszertani levelek, a szakmai társaságok ajánlásai, az evidenciák támpontot adnak, ám a hétköznapi betegellátásban az orvosnak kell felmérnie azt, hogy az alternatívák közül mire képes önmaga, mire van lehetősége az osztályának, az intézetének, majd a beteggel közösen dönteni a terápiáról. A mindennapi kompromisszumok jelentős része független a kor aktuális technikai színvonalától, sőt még talán a finanszírozástól is. Az urológia határterületét jelentő nephrológiában az egyik legnagyobb gondot például az okozza, hogy nincs elegendő donor a vesetranszplantációhoz. Amíg ebben nem tudunk változást elérni, addig hiába vannak meg a legbonyolultabb műszereink az átültetéshez.
Praxisomban a megalkuvásoknak ennél is sokkalta nagyobb csoportját adják azok az esetek, amikor a beteg döntése vagy körülményei miatt nem végezhetjük el azt a beavatkozást vagy indíthatjuk el azt a terápiát, amelyet szakmai meggyőződésünk diktálna. A páciensnek ugyanis nemcsak kórelőzménye és különféle indikációkat megalapozó szervi tünetei vannak, hanem véleménye, érzései, félelmei, továbbá – jó esetben – családja és munkahelye is. Korjelenség: a beteg azért nem vállal egy teljes gyógyulását elősegítő operációt, mert félti az állását. Az anyagi korlátok tehát nemcsak az intézmény oldaláról, hanem a betegek részéről is akadályozzák a gyógyítást. Nemcsak az én szaktudásom, gyakorlatom, kórházam felszereltsége és anyagi háttere dönti tehát el, hogy mekkora esélye van egy adott betegség meggyógyításának, ugyanannyira módosító tényező a beteg életkörülménye, amelyre nincs ráhatásom. Ma úgy látom: össztársadalmi szinten a robottechnika meghonosításánál fontosabb és kifizetődőbb(!) volna azt elérni, hogy az emberek ne féljenek táppénzre menni, ha állapotuk azt kívánja.

A genetikára alapozott gyógyszeripari innovációk, az őssejtkutatás fellendülése és a komputeres háttéren alapuló műszertökéletesítések összeadódó hatásaként az utóbbi évtizedben exponenciális fejlődésnek lehetünk tanúi. Kétségtelen, hogy például a kismedencei műtéteknél én is el tudnám képzelni a robottechnika alkalmazását, összességében mégis úgy látom: az urológiai kórképek többségét tekintve ma nincs áthidalhatatlan különbség a technikai és gyógyszeres lehetőségek, valamint a hétköznapi „osztályos gyakorlat” között. E megállapítás ugyanakkor nem mond ellent annak, hogy a napi rutin – a sürgősségi és életmentő eseteket leszámítva – kompromisszumok végeláthatatlan sorozata. A módszertani levelek, a szakmai társaságok ajánlásai, az evidenciák támpontot adnak, ám a hétköznapi betegellátásban az orvosnak kell felmérnie azt, hogy az alternatívák közül mire képes önmaga, mire van lehetősége az osztályának, az intézetének, majd a beteggel közösen dönteni a terápiáról. A mindennapi kompromisszumok jelentős része független a kor aktuális technikai színvonalától, sőt még talán a finanszírozástól is. Az urológia határterületét jelentő nephrológiában az egyik legnagyobb gondot például az okozza, hogy nincs elegendő donor a vesetranszplantációhoz. Amíg ebben nem tudunk változást elérni, addig hiába vannak meg a legbonyolultabb műszereink az átültetéshez. Praxisomban a megalkuvásoknak ennél is sokkalta nagyobb csoportját adják azok az esetek, amikor a beteg döntése vagy körülményei miatt nem végezhetjük el azt a beavatkozást vagy indíthatjuk el azt a terápiát, amelyet szakmai meggyőződésünk diktálna. A páciensnek ugyanis nemcsak kórelőzménye és különféle indikációkat megalapozó szervi tünetei vannak, hanem véleménye, érzései, félelmei, továbbá – jó esetben – családja és munkahelye is. Korjelenség: a beteg azért nem vállal egy teljes gyógyulását elősegítő operációt, mert félti az állását. Az anyagi korlátok tehát nemcsak az intézmény oldaláról, hanem a betegek részéről is akadályozzák a gyógyítást. Nemcsak az én szaktudásom, gyakorlatom, kórházam felszereltsége és anyagi háttere dönti tehát el, hogy mekkora esélye van egy adott betegség meggyógyításának, ugyanannyira módosító tényező a beteg életkörülménye, amelyre nincs ráhatásom. Ma úgy látom: össztársadalmi szinten a robottechnika meghonosításánál fontosabb és kifizetődőbb(!) volna azt elérni, hogy az emberek ne féljenek táppénzre menni, ha állapotuk azt kívánja.

DR. MED. HABIL. GERVAIN MIHÁLY,
urológus osztályvezető főorvos, az Orosházi Városi Kórház főigazgatója

Többet tudunk, mint amit tehetünk

Sokkal többet tudunk, mint amit tehetünk, s ennek elsősorban nem a tudományos fejlődéstől való leszakadásunk az oka, sokkal inkább az egészségügyre erőltetett korlátok. Ugyan a szakmailag lehetséges és gazdaságilag elérhető közötti különbség a kardiológiának az invazív ágában szembeötlőbb, mint a belgyógyászati kardiológiában, a problémával minden nap szembesülök. A szekunder prevencióban sokkal többet tudnék tenni a betegeimért, mint amit jelenleg az anyagi keretek megengednek. A rászoruló páciensek nem kis hányada ugyanis képtelen saját zsebből folyamatosan finanszírozni önmaga terápiáját, a támogatási rendszer pedig nehézkes.
Saját gyakorlatomban is naponta szembesülök a lavírozás kényszerével. Ha valakiről egyértelmű, hogy nem tudja megfizetni a drágább gyógyszert, miért keserítsem vele a szívét? Másrészt viszont, ha szakmailag úgy látom, hogy csak a drágább készítmény lehet hatásos, más területen kell kompromisszumot kötnöm, hogy a beteg pénztárcájának megfelelő megoldást találjunk. Ekkor következik például, hogy egy nehezen beállítható magas vérnyomás kezelésére kiírom ugyan a többe kerülő gyógyszert, s ahhoz egy kevésbé hatékony, de olcsóbb árfekvésű koszorúér-tágítót vagy koleszterincsökkentőt társítok. Ez a gyakorlat adott szituációban megoldás lehet, azonban a végletekig nem folytatható.
Ugyancsak a lehetőségeket gátolja, hogy a kardiológiai központok olyannyira túlterheltek, hogy egy-egy új betegünknek akár hónapokat is kell várnia egy katéterezésre, s alapesetben csak akkor juthat feljebb a várólistán, ha rosszabbodik az állapota. Szerencsére az eredendően sürgős esetek ellátása még nem szenved csorbát, de ez csak az ott dolgozóknak köszönhető, nem a rendszernek. Nem támogatható az a szisztéma, amikor az orvosok személyes kapcsolataikat felhasználva kényszerülnek menedzselni a betegeiket, hiszen minden egyes „sikerrel” máshol egy ugyanolyan státuszú másik beteg kerül hátrányba. A kapacitásokat úgy kellene megszabni, hogy valaki ne csak egy másik páciens rovására kerülhessen elfogadható időn belül műtőasztalra. Ma ez kimondva-kimondatlanul így működik.
Összességében nem értek egyet azzal, hogy a beteget mindig minden diagnosztikus és terápiás alternatíváról tájékoztatni kell. A tájékoztatásnak mindig a beteghez kell igazodni: egy jó orvos-beteg kapcsolatban lehet tudni azt, hogy milyen mélységű tájékoztatásra van igénye a páciensnek. Sokszor maguk a betegek fogalmazzák meg laikus mivoltukat, s visszadobják a labdát: „ha a doktornő húszéves tapasztalattal nem dönt, hogyan dönthetnék én?” Amikor egy betegnek vázolom a lehetőségeit, először mindig önmagamnak kell feltenni a kérdést: mi az, amit meg tudok a számára szerezni, szervezni? Hiszen mit ér azzal a tájékoztatással, ami olyan ideálokról szól, amit úgysem kaphat meg!?

DR. SZIEGL ZSUZSANNA,
a Bajai Városi Kórház belgyógyász-kardiológus főorvosa

Őszinteség és ügyes betegvezetés

A praxisomban alapelvnek tartom: minden betegnek vagy hozzátartozónak joga van tisztában lenni azzal, hogy ma hol áll a tudomány, s abból mit tudunk a mindennapokban biztosítani. Az őszinteség bizalmat szül: csak elvétve találkozom azzal, hogy a betegeim elérhetetlen dolgokat követelnének. Az ideális és az elérhető ellátások közötti feszültség kezelésében sok múlik az ügyes betegvezetésen: saját gyakorlatomban arra helyezem a hangsúlyt, ami biztonsággal elérhető, s igyekszem az extrémitások helyett az ideáktól a realitások felé terelni a betegeket. Ezt döntő többségükben elfogadják.
A teljes képhez ugyanakkor hozzátartozik, hogy a gyengébben felszerelt kórházakban nehezebb a helyzet. A fővárosi Uzsoki Utcai Kórház likviditását tekintve mindig stabil intézménynek számított, más kórházakkal összevetve nyugodt körülmények között tudtunk dolgozni és fejlődni. Ugyanakkor még ezzel a szakmai és műszerezettségi háttérrel sem mondhatjuk azt, hogy ideális sebészetünk felszereltsége: a laparoszkópos ultrahangtól a minimálisan invazív sebészethez szükséges eszközökig minden sebész hosszú kívánságlistát tudna írni, mert tudja, melyek azok a világon elérhető módszerek és műszerek, amelyek révén még jobb hatásfokkal, még gördülékenyebben tudna egy-egy problémát orvosolni.
Egy egészségügyi rendszerben sohasem lesz minden megadható a betegeknek, amit a tudomány aktuálisan kínálni képes. Ez a sebészet területén jól érzékelhető, hiszen ez a szakterület mára igazi high-tech ágazattá vált: a magas technikai igényű beavatkozások precizitásának határt a csillagos ég szabhat – no és az anyagiak. Amikor viszont egy súlypontinak kijelölt vidéki kórház sebészete a legalapvetőbb eszközöket tekintve napi gondokkal küzd, van-e egyáltalán értelme akár csak megemlíteni a robotsebészet újabb és újabb vívmányait? Ennek a szakmai kongresszusokon van jelentősége, a mindennapi betegellátásban nincs, ezért vallom: a kórteremben fekvő betegnek azokkal az alternatívákkal kell tisztában lennie, amit nyújtani tudok neki, nem azokkal a szakmai vágyakkal, amelyeket nem.

PROF. DR. JAKAB FERENC,
a fővárosi Uzsoki Utcai Kórház Sebészeti Osztályának osztályvezető főorvosa