Laboratóriumi medicina a 21. század elején
Az Orvostovábbképző Szemle szeptemberi számában három közleményt olvashatnak a laboratóriumi medicina témakörében. Az első cikk témája a klinikai laboratóriumok az endokrinológia szolgálatában, a másodiké a Mikro-RNS-ek a laboratóriumi diagnosztikában, a haramdiké pedig az integrált laboratóriumi rendszer és pneumatikus csőposta a diagnosztika szolgálatában.
A szervezet megbetegedett sejtjei az „üzenetek” sokaságát küldik környezetükbe. Ezek közül ma 400 500 fajta élettani, biokémiai, fizikokémiai és molekuláris „üzenetet” rutinszerűen felhasználunk a betegségek felismerésében, azaz a diagnosztikában. A helyes diagnózis felállítása minden eredményes gyógyító tevékenység alapja. Az orvostudomány legutóbbi évtizedeiben bekövetkezett technikai, technológiai forradalom még kifejezettebbé tette a modern és gyors diagnosztika iránti igényt. Napjainkban a bizonyítékokon alapuló orvoslás, a költséghatékony szemlélet az egész világon felértékelte általában a diagnosztika, ezen belül is a laboratóriumi medicina helyzetét. A betegségek okainak molekuláris szemléletű megértése, gyógyítása hosszú távú trendként prognosztizálható az orvostudományban. A megelőző jellegű (preventív) szemlélet, a prediktív medicina igényének megfogalmazódása különösen fókuszba állítja a laboratóriumi diagnosztikai eljárásokat: a betegségek kialakulásában, hátterében és megjelenésében szükségszerűen felismerendő genetikai és környezeti összefüggéseket.
Míg a fenti tendenciák az igény szintjén megjelennek a hazai orvoslásban is, ezzel éles ellentétben áll, hogy az egészségügyi ellátó rendszerben a laboratóriumi medicina súlyos szakmai problémákkal küzd – a szakember-ellátottság területén, a tevékenység finanszírozása területén és az erre fordítható beruházások területén is. A laboratóriumi medicinára fokozottan érvényes az a megállapítás, hogy jelenlegi hazai színvonalát a benne dolgozók szakmaszeretete, ambíciója tartja fenn. Az ellentmondás feloldása rendszerszerű szemléletet igényelne az egészségügyi döntéshozók részéről.
A különböző méréstechnikák alkalmazásából adódóan a klinikai laboratóriumi munka jellege interdiszciplináris, azaz orvosok, vegyészek, gyógyszerészek, biológusok, laboratóriumi analitikusok, biofizikusok, informatikusok, műszermérnökök, asszisztensek alkotják a csapatot, melyet a feladattól függően még más szakmák képviselői egészíthetnek ki (pl. biometriában járatos szakember, epidemiológus stb.). A laboratóriumot a vizsgálatot elrendelő klinikus „bízza meg” feladatok teljesítésével.
A laboratóriumi medicina képviselői a hazai tudományos életben jelentős súlyt képviselnek. Rendkívül jelentős mind az egyetemeken, mind pedig a közkórházakban az in vitrodiagnosztikai szakmák „tudományos támogató” aktivitása, amelynek során a klinikum kutatási tevékenységét támogatják. Ez kölcsönös előnyökre épül, és megtermékenyítő mind a klinikum, mind pedig az in vitro diagnosztika számára. Tekintettel arra, hogy az alkalmazott klinikai kutatás, továbbképzés, az orvostudomány új eredményeinek innovatív alkalmazása elképzelhetetlen az in vitro diagnosztikai szakmák közreműködése nélkül, e szakmák helyzetének, problémáinak meghatározó kihatásuk van a gyakorló medicina igen széles területeire.
A laboratóriumi diagnózis tényeken alapuló döntés. A laboratóriumi medicina módszereinek fejlettsége (szenzitivitás és specificitás, nemzetközi standardok alkalmazása stb.) segíti a klinikust a diagnózis megállapításában, segít a terápia hatásosságának ellenőrzésében és a betegség prognózisában.
A mai medicina példátlan mennyiségű, jól dokumentált laboratóriumi adatot követel, melyek különféle adatbázisokba integrálódva a bizonyítékokon alapuló orvoslást szolgálják. Napjainkban a laboratóriumi módszerek érzékenysége rendkívüli módon megnőtt. A mikroanalitikai módszerek magas érzékenységgel (10–6–10–18 mol/l) és jó specificitással rendelkeznek. Ugyanakkor az orvosi laboratóriumi munka a hippokratészi elvnek megfelelő, magas szintű szakmai munka. Az orvosi tevékenységben a diagnosztika az alap: „az objektív szimptómák becsesebbek a szubjektíveknél”. A laboratórium tevékenysége költségérzékeny („a méréseket olcsón kell végezni”), minőségérzékeny („a méréseket egyszer és jól végezni”), bizonyítékérzékeny („hasznos és jó dolgokat készíteni”), és valamennyi laboratóriumi tevékenységgel a beteg érdekét kell szolgálni („a páciens állapota szerint a legtöbb információt adó vizsgálatot végezni”).
A színvonalas betegellátás igénye a laboratóriumi konzultációs szolgálat: nemcsak az egyes mért értékek eredményét, hanem több paraméter együttes változását is interpretálni kell. Többféle orvosszakmai tevékenység eredményének összevetésén alapuló konzultációs munka biztosítja a diagnosztikus diszkriminációs limitek valódiságát is. Az elmúlt években a laboratóriumi medicina jelentősen fejlődött a világban, és ebből sok minden beszűrődött hazánkba is. Fejlődik a módszertan, érzékenyebbé válnak a metodikák, jobbak az informatikai rendszereink, szervezettebbek a laboratóriumaink. Vezető laboratóriumainkban megjelent a teljes körű automatizáció, esetenként a robotizáció.
Ahogy szerte a világban, hazánkban is növekszik a laboratóriumi vizsgálatok jelentősége a gyógyítási folyamatban, és szükségszerűen változik a laboratóriumi szakemberek szerepe is. Reményeink szerint a korábbinál több közvetlen információt konzultálhatunk meg a kezelőorvossal, és részt vehetünk a további laboratóriumi vizsgálatok célszerű, gazdaságos megtervezésében is. A kórházi ellátás felgyorsulása, a hangsúlyok áthelyeződése a járóbeteg-ellátásra, egyes vizsgálatok betegközeli – vagy akár beteg általi – elvégzésének lehetősége kihívás a laboratóriumi szakemberek és az őket képző egyetemek számára is. A laboratóriumi szakma deklarált célja, hogy sajátos eszközeivel a korábbiaknál közelebb kerüljön a beteghez és a beteg kezelőorvosához.
A laboratóriumi vizsgálatokhoz rendszerint azokat a teszteket soroljuk, amelyek a betegtől vett minták in vitro analízisén alapulnak. A következő vizsgálati irányok tartoznak ide: klinikai biokémia, véralvadás, laboratóriumi hematológia, laboratóriumi immunológia, laboratóriumi toxikológia, klinikai laboratóriumi bakteriológia, virológia, molekuláris genetika, molekuláris patológia. A klinikai biokémiai vizsgálatok nagy része – a betegközeli vizsgálatoktól eltekintve – csak minőségükben ellenőrzött laboratóriumokban végezhető el. Kívánatos, hogy az orvos laboratóriumi vizsgálatokkal kapcsolatos kérése határozott céllal történjen. Csak a betegség diagnózisát és differenciáldiagnózisát szolgáló vizsgálatokat, a kezelés hatékonyságát ellenőrző, illetve a szükséges szűrési célt szolgáló vizsgálatokat kérjük. A nagyszámú, válogatás nélküli laboratóriumi vizsgálat feleslegesen növeli a kiadásokat, továbbá a téves pozitív eredmények gyakoribb előfordulásának is kedvez. Az anamnézis felvétele és a fizikális vizsgálat után a betegek nagy részénél akár több diagnózis is felvetődik. Ismételt vizsgálatkor az iránydiagnózis felállításának valószínűsége nő. A feltételezett diagnózis az alapja a célzott laboratóriumi vizsgálatkérésnek. Gondoljunk mindig a következőkre: „Miért kérem a vizsgálat elvégzését? Mit várok a vizsgálat eredményétől? Ha a vizsgálati eredmény nem egyezik az általam elvárttal, változik-e diagnózisom? Hogyan fogja befolyásolni a vizsgálat a beteggel kapcsolatos tevékenységemet? A vizsgálat hasznára válik-e a betegnek?” Aki a vizsgálat kérésekor nem tud felelni ezekre a kérdésekre, nagy valószínűséggel az eredmények birtokában sem fogja megérteni azok lényegét, s az információ felhasználására sem kerül sor, még a kórjelző eredmények is feledésbe merülhetnek.
A betegközeli, más néven betegágy melletti, laboratóriumon kívüli, idegen kifejezéssel „point of care” (POCT) tesztek olyan gyorsan és helyben elvégezhető vizsgálatokat jelentenek, amelyek a diagnosztikát és a kezelés ellenőrzését elősegítik, s így a beteg javát szolgálják. Az orvos, az ápolószemélyzet, vagy akár a beteg is képes elvégezni ezeket a vizsgálatokat. A betegközeli vizsgálatok legfőbb jellemzője a gyorsaság. A vizsgálatkérés és a vizsgálati eredmény közti út rövidre zárul, az analízist végző személy maga dönthet az eredmény birtokában. Az analízis teljes vérből történik (nem kell centrifugálással időt tölteni). A betegközeli tesztek használatában és rutinszerű alkalmazásában a központosított klinikai laboratórium feladata a tesztek ellenőrzése, a teszteket alkalmazók képzése és a megfelelő képesség ellenőrzése, beleértve a betegeket oktató egészségügyi dolgozók megfelelő kiképzését is. Tudni kell azonban, hogy a POCT vizsgálatok általában sokkal kevésbé pontosak (és sokkal drágábbak), mint a hagyományos, laboratóriumi szakemberek által elvégzett vizsgálatok. Ezt az áldozatot kell meghozni a gyorsaság érdekében.
A gyakorló orvosnak a laboratóriumi vizsgálatok első (preanalitikai) és utolsó fázisában (a lelet orvosi értékelése) van meghatározó szerepe. A közvetlen megbeszélés igénye a klinikus és a laboros között nemcsak a vizsgálat kérésekor, hanem a leletközléskor és az eredmények értékelésekor is igen gyakran felmerül. Ilyenkor gyakran egy nem várt, szokatlanul magas vagy alacsony számérték szorulhat magyarázatra. De felmerülhet a vizsgálatkérések kiegészítő és módosító változatainak megbeszélése is. Pl. leletünk alapján a feltételezett diagnózist milyen járulékos paraméterek meghatározásával tudjuk a legeredményesebben megerősíteni vagy kizárni. Az eredményközléshez kapcsolódó gyakori kérdés a klinikus részéről, hogy adott módszer milyen méréstartományon belül képes pontos eredményt adni. Hol van a mérés alsó határa? A mérési módszer mennyire specifikus a mérendő molekulára? Nem jöhet-e az értékelésnél számításba félrevezető, nem specifikus reakció? Ilyenkor kerülhet szóba a klinikus és a laboros között egy adott módszer analitikai szenzitivitásának és specificitásának adata, mely nem szerepel a leleten. Gyakori kérdés adott tesztre és a betegre vonatkozóan, hogy a terápia során kapott követéses laboratóriumi eredmények klinikailag is értékelhető különbséget jeleznek-e. Összefoglalva megállapíthatjuk, hogy a klinikum és a laboratórium folyamatos szakmai együttműködése a vizsgálatok mindhárom fázisában elengedhetetlen. Adott problémás esetekben a személyes megbeszélés, azaz konzílium összehívása is szükséges lehet, pl. akut mérgezéses esetekben vagy tisztázatlan kórképekben.
Összefoglalva, a laboratóriumi medicina a betegségek felismerésében, nyomon követésében, a beteg állapotának megítélésében pótolhatatlan támogatást nyújt a gyakorló orvosnak. A laboratóriumi medicina az orvostudomány egyik legdinamikusabban fejlődő ágazata, amelynek az a különlegessége, hogy a természettudomány csodálatos vizsgálómódszereit, eszközeit, eljárásait állítja a beteg ember szolgálatába azáltal, hogy az élő sejtek jelzéseit felfogja, kimutatja és a gyakorló orvos számára ezeket a jelzéseket értelmezi. Mindazonáltal az út elején járunk – az elmúlt 100 év kirobbanó fejlődése ellenére is. Ma még illúzió arra gondolni, hogy adott betegségre kizárólagosan jellemző laboratóriumi eltérést találjunk, miközben biológiai szempontból még alig értjük a betegség lényegét. Az előttünk álló út hosszú, küzdelmes, de egyben fantasztikusan érdekes is. Igazi kihívás a 21. század elején klinikai laboratóriumban dolgozni, a beteget szolgálni, az orvostanhallgatókat oktatni, kutatni.
A fentebb leírtak illusztrálására tisztelettel ajánlom olvasóinak a Debreceni Egyetem, a Pécsi Tudományegyetem és a Semmelweis Egyetem Laboratóriumi Medicina Intézeteit vezető szakemberek (Prof. dr. Kappelmayer János, Prof. dr. Kovács L. Gábor és Prof. dr. Vásárhelyi Barna), valamint munkatársaik egy-egy dolgozatát a laboratóriumi medicina különböző területeiről.
Ajánlott cikkeink:
Klinikai laboratóriumok az endokrinológia szolgálatában
Mikro-RNS-ek a laboratóriumi diagnosztikában
Integrált laboratóriumi rendszer és pneumatikus csőposta a diagnosztikai szolgáltatásban
