Különös combduzzanat

Az egyoldali alsó végtagi duzzanat hátterében számos ok – keringési rendellenesség, gyulladás vagy akár daganatos betegség is – rejtőzhet. A ritkább kiváltó tényezők felismerése azonban még a tapasztalt szakorvosnak is fejtörést okozhat.
A 62 éves nő beteg 2005 októberében, trombózis gyanújával – fájdalmas bal combja 12 centiméterrel volt duzzadtabb a jobbnál –, láztalan állapotban érkezett a radiológiai osztályra, akut alsó végtagi Doppler-vizsgálatra. Anamnézisében egy három évvel korábbi vesekövesség, majd percutan kőeltávolítás, és egy akut bronchitis miatti, közelmúltbeli pulmonológiai osztályos ápolás szerepelt. Zárójelentésében bal oldali hasi fájdalmát is említették. Fizikális vizsgálatakor a has bal oldalán enyhe nyomásérzékenységet jelzett.
A laboratóriumi vizsgálat emelkedett fehérvérsejtszámot (19,6 G/l) és magas D-dimer-szintet (2,46 mg/l) jelzett. A comb ultrahangvizsgálata riasztó képet mutatott: normális combizomstruktúrát egyáltalán nem lehetett felismerni, a szokásos rajzolat eltűnt; az izmokban gázbuborékokra emlékeztető echók jelentek meg. Az elváltozás a csípőízületet is érintette, amelynek szintjében kevés folyadék is ábrázolódott.
A látott kép felvetette a Clostridium- fajok okozta gázgangréna gyanúját, a betegnek azonban nem volt nyílt sebe, és tünetei sem feleltek meg a kórkép típusos jeleinek. Tapintással krepitáció sem volt észlelhető. Differenciáldiagnosztikai szempontból említhetők egyéb gázképző baktériumok (E. coli, Enterococcus, anaerob Streptococcusok, Bacteroidesfajok), illetve felvetődött egy ritka kórkép, a myositis necrotisans fennállásának lehetősége. Ez jellemzően a quadricepset, a glutealis és az iliopsoas izmokat érinti, és a myonecrosis miatt gázképződéssel jár.
További differenciálás céljából CT-vizsgálatot végeztek. Caudocranial irányban haladva, a CTfelvétel a comb csaknem valamennyi izmában, az iliopsoas kompartmentben és a glutealis izomcsoportban is folyadék- és gázképződést mutatott. A bal vese alsó pólusán több kő és számos abszcesszusrészlet ábrázolódott, látható vese-parenchyma nélkül, ami pionefrózis fennállására engedett következtetni. A jobb vese kompenzatorikus hipertrófiája a folyamat krónikus jellegére utalt. Egyértelművé vált, hogy a pionefrózis kapcsán masszív, leszálló jellegű, több helyre kiterjedő genynyesedés alakult ki az iliopsoas kompartmentben. A kőképződés okozta húgyúti elzáródás talaján gennyképződéssel járó fertőzés alakult ki. Mindez jelentősen megemelte a vesében uralkodó nyomást, lehetővé téve a genny kijutását a szerv üregrendszeréből. A m. psoas major és minor, valamint a m. iliacus alkotta kompartment anatómiai jellegzetességéből – a psoas és a renalis fascia egymáshoz közeli lefutásából és egyesüléséből – adódóan a psoasban kifejlődő szekunder tályog további utat nyitott a gennyesedés lefelé terjedésének.
A retroperitoneum és a comb feltárása, átöblítése és drenálása után nefrektómiára és széles spektrumú antibiotikum-kezelésre került sor. Bár a combtályogok jelentős regressziót mutatnak, mind a mai napig vannak kisebb váladékozó területek. Az eset jó példája annak, hogy a képalkotó eljárások gyors és frappáns alkalmazása helyes útra terelheti a klinikust.
Az esetet dr. Ükös Mária, a Fejér Megyei Szent György Kórház Diagnosztikai Központjának főorvosa ismertette (társszerzők: dr. Rácz Ildikó, dr. Than Zoltán, dr. Ursprung Zsuzsanna és dr. Végh Andrea a Hibák és tévedések a (neuro)radiológiában című továbbképző előadás-sorozat keretében (2006. október 24–28.).