Konferenciák ideje

 „Amerika felfedezése nem tekinthető bizonyítottnak, mert Kolumbusz protokolljában India megtalálása volt a cél.”
  Prof. Stephen Senn, angol biostatisztikus

 Egyik ismerősöm meglepődött azon, hogy milyen nehéz a választás számomra a biostatisztikai konferenciák közt. A biostatisztikát sokan lezárt tudománynak képzelik (valószínűség-elmélet és képletek régóta léteznek, mit lehet erről több napon át értekezni?). Pedig az idei konferenciák (is) ennek épp az ellenkezőjét mutatták.
  A rugalmas, változtatható elrendezésű klinikai vizsgálatok (ún. adaptív vizsgálatok) témája továbbra is listavezető. A „hagyományos” klinikai vizsgálatokban ugyanis minden (hatásmutatók, kezelési csoportok, időtartam, mintaelemszám) előre rögzített egy úgynevezett protokollban. A megvalósítás során szükségesnek bizonyuló apró eltérések protokollmódosítást igényelnének, ám a merev struktúra megakadályozza, hogy a gyógyszerfejlesztésben érdekelt szereplők a már megkezdett vizsgálatot számukra kedvező irányba tereljék (például más hatásmutatót válasszanak, ha az eredetileg kijelöltben nem tapasztalható sok változás, vagy meghosszabbítsák a vizsgálatot, ha a tervezett idő lejártakor még nem elég nagy a hatás). Ezt illusztrálja a fenti, a Glasgow-i Egyetemen tanító Stephen Senn professzortól kölcsönzött mondat.A rugalmatlanságnak viszont ára van: túl sok beteg részesül a kevésbé hatásos kezelésben (hiszen a vizsgálat közben nyert információk nem befolyásolják a vizsgálat menetét), a jobbnak bizonyuló gyógyszer pedig később kerül piacra.
  Ha tehát sikerülne a gyógyszerek törzskönyvezését engedélyező hatóságokkal egyezségre jutni a rugalmas elrendezések elfogadhatóságának tekintetében, akkor általában kevesebb beteggel, olcsóbban és főleg rövidebb idő alatt lehetne egy-egy gyógyszer hatékonyságát bizonyítani (vagy abbahagyni a fejlesztést, ha a gyógyszer nem bizonyul hatékonynak).
   A rugalmas, változtatható elrendezésű vizsgálatok a számos nyitott kérdés ellenére is sokasodnak. Az egyik lehetséges haladási irány az ún. kettes fázisú, dóziskereső vizsgálatok és a hármas fázisú, hatást bizonyító vizsgálatok összevonása lenne. A dóziskeresés során hatásosnak bizonyult dózisokkal folytatódna a vizsgálat és kiszélesedne hármas fázisúvá. Ilyenkor persze a becslések konfidenciaintervalluma nem számolható a hagyományos módon – ez is egy teljes konferencia számára elegendő téma.
  A másik „örökzöld” a multiplicitás kérdése, azaz a többszörös összehasonlításé. A „hagyomány” szerint általában egyetlen fő hatásmutató van, ennek alapján hoznak majd olyan döntést, melyet a vizsgálatban mért másodlagos hatásmutatók nem befolyásolnak. Ám egy hosszú, drága klinikai vizsgálatnál joggal tevődik fel a kérdés: ennyi beteget kezeltek ilyen sokáig ezért az egyetlen információért? Hogyan lehetne több ismeretet szerezni egyetlen vizsgálatból? Statisztikai szempontból a feladat itt az első fajta hiba megőrzése (lásd Biostatisztika 1.; Medical Tribune 2005/4. szám, 14. oldal). Ha két elsődleges hatásmutató van, ezeknek „osztozniuk kell” a teljes első fajta hiba maximumán, mindegyikükre kisebb felső határ jut (egyik legismertebb korrekció ilyenkor a Bonferroni- féle, mely két hatásmutató esetén egyszerűen két egyenlő részre osztja az első fajta hibahatárt és mindegyik hatásmutató egy-egy felet kap). Azonban ma egyre népszerűbbek az ún. hierarchikus módszerek, amikor a szignifikanciapróbák lépésenként, meghatározott sorrendben történnek és egyegy lépés csak akkor hajtható végre, ha az előző szignifikáns eredményt adott. Ez a módszer lemond arról, hogy minden létező lehetőséget megvizsgáljon, cserébe viszont a megmaradó hipotézisvizsgálatokra nagyobb első fajta hibát enged meg, mint a Bonferroni-korrekció. Két vagy három hatásmutató és például négy dózis esetén a hipotéziseknek már igen sokféle kombinációjuk van, úgyhogy ez a kutatási forrás nem apad ki egyhamar.
  Újra népszerűek a már korábban is ismert, ún. globális próbák. Ezek haszna olyankor mutatkozik meg, ha egy klinikai hatást több skálával jellemeznek, és feltételezik, hogy a kezelés hasonló módon befolyásolja az eredményeket mindegyik skálán. A globális statisztikai próbák ilyenkor a többféle eredményt egyetlen, összesített próbastatisztikába sűrítik, jelentősen megnövelve ezzel a próba erejét. Téma van tehát bőven, konferencia is akad elég. Találgathatjuk, hogy melyik módszert alkalmazzák majd tíz év múlva is, és melyik tűnik el nyomtalanul.

 A putamen nekrózisa

 A sötét színű italokban több a metanol, a propanol, a butanol vagy az izoamil-alkohol. Erre is gondolnunk kell, amikor a másnapossággal járó fejfájást szeretnénk elkülöníteni a migréntől.

 Az 51 éves férfit négy nap alatt kialakult kétoldali vakság miatt szállították kórházba. Elmondása szerint valamilyen olcsó whiskyt ivott egy mulatozás során – ezt követően 48 órán át komoly nehézlégzést tapasztalt, és látása is romlani kezdett, szemmozgáskor pedig erős, szemgolyó mögötti fájdalmat érzett. Pupillái mindkét oldalon tágak voltak, fényre renyhén reagáltak. A szemfenék mindkét oldalon ödémás és halvány volt. Neurológiailag egyéb kórosat nem észleltek. Szérumában metanolt nem találtak, de metabolikus acidózisa volt. Négy héttel később készült, T2-súlyozott agyi MR-felvétele szimmetrikus putamenléziót rögzített, amely vérzéses elhalásra utalt (NEJM 2007;356:e23).
  A metanol-anyagcsere toxikus végterméke, a formaldehid közvetlenül, illetve iszkémiás károsodáson és acidózison keresztül okozhatta a putamen nekrózisát. A beteg valószínűleg az olcsó ital viszonylag kis metanol- és nagyobb etanoltartalma miatt maradhatott életben – az utóbbi gátolhatta a metanol-anyagcserét. Látása a kétéves követés során nem javult.
  Az etanolon kívül más alkoholokat (metanolt, propanolt, butanolt, izoamil-alkoholt), esetleg aldehideket és észtereket (rokon vegyületeket, ún. congenereket) is tartalmazó italok „enyhébb” következménye lehet az erős fejfájás. Ezek miatt nehéz olykor elkülöníteni az alkohol kiváltotta migrént és a másnaposság okozta fejfájást. Megtévesztők lehetnek a koncentrációzavaroktól és az ingerlékenységtől egészen a félelemérzésig és a depresszióig terjedő pszichés tünetek is. További hasonlóság a fejfájás lüktető jellege, a szemek mögötti kalapálásérzés és fájdalom roszszabbodása a szemek vagy a fej mozgatásának hatására. Az elkülönítő kórismézés lényegében az anamnézisen alapul. Migrént valószínűsít a pozitív családi anamnézis, a fejfájások gyermek- vagy fiatalkori kezdete, akárcsak az, ha a boron kívül más élelmiszer (csokoládé, sajt) is kiváltja a tüneteket.
  A Headache című szakfolyóirat (2007;47:277–279) nemrég számolt be egy 35 éves nő esetéről, akit három pohár bor elkortyolgatása után néhány órával kínzó fejfájás gyötört, holott amikor gint iszik tonikkal, soha nincs ilyen panasza. A negatív anamnézisű páciens fejfájását rossz közérzet, hasmenés, fény- és zajkerülés, bágyadtság és koncentrációzavar kísérte. Az ő esetében inkább macskajajról lehetett szó. Az sem meglepő, hogy a hölgy csak bortól ennyire másnapos, ugyanis a sötét színű italokban – ilyen a Bourbon whiskey is – több a congener, míg a vodkában vagy a ginben a rokon vegyületek jóval kisebb mennyiségben fordulnak elő.