Kit érdekel a boncolási diagnózis?

Amatörizmus vagy tudatos lejáratás?

A média csak akkor foglalkozik a patológiával, ha botrány van. Véleményem szerint a mostani érdeklődés is annak tudható be, hogy a szaktárca vezetője – szakmai amatörizmusból vagy az egészségügyi dolgozók szavahihetőségének további csorbítása céljából – olyat talált mondani, ami felborzolta a kedélyeket. Az orvosok szakmailag megalapozott állásfoglalásai és a reformok ellen megfogalmazott jogos kritikái ezek után csak magyarázkodásnak hatnak, hitelüket vesztett szavakká torzulnak.
A patológiával összefüggésben a legritkább esetben hallani fejlesztésekről. Ha egy intézményvezetőnek a pénzügyi megszorítások közepette döntenie kell, hogy lélegeztetőgépet vásároljon vagy a kórbonctan felszereltségét javítsa, egyértelműen az előbbit választja – s ez nem is feltétlenül róható fel számára. Magyarországon legalább 15 éves elmaradásban vagyunk: nem a szakmai tudásban, hanem a diagnosztikai eszközök és a finanszírozás terén. Amíg más országokban egyes daganatokat a legfinomabb képalkotó módszerrel még nem látható stádiumában szűrik ki a szérumprotein-profil alapján, addig nekünk a molekuláris patológiai alapmódszerekért is harcolnunk kell.
A szövettani és citológiai vizsgálatokban korrekt a kapcsolat a klinikummal: a patológia épp olyan fontos és meghatározó helyet tölt be a diagnosztika területén, mint bárhol máshol a modern világban. A boncolásokkal azonban már nem ilyen egyértelmű a helyzet. Nem jellemző, hogy a klinikusok megjelennek a boncteremben. Ennek oka lehet a túlterheltség, s – remélem, hogy csak ritkán – az érdektelenség. A Bajcsyban a központi aneszteziológiai és intenzív osztály, a sebészet és az intervenciós kardiológia orvosai érdeklődnek leginkább a kórbonctani eredmények iránt. Hitem szerint egy igazán dedikált, jó orvos alázattal viseltetik a szakmája iránt, és ott van a boncteremben akkor is, ha az eset számára tisztázottnak tűnik. A döntést egyébként nem bíznám az orvosok személyes hozzáállására: az intézmény vezetése és az osztályvezető főorvosok megkövetelhetik, megkövetelhetnék a kezelőorvos kórbonctani epikrízisen való jelenlétét. Ugyanez igaz a klinikopatológiai konferenciákra is, ez utóbbi területen azonban kórházunkban nincs okunk panaszra.
Gyakorlatunkban az elhunytak 20-30 százalékát boncoljuk fel, s az esetek jó részében új információkkal is szolgálunk a klinikusok számára – de ez nem azt jelenti, hogy a betegeket félrekezelték. A klinikus azért kéri a boncolást, mert attól új információt vár, ne csodálkozzunk hát azon, hogy eltérés van a klinikai és a kórbonctani diagnózisok közt. A diagnosztika pontosságát nem lehet a leadott alapkódok alapján összemérni, érdemi információk csak a klinikai és a kórbonctani epikrízisek alapos összevetése révén nyerhetők.

Dr. Németh Tamás
osztályvezető főorvos
Fővárosi Bajcsy-Zsilinszky Kórház

A halottvizsgálat nem minden
A miniszter által a parlamentben hivatkozott statisztikai adatokat bizonyos korlátok mellett indikátorként lehet ugyan használni, ám azok nem összehasonlíthatók egymással, mert számos tényezőt nem vesznek figyelembe, amelyek pedig alapvetően befolyásolják az eredményeket és az azokból levonható következtetéseket. A szakma számára a kijelentés egyetlen dolgot üzen: a szaktárca vezetője úgy állt a nyilvánosság elé, hogy előtte nem folytatott hozzáértőkkel szakmai egyeztetést. A beszéd nyomán támadt felháborodás viszont alkalmat ad arra, hogy a problémák felszínre kerüljenek.
Ma valóban kevesebb boncolás történik, mint amennyi szakmailag indokolt lenne. Ám ezért nem az intézmények, az orvosok vagy a patológusok a felelősek, hanem a körülmények. Az általános túlterheltség mellett evidens, hogy háttérbe szorulnak az elsősorban minőségbiztosítási és tudományos célokat szolgáló boncolások, s a gyógyításhoz kapcsolódó leletezés élvez elsőbbséget.
A minőségbiztosításnak ugyanakkor nem kizárólagos eleme a boncolás. Jól tükrözi ezt, hogy az Európai Unió ajánlása szerint 25-30 százalékos boncolási ráta már elfogadható, Nagy-Britanniában pedig 7 százalék alatt van a kórbonctani feltárások aránya, mégis jó az egészségügy. A hazai körülmények között egyébként is nehéz a boncolások arányának növelése mellett érvelni akkor, amikor a szövettani és citológiai vizsgálatok sem mindig úgy folynak, ahogyan az elvárható lenne. Egyre több nyugati országban alapvetés például, hogy a daganatos betegségek diagnózisát két szakorvos adja ki. Itthon egy is alig akad: a kisebb vidéki kórházak egyszemélyes patológiáin gyakorlatilag azt várják el, hogy a szakorvos polihisztor legyen. Természetesen nem lehet mindent a körülmények számlájára írni, hiszen adott intézményen belül igenis a patológus szakmai súlyán és hozzáállásán múlik az, hogy a klinikusok miként viszonyulnak szakterületéhez.
Mindenképp célravezetőnek tartom ezen a területen is a centralizálást, s a központok elvárható mértékű fejlesztését. A szakmát sok helyen már csak elhivatottságból, nyugdíj mellett művelik, a szakemberekért folytatott nemzetközi verseny közepette a fiatalokat nem lehet addig bevonni, amíg nem biztosítják számukra az egzisztenciális és szakmai feltételeket. Az aktuális kormányzatok elé sok javaslatot terjesztettünk az utóbbi években, ám érdemi változás nem történt, s arra a jelenlegi helyzetben sem igen látok reális esélyt. Mindezzel együtt azért a korboncnokok is vallják: a remény hal meg utoljára.
A miniszter által a parlamentben hivatkozott statisztikai adatokat bizonyos korlátok mellett indikátorként lehet ugyan használni, ám azok nem összehasonlíthatók egymással, mert számos tényezőt nem vesznek figyelembe, amelyek pedig alapvetően befolyásolják az eredményeket és az azokból levonható következtetéseket. A szakma számára a kijelentés egyetlen dolgot üzen: a szaktárca vezetője úgy állt a nyilvánosság elé, hogy előtte nem folytatott hozzáértőkkel szakmai egyeztetést. A beszéd nyomán támadt felháborodás viszont alkalmat ad arra, hogy a problémák felszínre kerüljenek. Ma valóban kevesebb boncolás történik, mint amennyi szakmailag indokolt lenne. Ám ezért nem az intézmények, az orvosok vagy a patológusok a felelősek, hanem a körülmények. Az általános túlterheltség mellett evidens, hogy háttérbe szorulnak az elsősorban minőségbiztosítási és tudományos célokat szolgáló boncolások, s a gyógyításhoz kapcsolódó leletezés élvez elsőbbséget. A minőségbiztosításnak ugyanakkor nem kizárólagos eleme a boncolás. Jól tükrözi ezt, hogy az Európai Unió ajánlása szerint 25-30 százalékos boncolási ráta már elfogadható, Nagy-Britanniában pedig 7 százalék alatt van a kórbonctani feltárások aránya, mégis jó az egészségügy. A hazai körülmények között egyébként is nehéz a boncolások arányának növelése mellett érvelni akkor, amikor a szövettani és citológiai vizsgálatok sem mindig úgy folynak, ahogyan az elvárható lenne. Egyre több nyugati országban alapvetés például, hogy a daganatos betegségek diagnózisát két szakorvos adja ki. Itthon egy is alig akad: a kisebb vidéki kórházak egyszemélyes patológiáin gyakorlatilag azt várják el, hogy a szakorvos polihisztor legyen. Természetesen nem lehet mindent a körülmények számlájára írni, hiszen adott intézményen belül igenis a patológus szakmai súlyán és hozzáállásán múlik az, hogy a klinikusok miként viszonyulnak szakterületéhez. Mindenképp célravezetőnek tartom ezen a területen is a centralizálást, s a központok elvárható mértékű fejlesztését. A szakmát sok helyen már csak elhivatottságból, nyugdíj mellett művelik, a szakemberekért folytatott nemzetközi verseny közepette a fiatalokat nem lehet addig bevonni, amíg nem biztosítják számukra az egzisztenciális és szakmai feltételeket. Az aktuális kormányzatok elé sok javaslatot terjesztettünk az utóbbi években, ám érdemi változás nem történt, s arra a jelenlegi helyzetben sem igen látok reális esélyt. Mindezzel együtt azért a korboncnokok is vallják: a remény hal meg utoljára.

Prof. dr. Bodó Miklós
ügyvezető igazgató
Sejtdiagnosztika Budapest Egészségügyi Kft.

Nem önmagunknak boncolunk

A miniszter asszony által a boncolási statisztikák alapján idézett diagnosztikus diszkrepanciára vonatkozó adatok helytállók lehetnek, ám abból nem lehet úgy következtetést levonni, amint azt a szaktárca vezetője tette, értelmetlen félelmet gerjesztve ezzel. A hibák nem úgy történnek, hogy egy orvos részegen megy be a kórházba vagy hanyagul végzi a munkáját. Az orvosok nem gyilkosok! Nem arról van szó, hogy egy elmeosztályon kezelt beteg fokozott mozgáskésztetését gyógyszer helyett végtagamputálással kezelték volna. Az eltérések jelentős része annak tudható be, hogy az orvosi hivatás nehéz szakma, gyorsan kell dönteni, s a klinikus nem mehet biztosra: gyakran egyszerűen nincs elég idő arra – mert például meghal a beteg –, hogy minden részletre idejében fény derüljön.
Könnyen belátható: minél kevesebb boncolás van, annál nagyobb lesz a klinikai és a korbonctani diagnózis közötti eltérések aránya. Amennyiben ugyanis a gyógyító orvos dönt a vizsgálatokról, természetes, hogy a patológusok túlterheltsége és a pénzügyi szigor miatt nem az egyértelműnek tűnő, hanem az érdekes esetekben fog boncolást kérni, amikor esetleg maga is bizonytalan a halál okát illetően.
Huszonnyolc éve vagyok osztályvezető főorvos, kollégáim gyakran hallhatták tőlem: ha magamnak boncolnék, akár haza is vihetném a munkát. Vallom, hogy a klinikus azt várja el, amit a patológus nyújt neki, az igényesség nemcsak a gyógyítókon múlik. Kórházunkban 93 és 98 százalék közötti a halottvizsgálati arány, az intézményben mindennap 12 és 13 óra között demonstrációt tartunk, amelyen nemcsak az elhunytat kezelő klinikustól elvárt a részvétel, de gyakran a diagnosztikusokat, bonyolultabb esetekben pedig a konzíliumban korábban részt vevő orvosokat is hívjuk. A klinikai kapcsolatot azzal is erősítjük, hogy az aspirációs citológiához minden esetben magunk veszünk mintát, azaz közvetlen kapcsolatot tartunk a beteggel is. Gyakorlatunk ugyanakkor nem fogalmazható meg általános elvárásként, hiszen a szakmában országosan harmadannyian vagyunk, mint amennyi indokolt volna. A kórháznak és a klinikusnak is érdeke, hogy korrekt halottvizsgálatok történjenek, amelyek után konszenzus alakítható ki. A patológus helyzete egyértelműen meghatározott: egyetlen dolga, hogy a saját maga által igazságnak vélt konklúziót kimondja. Szakmailag semmi más érdeke nincs, hiszen amit állít, a szövetbank révén akár évtizedek elteltével is objektíven ellenőrizhető.
A patológiát súlyos hiba bevonni a volumenkorlátba, a patológus ugyanis nem dönt a vizsgálandó anyag mennyiségéről. A betegből minden esetben azért vesznek ki valamit, mert annak indokolt az elemzése vagy gyógyító szándékú eltávolítása, hiszen ez meghatározza további sorsát. Ahol pénzügyi megszorításokat vezetnek be, ott a boncolások számának kényszerű csökkentése a kórházi minőségbiztosítás lehetőségét veti vissza – vagy szünteti meg.

Dr. Vass László PhD. FIAC
osztályvezető főorvos
Pest Megyei Flór Ferenc Kórház

A halálozást nem lehet felpörgetni

Óhatatlan, hogy a napi diagnosztikában nem jutunk hozzá minden olyan információhoz, amely befolyásolhatja a diagnózist, így a terápiát is. Ezt viszont nem lehet úgy interpretálni, hogy félrekezelnék a betegeket. Néhány éve Szegeden a belgyógyászati klinika intenzív osztálya orvosainak a bevonásával retrospektív vizsgálatot végeztünk, és megnéztük a klinikai és a morfológiai diagnózisok egyezését. A haláloknál 81 százalékos, az alapbetegségnél 86 százalékos, a társbetegségben 96 százalékos egyezést találtunk. Az adatok nemzetközi színvonalú diagnosztikus tevékenységet igazoltak.
A halálok 81 százalékos egyezése nem szinonimája annak a kijelentésnek, mintha azt mondanám: „a betegek 19 százalékát félrekezelték” – utóbbi megállapítás ugyanis nem igaz. A diagnózisok közötti eltérések jelentős részét azok az esetek teszik ki, amikor a tudomány mindenkori állása, a vizsgálatok korlátjai, a szituáció vagy éppen a beteg együttműködési készsége miatt nem lehet kórisméhez jutni. Jóval kisebb azoknak az eseteknek a száma, amelyeknél a helyes diagnózis elmaradása az orvos felkészületlenségével, az észleletek nem megfelelő interpretálásával, esetleg hanyagsággal hozhatók összefüggésbe.
A klinikusokkal rendszerint kitűnő a kapcsolat, különösen azokban a munkacsoportokban és biopsziás teamekben, amelyeknek a patológus is aktív részese. Más a helyzet a boncolásokon való részvétellel: ez Szegeden nagyon esetleges. Nagyobb arányban a sebészek, s – a ritka halálesetek miatt – a gyermekgyógyászok vesznek részt boncoláson, más szakterületekről inkább csak egy-egy érdekesebbnek ítélt eset miatt jönnek el. A halottvizsgálaton való részvétel ugyanakkor nem mindig ad választ a klinikus kérdéseire, hiszen a sectio és az epikrízis lezárása között akár három hónap is eltelhet. Mire a boncjegyzőkönyvet és az epikrízist kézhez kapja a klinikus, a részletekre már nem emlékszik, és a klinikopatológiai tanulságok levonása elmarad. Az esetek részletes megbeszélésére rendszeres, zártkörű klinikopatológiai konferenciákon lehetőség van, ám azokon is kisebb a részvétel, mint korábban, s magas munkaterhelésük miatt a patológusok sem forszírozzák.
Intézetünkbe tavaly 2030 elhunyt került, a holttesteknek 38 százalékánál történt boncolás. A pénzügyi megszorítások miatt az intézet költségvetésében is érvényesül a teljesítmény-volumen korlát, emiatt a hónap végén a szakmai szempontok fellazításával kell szelektálni, hogy maradjon forrás a törvény szerint nem mellőzhető boncolásokra. A sectiók számának visszaesésével fontos információk vesznek el, amelyek pedig hosszú távon befolyásolhatnák a klinikai diagnosztikát és terápiás gyakorlatot is. A volumenkorlát alkalmazása már csak azért sem védhető szakmailag, mert kis hibaszázalékkal meg lehet mondani, hogy egy-egy régióban évente hány ember hal meg. A halálozás nem olyan tényező, amelyet fel lehetne pörgetni.

Prof. dr. Iványi Béla
intézetvezető-helyettes
Szegedi Tudományegyetem, ÁOK, Pathologiai Intézet

Csak a boncoláson tudunk spórolni

A patológia és a klinikum viszonyát nem lehet általánosan jellemezni. A szakmai kapcsolatok nagymértékben személyiségfüggők: vannak orvosok, akik partnerként tekintenek a patológusra. Másokat nem nagyon érdekel az, mit írunk le, illetve nem segítik munkánkat azzal, hogy az orrunkra kössék, ők mit tudnak a betegről, amit mi nem (ez nem pusztán kecskeméti vagy magyar jelenség). Az orvosok személyes hozzáállása mellett az intézeti légkör és gyakorlat is meghatározza azt, hogy a klinikusok mennyire nyitottak az általunk feltárt információkra.
A kórszövettan terén legaktívabb a kapcsolatunk az onkológusokkal, akik nagymértékben támaszkodnak leleteinkre és a velünk folytatott konzultációra a betegek kezelésekor. Rajtuk kívül még a radiológusokra jellemzőbb nagyobb arányban az érdeklődés; hajtja őket a szakmai kíváncsiság, hogy az általuk képalkotó eljárásokkal észlelt eltérések mik is valójában.
Bonctermi tevékenységünkre az onkológusok mellett inkább egyes belgyógyászok és neurológusok kíváncsibbak, többnyire rendszeresen eljönnek megbeszélni az eredményeket. El is várjuk, hogy ott legyenek. Az esetmegbeszéléseket ugyanis nem lehet a beteget nem ismerő rezidensekkel lefolytatni, hiszen nekik nincs információjuk a páciensről, így nem tehetnek mást, mint elfogadják, amit mondunk nekik. Nagyon fontos a folyamatos kommunikáció, ám érdemi párbeszéd csak kompetens klinikussal folytatható.
Tavaly a megyei kórházban 1300 boncolást végeztünk, a halottak mintegy fele hunyt el a saját intézményünkben, a többi vizsgálat a kecskeméti repülőkórház vagy a kiskunfélegyházi kórház kérésére történt, illetve külső boncolás volt. Az arányokat tekintve a megyei kórházban elhunytak 40 százalékán végeztünk halottvizsgálatot. Biztos vagyok abban, hogy a jövőben csökkenni fog a boncolások aránya, hiszen munkánkban ez az egyetlen olyan terület, ahol a közvetlen betegellátás veszélyeztetése nélkül spórolni tudunk a munkaerővel, az idővel és a rendelkezésünkre álló anyagi forrásokkal.
Az egészségügy egyrészt alulfinanszírozott, másrészt profitorientált szolgáltatásrendszerré tették: nem a munka mennyisége határozza meg, mennyi ember kell egy feladat ellátására, hanem a rendelkezésre álló pénz- és bérkeret. A szakemberek között pedig egyáltalán nem válogathatunk: az alacsony fizetés és presztízs a pályakezdőktől a főorvosokig már eddig is számos kollégát késztetett arra, hogy itthagyja az országot. Ez a tendencia folytatódik.

Dr. Cserni Gábor DSc
osztályvezető főorvos
Kecskeméti Megyei Kórház

Nem életszerű a kritika

A patológia állapota siralmas, s ahogy fogyatkozunk mi, veteránok, úgy romlik tovább a helyzet. Teljesen megértem a fiatalokat, akik nem jönnek ki a nagyvárosi intézményekből. Egyrészt más nagyvárosi környezetben élni, másrészt szakmailag ott sokkal nagyobb biztonságban vannak, hiszen adott a konzultáció lehetősége. Egy vidéki patológusnak minden kérdésben önállóan kell állást foglalnia. Magam is támogatom azt, hogy például molekuláris vizsgálatokat, új eljárásokat csak centrumokban lehessen elvégezni. Ez viszont nem kérdőjelezi meg a városi és megyei kórházak patológiáinak létjogosultságát, sőt annak indokoltságát, hogy minden patológiai osztályon legalább két szakorvos dolgozzon. Az orosházi kórházban jelenleg egymagam – két segítőmmel – mintegy 4 és fél ezer szövettant végzek el egy évben, a boncolási arány pedig 45–55 százalék közötti. A gondok gyökerét a kezdetekben látom: a rendszerváltás idején szakmai vezetőink túlságosan is úriemberek voltak, nem tudták elég hatékonyan érvényesíteni érdekeiket. Ezért következett be az, hogy amíg a labor- és a képalkotó diagnosztika ki tudott ugrani, a patológia gyakorlatilag a süllyesztőbe került. Ennek következményeként tartunk ma ott, hogy unokaöcsém, akivel én szerettettem meg a patológia tudományát, ma éppen tízszer többet keres külföldön, mint én idehaza, 42 év gyakorlattal a hátam mögött.
A klinikusokkal mindig jó szakmai kapcsolatom volt, soha nem tapasztaltam részükről ellenvetést, azt, hogy tiltakoztak volna a boncolás ellen. Inkább az elhunyt hozzátartozóival szokott probléma adódni. Régen természetes volt a halottvizsgálat, ma a családtagok sokszor sértésnek veszik a boncolásnak már csak a felvetését is. Tapasztalatom szerint az orvosok elismerik a munkánkat, partnernek tekintenek, s a többség érdeklődik is betege patológiai diagnózisa iránt. A sebészek rendszeresen részt vesznek a boncoláson: olykor ki sem nyitjuk a testet addig, míg az azt belülről már jól ismerő sebész nem érkezik meg.
Egy jól megtervezett terápia alapja természetesen a pontos diagnózis, ám annak teljes mértékű megkövetelése nem életszerű. Gondoljuk egy intenzív vagy sürgősségi osztályra, ahol az orvosok azért küzdenek, hogy a beteg lélegezzen, s ne omoljon össze a vérkeringése. Aki ezek után egy az egyben, differenciálás nélkül számonkéri a klinikai és a kórbonctani diagnózis esetleges eltérését, az nem ért a szakmához.

Dr. Intzédy Katalin
osztályvezető főorvos
Orosházi Városi Kórház