Készen áll a versenyre?

A szaktárca az egészségügyi intézmények közötti verseny erősödését, annak nyomán pedig az ellátás színvonalának javulását várja attól, hogy mindenki, így az állampolgárok számára is elérhetővé és érthetővé teszi az intézmények minőségi mutatóit. Mostani körkérdésünkben arra kerestük a választ, vajon az intézmények vezetői készen állnak-e a megméretésre?
Nincs értelme versenyről beszélni
A kórházak versenyéről, pláne piaci versenyéről beszélni bázisfinanszírozott intézmények esetében értelmetlen, hiszen ma szinte valamennyi kórház teljesítményének csökkentésére kényszerül: hiába lát el adott időszak alatt több beteget, azzal csak a kiadásait növeli, a bevételeit nem. Az összehasonlító listák publikálásától nem lesz sehol sem jobb színvonalú a munka, a sebészek nem operálnak tökéletesebben, a műtéti szövődmények aránya sem csökken majd. Tartok attól, hogy az adatok manipulálhatók lesznek, ezért nem a munka színvonala javul, hanem azok dokumentálása.
A lista számos etikai kérdést vet fel: az adatok hitelessége mellett ugyanis aggályos az is, hogy a feltüntetett számok valóban összehasonlíthatók- e. Sok azonos megnevezésű osztály dolgozik különböző profillal, egy-egy részleg eltérő korú és állapotú beteget lát el. Nehéz egy adott területre specializálódott belgyógyászatot összehasonlítani egy olyan osztállyal, amelynek területi ellátási kötelezettsége is van.
Ugyancsak helytelen következtetések vonhatók le akkor, ha az egyes régiók kórházi mutatóit hasonlítjuk össze. Magam naponta többször végigmegyek azon az udvaron a kórházban, ahová a kismamák járnak dohányozni. A magzatukat a szívük alatt hordó, s közben cigarettázó vagy a hátrányos szociális helyzetű nők között törvényszerű, hogy magasabb lesz a koraszülések, esetleg a szülési szövődmények aránya. A társadalmi különbözőségekből adódó eltérések miatt is igazságtalan lehet az összehasonlítás. Egy intézmény nem szelektálhat a betegei között. Egy budai kerületben működő részleg által produkált eredmény mindig jobb lesz az ország elmaradottabb, szegényebb térségében üzemelő osztályáénál.
Amint a kontrolling keretében a társkórházakkal végzett összevetések tapasztalataiból tudjuk, a szakmailag korrekt összehasonlítások természetesen lehetnek előremutatók, hiszen esélyt teremthetnek a színvonal javítására. Ez viszont csak abban az esetben érvényes, ha a kedvezőtlenebb eredmény hátterében olyan ok áll, amely kiküszöbölésére van objektív lehetősége az intézménynek vagy az adott részlegnek.
DR. MUTH LAJOS a szekszárdi Balassa János Kórház főigazgatója
A kórházak nem egymással versenyeznek
Az egészségügyben a pácienseknek ugyanolyan előnyöket kell élvezniük a verseny következtében, mint amilyeneket a fogyasztók élveznek a kereskedelemben vagy a szolgáltatások piacán – ez alól nem ad felmentést, hogy az egészségügy egy speciális szegmens. A minőségbiztosítási rendszerek bevezetése és elterjedése nagyban hozzájárult ahhoz, hogy az intézmények hangsúlyt fektessenek a gyógyítás objektív eredményeire, valamint a betegek szubjektív ítéleteire. A szakmák fontos visszaigazolását pedig a szakmai kollégiumok által kért és értékelt adatok adják. Ehhez képest már csak egy lépés, hogy az eddig csak szűk körben ismert adatokat bárki számára hozzáférhetővé tegyék. Lényeges, hogy a szolgáltatást igénybe vevők ismerjék ezeket az adatokat, ám az is legalább ennyire fontos, hogy olyan formában ismerjék meg az eredményeket, amelyeket maguk is tudnak értelmezni, s nem a félreértelmezéseknek ad táptalajt. A nyilvánossá tett minőségi mérőrendszer szolgálhatja a betegek érdekeit, ám csak abban az esetben, ha a közzététel alapos megfontolások figyelembevételével és szakmai konszenzus mentén történik. Az eredmények értékelésénél minden esetben figyelembe kell venni a helyi adottságokat. A hódmezővásárhelyi kórházhoz például nagy mezőgazdasági területek tartoznak, ennek következményeit jól érzékeljük: a főként az idősebb generációból kikerülő földművelő emberek többsége a munkáját fontosabbnak tartja, mint az egészségét, ebből következően az indokoltnál később kerül orvoshoz, az előrehaladott betegség kezelése pedig sokkal több energiát és időt igényel. Ha emiatt a mi intézményünknél esetleg kimutatnák, hogy több idő alatt gyógyul a lábszárfekély, mint máshol, az igazságtalan ítélet lenne, amely már középtávon is súlyos következményekkel járhatna. Ha a rosszabb mutató eltántorítaná a páciensek egy jelentős részét a bőrgyógyászati osztálytól, előbb-utóbb kénytelenek lennénk szűkíteni az ellátási spektrumot, ebből következően a potenciális betegeknek messzebb kellene utazniuk, így még később kerülnének orvoshoz.
A jelenlegi elvonások közepette egyébként az intézmények közötti verseny igencsak eltompult, a kórházak sokkal inkább a fennmaradásért harcolnak, mintsem egymással rivalizálnának.
DR. KALLAI ÁRPÁD, a hódmezővásárhelyi Erzsébet Kórház főigazgatója
Tisztított adatokat szabad összehasonlítani
Nem rettenünk meg sem az adataink nyilvánosságra hozatalától, sem az intézményekkel való versenytől, mert bár mindezek többletenergiát igényelnek, összességében eredményezhetnek akár kedvező változást is az intézmény számára. Nem zárkózunk el egy ilyen kezdeményezés elől, azt akár még támogathatnánk is, ha a cél valóban az, hogy a lakosság több információval rendelkezzen, szélesebb körű tájékoztatást kapjon a járulékokból fenntartott egészségügyi intézmények működéséről.
Több fenntartásom is van azzal kapcsolatban, hogy a kórházak minőségi adatait laikusok számára is elérhetővé tegyék. Úgy vélem, a magyar egészség- és betegségkultúra nem elég érett ahhoz, hogy az ekképpen összeállított, majd nyilvánosságra hozott adatokat értékén tudja kezelni, s ne vonjon le belőlük hamis következtetéseket. Félő, hogy a statisztikák nyomán egyes intézményeket indokolatlanul vagy igazságtalanul leértékelnek, míg más kórházakat az egekbe emelnek.
Félreértés ne essék: ez egyik intézménynek sem jó, annak sem, amelyik jó eredményeket, előkelő helyezést ér el a ranglétrán. Maga a verseny ugyan előnyös volna, ám a jelenlegi rendszerben és finanszírozási körülmények között egyszerűen nincs értelme versengeni a betegekért: ha megrohamoznák az új páciensek a kórházat, az tumultussal, feszültséggel, a várakozási idő növekedésével járna – mindennek a hozadéka pedig anyagi veszteség lenne a volumenkorlát miatt. Másrészről a kórházválasztást érintő megkötésekkel tervezett korlátozások éppen a betegutak irányíthatóságát célozzák, s az ellen hatnak, hogy a lakosság szabadon ingázhasson az egyes intézmények között.
S akkor még nem szóltunk arról, hogy a főváros más-más kerületeiben, az ország más-más vidékein élőknek nagyon is eltérő az átlagos egészségszintjük. Ebből adódóan nem szabad abszolút számokat összevetni egymással: az adatokat meg kell tisztítani, azaz korrigálni kell az adott térségre jellemző demográfiai és epidemiológiai mutatókkal.
DR. BUDAHÁZY EMIL a fővárosi Péterfy Sándor Utcai Kórház főigazgatója
Értelmezni is kell a statisztikákat
Nem baj az, ha egy kórházvezető számára kiderül, hogy az általa irányított intézménynek melyek az erősségei, illetve hiányosságai a többi, vele reálisan összehasonlítható kórházakkal szemben. Fontos hangsúlyozni az összehasonlíthatóságot, amire az egyik legjobb példa a szülészeti-nőgyógyászati osztályok működése. Nálunk, a sátoraljaújhelyi kórházban nincs koraszülöttosztály, ezért minden veszélyeztetett terhesnek ítélt kismamát a miskolci megyei kórházba irányítunk, ahol gyermekintenzív központ is működik. Ennek eredményeként azután, ha összevetnénk a császármetszések arányát, a mi kórházunk vélhetően lényegesen jobb eredményt érne el. Ez viszont hamis következtetés lenne, hiszen amíg mi a megfelelő adottságaink híján a nehéznek ígérkező eseteket továbbirányítjuk, addig egy központi intézmény ezt nem teheti meg. A nyers adatok közzététele tehát számos félreértést szülhet, ezért a statisztikákat elemezni, értelmezni kell, hogy azokból valós következtetéseket lehessen levonni.
Ugyanakkor semmi kifogásom az ellen, hogy az összehasonlítható adatokat nyilvánosságra hozzák mindenki számára, akkor is, ha esetleg kiderül, hogy az általam irányított kórház valamelyik osztálya netán nem úgy teljesít, miként az más intézményekkel összevetve elvárható lenne. A kritika változásra, jobbításra ösztönözhet, ám veszélye is van: olyan ellátási formákban is csökkentheti a páciensek és orvosaik közötti bizalmat, ahol nem az orvoson vagy az egészségügyi intézményen múlnak az esetleg kedvezőtlen mutatók.
Nem nevezhető versenynek, ha a kórházakat rivalizálásra ösztönzik: a versenyben ugyanis dönthetnék úgy, hogy „ami nem megy, azt nem kell erőltetni” alapon átszervezem a kórházat, az eredményes osztályokat megerősítem, a gyengébben szereplőket leépítem. Ezt mégsem tehetném meg, még akkor sem, ha a jogszabályi környezet lehetővé tenné: ezzel ugyanis arra kárhoztatnám a térségünkben élő betegeket, hogy egy adott szakmát érintő problémával a legegyszerűbb esetekben is a megyeszékhelyre kelljen beutazniuk, mert a hozzájuk közeli intézményben a hatékonyságra és a mutatókra hivatkozva szűkítettem az ellátást. A hatékony kórház nem minden esetben szinonimája a betegek érdekét szolgáló kórháznak.
DR. ANTAL GABRIELLA a sátoraljaújhelyi Erzsébet Kórház főigazgatója
A hitelességhez a hiányosságokról is beszélni kell
Egy területi kórház vezetőjének nem lehet más célkitűzése, mint hogy minden konkurenciát kiszorítson a saját piacáról, s magához vonzza a betegeket. Egy területi piacot uralni igyekvő kórháznak törekednie kell a rendszeres minőségkontrollra, az osztályok, részlegek és szakrendelések folyamatos minőségi ellenőrzésére, az esetlegesen napvilágra kerülő hiányosságok javítására – már amennyiben azok az intézmény kereteiben és eszköztárával javíthatók.
A kórházaknak folyamatosan kapcsolatot kell tartaniuk a lakossággal: nem elegendő, ha a területünkön élők csak akkor kerülnek kapcsolatba az intézménnyel, amikor megbetegszenek. Ugyanakkor a kommunikációhoz nemcsak a fejlesztéseknek, az eredményeknek a közlése, a nyílt napok megszervezése tartozik hozzá, a hitelességhez arra is szükség van, hogy őszintén beszéljünk a hiányosságokról is. Mindkét célt szolgálhatja az, ha a terveknek megfelelően nyilvánosságra hozzák a kórházak minőségi mutatóit.
Kétségtelen, hogy lesznek nehézségek, hiszen az adatokat nem szakemberek, hanem az egészségügyi szakmában laikus, menedzsmentszervezési kérdésekben járatlan emberek számára teszik közzé, akiknek segíteni kell az értelmezésben. Azt gondolom ugyanakkor, hogy fel kell vállalnunk az ezzel járó többletmunkát annak érdekében, hogy a betegek valóban objektív tájékoztatást kaphassanak az egészségügyi ellátórendszer működéséről, s – mint az a legújabb tervekben körvonalazódni látszik – felelősséggel tudjanak választani abból a három, hozzájuk közel eső intézményből, amelynek a szolgáltatásait a térítési alapdíj megfizetése ellenében igénybe vehetik. Az elképzelések megvalósulása azzal járhat, hogy a versenyfeltételeknek való megfelelés ezentúl nemcsak a menedzsmentek célkitűzése lehet, az osztályokon dolgozók is jobban átérezhetik feladataikat. Mindennek ugyanakkor fontos feltétele, hogy ne csupán a struktúra változzon, azaz megvalósuljon az ágykapacitás-csökkenés, hanem a finanszírozásban a szolgáltatások valós értéke jelenjen meg, és a jobban teljesítő, ezáltal több beteget vonzó kórházakat ne büntessék volumenkorláttal.
DR. BARÁTH LAJOS a makói Diósszilágyi Sámuel Kórház főigazgatója
Az adottságtól független eredményeket kellene öszszevetni
Már az infarktussal kapcsolatos adatok nyilvánosságra hozatalánál kiderült: a kórházak összehasonlíthatósága korlátozott, hiszen az értékelés külső, a felmagasztalt vagy leértékelt kórházak által befolyásolhatatlan tényezőt vett górcső alá. Egy főváros szívében működő kórház összehasonlíthatatlan egy olyan intézménnyel, ahová több tíz kilométeres körzetből, rossz utakkal ellátott, földutakkal behálózott tanyás térségekből is szállítanak betegeket. Egy egészségügyi intézmény megítélésekor csak olyan paramétereket szabad összevetni, amelyek valóban az adott kórházon múlnak.
Egy kórház esetén számba lehet venni informatikai rendszerének kiépítettségét, műszerezettségét, tisztaságát, a mellékhelyiségek, zuhanyzók betegszámra vetített arányát és rendezettségét, a kórházhoz kapcsolódó szakorvosi rendelőintézet szakmai spektrumát, a munkatársak tudományos fokozatait, az osztályokon belüli specializációkat, szubspecifitásokat, a minőségbiztosítási eredményeket vagy akár a kórház gazdálkodását, költségvetésének egyensúlyát.
Ha csak azt nézik meg, s hasonlítják össze a laikusok számára, hogy adott betegséget milyen eredményességgel kezeltek egy intézményben, az olyan, mintha a különböző országok űrprogramjait vetnék össze. Hogyan lenne elvárható egy olyan országtól, hogy űrprogramot menedzseljen, amelynek kapacitásai és lehetőségei nem teszik lehetővé azt, hogy akár egyetlen űrhajóst is kiképezzen? Az objektív tényezők figyelembevétele nélkül összeállított bármilyen összehasonlítás igazságtalan, ezért félrevezető, ha az adatok súlyozása nélkül hoznak nyilvánosságra rangsorállítást célzó eredményességi mutatókat.
DR. GERVAIN MIHÁLY az orosházi kórház főigazgatója
Családorvosok segíthetnének az értelmezésben
Főigazgatóként csak támogathatom, hogy az intézmények munkáját korrekt, egzakt, szakmai testületek véleményét figyelembe vevő szakmai mutatókkal értékeljék. Ennek kritériuma, hogy minden mérés objektív és független legyen – az OEP nem feltétlenül a legmegfelelőbb szervezet egy ilyen értékelés elkészítésére –, s az egyes szakmák által használt és elfogadott paraméterek kerüljenek bele a kimutatásokba. Nem létező szakmai specifitású álmutatókat nem szabad úgy feltüntetni, mint az intézmények eredményességének abszolút mércéjét. A nyilvánosságra kerülő szakmai és általános minőségi mutatók terén az érintett intézményekkel együttműködve konszenzust kell kialakítani.
Adódik ugyanakkor egy probléma: amennyiben valóban a szakmaiságnak megfelelő adatokat hoznak nyilvánosságra, azok a laikusok számára nem lesznek értelmezhetők. Hogy az egyes szakmák minőségi teljesítményének mérőszámait megérthessék a mutatók értelmezésében járatlan betegek, ahhoz segítségre lenne szükségük. Az érintett páciensek a háziorvosukkal megbeszélve dönthetnének arról, hogy a különféle eredmények alapján melyik kórházat választják a terápia helyszínéül. Erre – a mai helyzetet ismerve – nincs reális esély.
A kórházak közötti objektív választás, ezzel pedig a valódi verseny lehetőségét az újonnan napvilágra került, a betegutakat szigorú szabályokhoz kötő törekvések is gátolják. Mi értelme van az utcámban a pékek versengésének, ha ki van jelölve, hogy melyiknél vehetek kenyeret? Ugyanígy nem beszélhetünk versenyről, ha a pácienseket odaszögezik egy, kettő vagy három kórházhoz. A beutalási rendben várhatóan bekövetkező változásokat mindenképp figyelembe kell tehát venni akkor, amikor az intézményekkel szembeni elvárásokat megfogalmazzák. Mindezen a változásokhoz pedig hozzá kell alakítani a finanszírozási rendszert is.
DR. KÁZMÉR TIBOR, a fővárosi Szent János Kórház főigazgatója