Idős betegek sürgősségi ellátása

Magyarország elöregedő társadalom, amelyben a 65 év felettiek aránya folyamatosan nő. A Központi Statisztikai Hivatal 2023-as adatai szerint a 65 év feletti népesség száma nagyjából 2 millió fő, ami a teljes népesség 20%-át teszi ki, ez az arány a következő években várhatóan továbbra is növekedni fog. Az esendő idős betegek, akik gyakran sokrétű fizikai, szociális és mentális társbetegségekkel élnek, komplex ellátást igényelnek, ami sürgősen megoldandó nemzeti és nemzetközi közegészségügyi problémát jelent (1).

Polifarmácia

A kor előrehaladtával a krónikus betegségek előfordulása egyre gyakoribb, ezzel párhuzamosan a kezelt páciensnél alkalmazott gyógyszerek száma is nő. A többfajta gyógyszer egyidejű szedését polifarmáciának nevezzük. Megoszlanak a vélemények arról, hogy hány gyógyszer együttes szedése számít polifarmáciának, azonban az Egészségügyi Innovációs Szemle szerint a legtöbb tanulmányban öt vagy több gyógyszer egyidejű alkalmazását tekintik annak.

A gyógyszerek halmozódása és az időseknél gyakrabban előforduló gyógyszer-gyógyszer és gyógyszer-betegség interakciók magyarázatot adnak arra, hogy miért emelkedik a kedvezőtlen kimenetelek száma polifarmácia következtében. Ez gyakran vezet nemkívánatos kimenetelhez, például megnöveli a kórházi felvételek számát és a mortalitást (2). 

A SHELTER (Services and Health for Elderly in Long TERm care) vizsgálat alapján a polifarmácia legfőbb hajtóerejét a tartós gyógyszerelést igénylő krónikus betegségek jelentik. További állapotok is szorosan kapcsolódhatnak hozzá, például fájdalom, nehézlégzés és gasztrointesztinális tünetek megjelenése, NSAID-használat következtében kialakuló fekély, vérzés, vesekárosodás, amely további kezelést, kórházi megjelenést von maga után. Az idős betegek ellátása során a tünetek enyhítése kerül előtérbe, mindezek alapján a kezelés célja nem a túlélés, hanem az életminőség javítása (2). A gyógyszerfelírást a beteg becsült várható élettartamának figyelembevételével és a gyógyszeres kezelés előnyeinek eléréséhez szükséges idő mérlegelésével kell meghatároznunk, így a legidősebbeknél, akiknél a várható élettartam korlátozott, sok gyógyszer alkalmazása elkerülhető (2). A potenciálisan nem megfelelő gyógyszerek (PIM) mellőzése szintén fontos a polifarmácia minimalizálása érdekében; például az idős betegek körében a benzodiazepinek szedése gyakran összefügg a kognitív hanyatlással, eséses balesetekkel, csípőtörésekkel, így ezek használata kerülendő (2).

Rendelkezésünkre állnak a gyógyszerválasztásban segítő, döntést támogató score-rendszerek, mint a Medication Appropriateness Index és a STOPP-START kritériumok. További kognitív hanyatláshoz vezető és mortalitást növelő tényező a gyógyszerek antikolinerg hatása és a hatások kumulálódása, melyek ellenőrzésére ACB- (Anticholinergic Burden) kalkulátort használhatunk. Az ACB-pontszám jól korrelál a mortalitással, így segítségével lehetőségünk nyílik a nem kívánt hatású gyógyszerek cseréjére, leállítására, ami által csökkenthető a halálozás (3).

Amint az //1. táblázatban// látható, a leggyakrabban alkalmazott, antikolinerg hatású gyógyszer a furosemid és a nifedipin, mérsékelt hatással a karbamazepin rendelkezik, míg az amitriptilin a leggyakrabban alkalmazott, súlyos antikolinerg hatású gyógyszer. Egy 6912 fős vizsgálatban a 65 év feletti betegeknél nagyobb arányban fordult elő kognitív hanyatlás és demencia, melyek aránya az antikolinerg hatású gyógyszerek leállításával csökkenthető volt (3).

1. táblázat. Kórházi megjelenéshez vezető leggyakoribb gyógyszerek és magas antikolinerg hatású gyógyszerek

A *-gal jelölt gyógyszerek együttesen a nemkívánatos gyógyszerhatások 50-60%-át teszik ki.

Delírium

A sürgősségi osztályokat felkereső 65 év felettiek pontos száma változó és régiónként eltérő, de általánosságban elmondható, hogy az idős korosztály jelentős arányt képvisel, akár 25% is lehet. Ennek oka, hogy gyakrabban szorulnak ellátásra az akut és krónikus betegségek, a polifarmácia, a gyakoribb elesések, illetve a csökkent ellenálló képességük miatt. Az időseknél, főleg az ápolási otthonban élőknél fokozott a delírium kialakulásának kockázata, ami gyorsan bekövetkező (akár órák vagy napok alatt) kognitív változást okoz, figyelmetlenséggel, rendezetlen gondolkodással, tudatszintváltozással (szomnolencia, agitáció) és észlelési zavarokkal jár (4, 5).

A hiperaktív delírium könnyen felismerhető, de a kevert vagy hipoaktív formák, amelyek a sürgősségi osztályokon gyakrabban előfordulnak, az enyhe klinikai megjelenés miatt gyakran elkerülik az orvosok figyelmét, és más betegségre, például depresszióra vagy fáradtságra vezethetők vissza (5). A delírium jeleit fontos keresni a fizikális vizsgálat során, mivel a mortalitást akár háromszorosára is növelheti, és a sürgősségi ellátás során gyakran aluldiagnosztizált – akár az esetek 50%-ában nem ismerik fel (4). A fel nem ismert delíriumban szenvedő betegnél elmaradhatnak diagnosztikai vizsgálatok, így előfordulhat egy háttérben meghúzódó életveszélyes kórkép diagnosztizálásának elmulasztása, ráadásul olyan gyógyszereket is kaphat, amelyek súlyosbítják a delíriumot, például a korábban említett antikolinerg tulajdonságokkal rendelkező gyógyszerek vagy a benzodiazepinek (4).

Legfontosabb, hogy gondoljunk rá, keressük a rizikófaktorokat, amelyeket a DELIRIUM (Dehydration, Eyes and ears, Limited mobility, Infection, Reduce pain, Impaired cognition, Up at night, Medication) betűszó foglal össze, illetve derítsük ki a kiváltó okokat, amelyekhez a PINCH ME (Pain, INfection, Constipation, Hydration, Medication, Enviromental) angol mozaikszó nyújt gyors segítséget. Leggyakoribb etiológiai tényezők a húgyúti fertőzés és tüdőgyulladás, kiszáradás, elektrolitzavarok, központi idegrendszeri károsodások és gyógyszerhatások (4). A delírium hátterében meghúzódó kórképek életveszélyesek is lehetnek, mint például a Wernicke-szindróma, hipoxia, hipoglikémia, hipertenzív enkefalopátia, hipertermia vagy hipotermia, intracerebrális vérzés, meningitisz, enkefalitisz, mérgezés és status epilepticus (5). Figyelembe véve, hogy a delírium súlyos hatással van az idős betegek jólléti állapotára, javasolt rutinszerű vizsgálata a sürgősségi osztályokon (5).

A beteg állapotától és a rendelkezésre álló időtől függően alkalmazható a CAM (Confusion Assessment Method), mely egy sürgősségi ellátók számára validált vizsgálat, kritikus állapotú beteg esetén ennek a rövidített változata a CAM-ICU is használható (5). A halálozás mellett a delírium a felgyorsult funkcionális és kognitív hanyatlással, elhúzódó kórházi kezeléssel, idősotthonban való elhelyezéssel és a kórházban kezelt betegek megnövekedett egészségügyi költségével is összefüggésbe hozható (4). Az idősebb felnőttek esetében a gondozók bevonása a hazabocsátás tervezésébe több mint 20%-kal csökkentette az ismételt kórházi megjelenéseket, ezáltal az egészségügyi költségek is csökkentek (6).

Fotó: MT

Összefoglalás

Az idős betegek sürgősségi ellátása olyan átfogó és holisztikus megközelítést igényel, amelyben minden részletre kiterjedő geriátriai értékelésre van szükség. Ezt a szemléletet a geriátria öt alapelve – a „5Ms of geriatrics” – foglalja össze, amelyek meghatározzák a gondozás fő irányvonalait. Az elme állapota (Mind) az első pillér, amely a kognitív funkciók védelmét célozza, ideértve a demencia, delírium és depresszió kezelését. A mobilitás (Mobility) a második pillér, amely az egyén fizikai állapotának megőrzését, valamint az esések megelőzését hangsúlyozza. A harmadik a gyógyszerelés (Medication), a szükségtelen gyógyszerek elhagyására és a polifarmácia minimalizálására összpontosít. A sokrétű szükségletek (Multi-complexity) figyelembevétele a negyedik alappillér, amely az idősebb betegek gyakran összetett igényeit igyekszik kielégíteni. Végül az ötödik pillér, amely a leginkább számít (Matters most), biztosítja, hogy az ellátási tervben tükröződjenek a személy egyéni céljai, életkilátásai és ápolási preferenciái (7, 8).

 Az idős betegek ellátása során nem tudunk pusztán egy protokoll mentén haladni, hiszen rengeteg egyéni tényezőt kell figyelembe vennünk. Éberen figyelnünk kell a delírium lehetőségére minden esetben, mivel ennek korai felismerése és kezelése jelentősen csökkentheti a mortalitást. Továbbá körültekintőnek kell lennünk a gyógyszerelés terén, odafigyelve a gyógyszer-interakciókra, a fokozott antikolinerg hatásokra. Végső soron pedig ellátásunk legfőbb célja az legyen, hogy a beteg jóllétét biztosítsuk.

IRODALOM

1. Preston L, Conroy SP, Ablard S, Buckley Woods H, Mason SM. Improving outcomes for older people in the emergency department: a review of reviews. Emerg Med J 2021 Dec 1;38(12):882–888. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33106287/.

2. Onder G, Liperoti R, Fialova D, Topinkova E, Tosato M, Danese P, et al. Polypharmacy in nursing home in Europe: results from the SHELTER study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2012 Jun;67(6):698–704. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22219520/.

3. Fox C, Richardson K, Maidment ID, Savva GM, Matthews FE, Smithard D, et al. Anticholinergic medication use and cognitive impairment in the older population: the medical research council cognitive function and ageing study. J Am Geriatr Soc 2011 Aug;59(8):1477–1483. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21707557/.

4. Han JH, Shintani A, Eden S, Morandi A, Solberg LM, Schnelle J, et al. Delirium in the emergency department: an independent predictor of death within 6 months. Ann Emerg Med 2010;56(3). Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20363527/.

5. Han JH, Wilson A, Ely EW. Delirium in the older emergency department patient: a quiet epidemic. Emerg Med Clin North Am 2010;28(3):611–631. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20709246/.

6. Rodakowski J, Rocco PB, Ortiz M, Folb B, Schulz R, Morton SC, et al. Caregiver Integration During Discharge Planning for Older Adults to Reduce Resource Use: A Metaanalysis. J Am Geriatr Soc 2017 Aug 1;65(8):1748–1755. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28369687/.

7. Gardner M, Shepperd S, Godfrey M, Mäkelä P, Tsiachristas A, Singh-Mehta A, et al. Comprehensive Geriatric Assessment in hospital and hospital-at-home settings: a mixed-methods study. Health Services and Delivery Research 2019 Mar;7(10):1–206. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30844153/.

8. Tinetti M, Huang A, Molnar F. The Geriatrics 5M’s: A New Way of Communicating What We Do. J Am Geriatr Soc 2017 Sep 1;65(9):2115. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28586122/.