Hálózatosítás az egészségügyben

A folyamatot a magánműködtetők kezdték, akik arra törekednek, hogy ne csak egy-egy kiskórház nyűgét cipeljék, hanem több szakrendelő, kórház és valamilyen egészségügyi szolgáltatás, általában labordiagnosztikai háttér vagy kórházi patikák is álljanak mögöttük. A köztulajdonban lévő intézmények évekig tétlenül figyelték a történéseket, majd az a kép kezdett erősödni többekben, hogy ha nem lépnek, előbb-utóbb egy már nagy kórházi láncot működtető vagy egy feltörekvő csoport, gazdasági társaság telephelyévé válhatnak. Ennél rosszabb forgatókönyv is létezik: a kórházi rang elvesztése vagy a teljes megszűnés. Az utóbbi néhány hónapban ezért az állami és önkormányzati kézben lévő intézmények mozgolódni kezdtek. Még az is előfordult, hogy maguk próbálkoztak – igaz, eddig nem túl nagy sikerrel – más kórházak működtetési jogának megszerzésével.
A Vasút-egészségügyi Szolgáltató Kht. például a székesfehérvári kórház és a ferencvárosi szakrendelő pályázatán is indult; a józsefvárosi szakrendelő szerette volna megszerezni a ferencvárosi működtetési jogát, a Borsod-Abaúj-Zemplén megyei kórház pedig Kazincbarcikáét. (Ez utóbbi végül egy másik közintézménynek, a Debreceni Egyetemnek sikerült.)
Az országnak időközben „privatizációs övezetei” alakultak ki
– ilyen Heves és Borsod megye –, de akadnak olyan térségek is, amelyek egyelőre kimaradtak a működtetésbe adásból, például Észak-Dunántúl és – az Országos Gerincgyógyászati Központot leszámítva – Budapest. Ám ez nem jelenti azt, hogy ezeket a területeket elkerülnék a gondok.
A magyar kórházaknak két komoly problémával kell szembenézniük: amíg az elmúlt években a források szűkössége, ma már az orvoshiány is veszélyezteti a működést. A kis kórházak, szakrendelők ugyanis hiába akarják megőrizni függetlenségüket, ha képtelenek magukhoz vonzani a szakembereket. A nagyvárosok kétszeres előnyben vannak: széles spektrumú, érdekes szakmai feladatokat tartogató intézményeik miatt az orvosok, a kulturális, oktatási lehetőségek miatt pedig családjuk költözik szívesen az egyetemi központokba. A nagyvárosi kórházak kihasználják vonzerejüket, és „gyógyító ellátást szolgáltató központokká” válnak. Ha például Mosonmagyaróváron a beteg eltöri a karját, beszállítják a helyi kórházba, megröntgenezik, de a leletező orvos 30 kilométerrel arrébb, Győrben ül. De így van ez Pápán is: nem a beteget viszik tovább, hanem helyben betolják a CT-be, az orvosi szakvélemény azonban nem Petőfi egykori iskolavárosában, hanem Veszprémben készül.
Veszprémnek annyi gyermekgyógyász rezidense van, hogy abból a hiány miatt nyögő Pápát is ki tudja segíteni. Zircen el sem tudták indítani az egynapos sebészeti ellátást, mert sebészük még lenne, de altatóorvost már nem tudtak szerezni. Most, ahogy dr. Rácz Jenő főigazgató fogalmaz, „personal uniót” kötöttek: a kórházigazgatót Veszprém adja Zircnek (az orvos-igazgatóból lett a helyi főigazgató), aki cserébe viszi magával a csapatát az egynapos sebészetre.
Mindez nem spontán módon történik. Az országban vagyonkezelési és kórház-működtetési holdingot először a HospInvest Zrt. hozott létre. Itt a szakosodás olyan szintű, hogy van olyan kórház, amelyik a háromnaposnál rövidebb, és van, amelyik a három napnál hosszabb ápolási igényű betegeket látja el. A kórházi leányvállalatok és a HospInvest holdingot alkotnak, de az intézmények tulajdonjoga az önkormányzatoké maradt. Ezzel szemben Debrecenben január elsején valódi kórházholding kezdett működni, amelybe a kórházi és szakrendelői vagyon is bekerült. A Városi Egészségügyi Szolgálat és a Kenézy Kórház ugyan más-más önkormányzathoz tartozik (egyik a városihoz, a másik a megyeihez), de közösen irányítják őket, és hosszabb távon egy új közös szakrendelővel váltják majd ki a mai szétaprózódott telephelyeket. Dr. Ónódi-Szűcs Zoltán főigazgató szerint óvatosan kell haladniuk. A kormány ugyanis hol ilyen, hol olyan feltételeket szab a központi és az uniós támogatások elnyeréséhez, így „a kalapból hol a nyulat, hol a puskát kell előkapni” – vagyis az átalakítás kapcsán olyan struktúrát kell kialakítani, amely nagyfokú rugalmasságra képes. A két és fél milliárd forintos tartozását már ledolgozó kórház további hatékonyságjavító intézkedéseket tervez. Első lépésben a kiszolgáló, támogató részeket vonják össze. Nem igényel külön magyarázatot, hogy nagyobb tételben mindent olcsóbban lehet megvásárolni, de legalább ilyen lényeges, hogy a hiányszakmákban az ügyeleteket és a szabadságolásokat sokkal jobban meg lehet szervezni akkor, ha az irányítás egy kézben van.
Működtetési privatizációban, a magántőke bevonásában nem gondolkodnak Debrecenben, a laboron kívül mindent saját kézben tartanak, hiszen banki forrásokhoz a privátcégekkel azonos vagy jobb feltételekkel jutnak, és bíznak benne, hogy ők legalább olyan jó szakmai teljesítményre képesek, mint egy magánvállalkozás.
A fővárosban nemcsak az egészségügyiek ellenállásával, hanem a szokásos politikai csűrcsavarral is számolni kell. Budapest is holdingba szervezné a kórházait, de nincs egyetértés abban, hogy ez pontosan mit is jelentene. Október 16-ig be kellett adni a pályaműveket arra a 250 millió forintos tenderre, amelyben a holding megvalósítására kértek tanulmányokat. Dr. Szolnoki Andreának, az Egészségügyi Bizottság szabad demokrata elnökének azonban még mindig számos kételye van az üggyel kapcsolatban, melyeket oszt dr. Havas Szófia, az MSZP egészségügyi tanácsnoka is. Ráadásul a kórházigazgatók maguk sem örülnek annak, hogy a rangos főigazgatói poszt helyett telephely-vezetői címet kapnának. Legutóbb három kórház esetében, köztük a Bajcsy-Zsilinszky főigazgatói címére csak SZDSZ–Fidesz összefogással tudtak pályázatot kiírni, mert a szocialisták egy része máris úgy gondolta, csak telephelyvezetőt kellene keresni a nyugdíjazás miatt megürülő főigazgatói székekbe. A telephelyek vezetői azután még saját főorvosaik kinevezéseiről sem dönthetnének önállóan. „Végig ellen fogok állni annak, hogy a főigazgatók elveszítsék szakmai önállóságukat. Ez már túlzás” – mondja Szolnoki Andrea. Egy „felturbózott” közös beszerző céget azonban támogatna.
Az elsősorban Horváth Csaba szocialista főpolgármester-helyettes által favorizált terv óriási fejlesztéseket is tartalmaz: egy új János Kórház és a kórházak komfortosítása is szóba került. Megakórházból mindenesetre máris több működik a fővárosban: a rendszerváltáskori 20 kórházból mára 13 maradt, és eközben számos fúzió történt.
A Szent Margit, a Budai Gyermekkórház és a Szent János összeolvadásán kívül például a Heim Pál és a Madarász utcai Gyermekkórház is egyesült, nem is szólva az egy tömbben fekvő Szent László és Szent István Kórházról. Az országos baleseti intézet épületét az állam már átadta a fővárosnak, miután tavaly óta a Péterfy Sándor Utcai Kórház részeként működik az intézmény.
Más utat követ Szeged, ahol az elmúlt hónapokban lázas költözések folytak, mivel ott nem pusztán a beszerzéseket, hanem az egészségügyi szolgáltatásokat is egységesítették. A városi és az egyetemi kórházak integrációja következtében egyetlen szülészet maradt az egész városban, a teljes fogászati szakellátás a klinikákra költözött. Időközben már nemcsak a szegedi egyetem, hanem az egész város képalkotó diagnosztikai tevékenységét az Euromedic Kft. végzi.
A helyi lapok táblázatokban közlik, mi hova költözött, így segítik a betegek tájékozódását. Erre szükség is van, mivel nemcsak „összebútorozás”, hanem szétköltözés is folyik egy időben. A mammográfiánál például különválasztották a szűrést és a diagnosztikát, s a pszichiátrián belül is specializálódtak: más helyen fogadják az addiktológiai betegeket, és másutt a többi sürgős esetet. Az integráció nagy vitákat váltott ki országszerte, már csak azért is, mert ennek következményeként megszűnik a helyi konkurencia. Dr. Sinkó Eszter egészségügyi közgazdász szerint a versenyt nagyobbrészt már 2006 nyarán, a teljesítménykorlát bebetonozásával kiiktatták, és ezt tették teljessé 2007-ben a kapacitások szűkítéséről szóló törvénnyel. A megmérettetéshez (versenyhez) ugyanis felesleges kapacitás kell, és a finanszírozás korlátozásával ennek tere a legtöbb szakmában vagy nagymértékben szűkült, vagy teljesen eliminálódott.
Sinkó Eszter szerint az egészségügyi változtatások következtében furcsa helyzetek adódtak. Győr-Moson-Sopron megyében például megszüntették a kapuvári kórház aktív jellegét, ettől viszont nem lettek életképesebbek a megmaradó intézmények. A „szomszéd vár”, Csorna annyira kedvezőtlen összetételű, vagyis szerény bevételt hozó ágystruktúrát kapott, hogy az önkormányzatnak folyamatosan ki kellene egészítenie a kórház költségvetését. Az intézmény fenntartásához külön „tb-adót” kellene kivetnie az ott lakókra. A győri kórház ellátási területe óriásira nőtt, miközben ötezer beteg helyett csak négyezret fogadhat – tudniillik a társadalombiztosítás a teljesítmények korlátozása miatt ennyit finanszíroz. Eközben a tulajdonosok ismét figyelni kezdtek a kórházaikra, mert a hitelválság idején egy rosszul gazdálkodó intézmény könnyen maga alá temetheti fenntartó önkormányzatát is.
Győr-Moson-Sopronban a legkevésbé forró pontokon kezdték az együttműködést: a mosatás és a labor költözött először Győrbe a megye kis kórházaiból is. A következő lépés a közbeszerzések összehangolása volt az alacsonyabb árak érdekében. Mindez nem magáncégek bevonásával történt; minden köztulajdonban maradt, a mosoda például 80 százalékban Győré, 10-10 százalékban pedig Kapuváré és Mosonmagyaróváré. A következő lépés a közös leletezés – sorban teremtik meg az informatikai hátterét annak, hogy a hiányszakmákban kihasználják Győr kedvezőbb helyzetét. A citológia, a labor, a röntgen szintén központosítva működik majd. Májusra készül el például a labor, és ezt sem szervezték ki, kórházi tulajdonban marad, akárcsak a patika.
Hasonló modellt követ Veszprém is. „Mindenkit felveszünk”
– mondja Rácz Jenő, a veszprémi főigazgató. A kórházi átalakulások közepette nemegyszer előfordul, hogy hiányszakmákból is jelentkeznek hozzájuk orvosok. A volt miniszter akkor is állást kínál nekik, ha nincs szabad státusza.
A tapasztalat ugyanis az, hogy ha a szakemberek nem találnak nagyobb kórházakban munkát, a kicsikbe nem mennek, inkább külföldre szerződnek. Így viszont a nagy kórházak eladhatják a szolgáltatásokat a többi intézménynek.
A nagyok és a kicsik között amúgy is kialakult egyfajta „spontán együttélés”. Ahogy Varga Gábor győri kórházigazgató fogalmaz, ugyanazt a finanszírozási összeget 25 százalék és 130 százalék közötti költségen is meg lehet termelni. A kicsik megengedhetik maguknak, hogy a jól fizetett eljárásokat (kézsebészet, szájsebészet) elvégezzék, a deficittel fenyegető eseteket viszont továbbküldjék a központba. Vagyis – tegyük hozzá –, hogy a saját megélhetésük miatt a nagy kórházat veszélyeztessék. Rácz Jenő szerint a kicsik gyakran egymással is gyilkos megélhetési harcokat folytatnak. Veszprém megyében, ha egy-egy intézet élére ügyes menedzser került, képes volt megerősíteni saját kórháza gazdálkodását, de ennek következtében több másik bajba került.
Élni és élni hagyni – ez a jelszavuk, ennek jegyében ültek le egymással a kórházak és a tulajdonosok, és szakmai alapon felosztották egymás között a megyét. „Mit tud csinálni Zircen péntek éjjel egy agyvérzéses beteggel az orvos CT hiányában? Semmit. A beteg meghal vagy nyomorék lesz, miközben 20 kilométerre van egy kórház, ahol idegsebész, műszer, gyógyszer, minden rendelkezésre áll”
– Rácz érveit megértették a kisvárosokban is. Zircen és Várpalotán megszűnt az aktív betegellátás, cserébe ágytöbbletet és beteget is kapnak a többi megmaradt kórházból. Ajka például fertőző esetek ellátására specializálódott, ide utalják a veszprémi beteget is. Ehhez azonban jó sürgősségi ellátás kell, a megyében az esetek 90 százalékában 15 percen belül érkezik meg a mentő, ami a bakonyi aprófalvas településszerkezet miatt nagyon jó eredmény. Ám mindez nem alakulhatott volna így, ha az önkormányzatok segítségével nem hoztak volna létre több új mentőállomást.
Az együttműködést segíti, hogy az önkormányzatok a 2006-os választások után sok helyen „azonos színűek” lettek. Persze nem kell feltétlenül azonos politikai nézet ehhez. Rácz Jenő volt szocialista miniszter például egy Fidesz vezette megyében működik kiválóan együtt az önkormányzattal.
A sodródás folytatódik
Az együttműködés azonban nem varázsszer. Nem szűnnek meg automatikusan a nehézségek. Veszprémben augusztus közepétől egy hónapon keresztül álltak a programozott műtétek, ami nagy baj, hiszen a kórház egyébként is komoly várólistákkal dolgozik. Győr szintén szenved a kapacitáshiánytól, a kórház még a szakrendelőiben is jelentős előjegyzési sorokkal küzd. A HospInvest negatív mérlege ugyancsak azt bizonyítja, hogy a kórházláncok sem nyújtanak megoldást a finanszírozási gondokra.
Sinkó Eszter, a Semmelweis Egyetem Egészségügyi Menedzserképző Központjának szakértője szerint a méretgazdaságosság mégis nagyon fontos szempont, a kórházak egyszerűen rájönnek, hogy egyedül nem tudnak fennmaradni, össze kell fogniuk egy adott térségben. Ennek következtében új munkamegosztás jön létre, egyes funkciókat összevonnak, és mindenki azt teszi hozzá az együttműködéshez, amiben a legjobb. A nagy baj az, hogy mindez szervezetlenül történik, a minisztérium nem talál ki modelleket, sem közbeavatkozni, sem segíteni nem kíván ebben a helyzetben.
Csakhogy mi ennek a következménye? A beteg Szegeden vagy Heves megyében egy egészségügyi közszolgáltatót kereshet fel – megszűnik a verseny a betegek és a munkáltatók szintjén is. Jól van ez így? A választ az egészségpolitikának kellene megadnia, jellemző azonban, hogy ehelyett a végső szót a Gazdasági Versenyhivatal mondja ki, amely értelemszerűen nem egészségpolitikai válaszokat adott. Mint Sinkó Eszter rámutat, a kormány elmulasztotta megszabni, milyen minőségi elvárásai vannak a szolgáltatókkal szemben. Márpedig mindennek ez lenne az alapja, és persze az, hogy a tisztiorvosi hivatal szigorúan ellenőrizzen, és tiltsa meg azoknak az intézményeknek a működését, amelyek nem felelnek meg az előírásoknak. A sodródás folytatódik.

Élő Anita

Kórházhálózatok születése

1. Üzemeltetési együttműködések
A köztulajdonban lévő intézmény menedzsmentje kívülről érkezik, leggyakrabban magáncég üzemeltet közintézményt.
A legnagyobb üzemeltető a HospInvest, amely láncban működteti szakrendelőit és kórházait is. A sorban a második a HospInvestből kivált Medisyst Kft., három kórház és egy különálló szakrendelő üzemeltetője. Ám előfordul az is, hogy magánklinikák vesznek bérbe közkórházakat, ilyen például a Varga Péter Pál gerincsebészhez köthető Budai Egészségközpont és az Országos Gerincgyógyászati Központ. Itt azonban lényeges különbség, hogy a tulajdonosok nemcsak irányítanak, de gyógyítanak is. Legújabb fejleményként pedig közintézmények indulnak privatizációs pályázatokon. Erre példa a Debreceni Egyetem esete, amely elnyerte a kazincbarcikai kórház üzemeltetési jogát.

2. Holdingszerű működések
A holding gazdasági értelemben azt jelenti, hogy egy társaságnak tartósan részesedése van egy vagy több másik társaságban, és ellátja a tulajdonosi, illetve az irányítási funkciók egy részét. Debrecenben a városi szakrendelő, a megyei kórház és még öt, az egészségügy területén tevékenykedő társaság működik így.

3. Megakórházak
Budapesten több kórház összevonásából jöttek létre számos telephelyen működő megakórházak (például a Szent István, a Szent Margit és a Budai Gyermekkórház). Szegeden teljes integráció történt, Miskolcon pedig a diósgyőri és a Semmelweis Kórház olvadt egybe. Az összevonással 10 millió forint alá tudták szorítani az addig havi százmillió forinttal dagadó deficitet.

4. Szolgáltató kórházi központok
A szakemberhiánnyal küzdő kiskórházak helyett a nagyok látnak el bizonyos szolgáltatásokat, például diagnosztikai hátteret biztosítanak. Győr, Veszprém és a Debreceni Egyetem ezt az utat követi.
Érdekes lenne megnézni azt is, milyen spontán nemzetközi együttműködések folynak a kórházak között. Több brit kórháznak például legalább részben „közös személyzete” van magyar intézményekkel, egyszerűen azért, mert az orvosok havi vagy kéthetenkénti váltásban hol a szigetországban, hol idehaza gyógyítanak.


Konszernek előretörése Németországban
Nemcsak Magyarországon folyik az egészségügyi ellátóhelyek centralizálása, hálózatosítása, holdinggá szervezése. A hazánk számára fontos mintául szolgáló Németországban is megkezdődött ez a folyamat, ám van egy fontos különbség: ott a tőkeerős csoportok nem köztulajdonban lévő intézményeket vesznek át, hanem jellemzően magántulajdonban lévő járóbeteg-praxisokat.
Az egyre romló finanszírozás miatt az orvosok úgy érzik, hogy a kormány tönkre akarja tenni őket – nyilatkozta lapunknak Gaál Csaba, Németországban élő sebész főorvos. A helyzetet jellemzi, hogy vannak térségek, amelyekben már monopolhelyzetbe kerültek a befektetők, és a német versenyhivatal vizsgálja az ügyüket. Az orvosok kezére játszik, hogy a szabad orvosválasztás miatt a versenyhivatal úgy tekinti, hogy a német egészségügyre vonatkoznak a versenyszabályok, vagyis a hivatal érdemi döntéseket hozhat. Nálunk a HospInvest-ügy kapcsán kiderült: csak a kórház ellátási területén kívülről érkező betegeknél érvényesül a gazdasági verseny, emiatt a monopóliumellenes szabályokat gyakorlatilag nem lehet érvényesíteni. A kis praxisokat üzemeltető orvosok úgy érzik, kiszolgáltatott helyzetbe kerülnek, ha például az óriási gazdasági és politikai befolyással rendelkező Bertelsmann konszern – amely egyben a magyar RTL Klub kisebbségi tulajdonosa – a környezetükben tömegesen vásárolja fel a praxisokat, illetve a kórházakban működő szakrendelőket. – A német orvosok között emiatt nő a feszültség, s bár egyelőre még 97 százalékban magántulajdonban vannak a járóbeteg-praxisok, sokan attól félnek, hogy a már megkezdett folyamat felgyorsulhat, tömegesen veszíthetik el tulajdonosi szerepüket és válhatnak alkalmazottakká – mondja Gaál főorvos. Magyarországról nézve érdekes, hogy többen már az NDK-ból megörökölt poliklinikai rendszerrel hasonlítják össze a láncolatok térnyerését, és arra figyelmeztetnek: a kettő között lényegi különbség, hogy az egyik állami, a másik pedig magántulajdonban van.