Gyakorlati szempontok

A fájdalom  előfordulása igen változatos, az onkoterápiák ideje alatt 59%-ra, a kezelés befejezését követően 33%-ra, míg áttétes és terminális stádiumban 64%-ra tehető a fájdalomcsillapításra szoruló betegek aránya. A daganatból gyógyult betegeknél a krónikus fájdalomszindróma leggyakoribb okait a kemoterápia okozta neuropathia, a sugárterápia utáni brachialis plexopathia és hasi fájdalom, illetve a műtéti beavatkozások képezik. Fájdalom bármilyen lokalizációjú tumor esetében előfordulhat, bizonyos daganattípusokban, így például hasnyálmirigyrákban, fej-nyaki tumorokban, illetve csontáttétek jelenlétében igen gyakori jelenség.

A daganatos beteg fájdalmának csillapításában elsődleges szerepe van a szisztémás gyógyszeres kezelésnek, esetenként sugárterápia és intervenciós stratégiák alkalmazásával, melyeket külön-külön vagy együttesen alkalmazva hatásos fájdalomcsillapítás érhető el. A modern fájdalomcsillapítás alaptétele, hogy a fájdalmat a leghatékonyabb, ugyanakkor a legkevesebb mellékhatást előidéző nem invazív módszerrel kell csökkenteni.

Előbb mérni, aztán kezelni

A hatásos analgetikus terápia beállítása a fájdalom minden szempontjára kitérő átfogó felméréssel kezdődik. A daganatos betegekre nem jellemző a panaszkodás, ők gyakran nem tesznek említést fájdalmukról, hacsak nem kérdezik meg őket. Ezért nagyon fontos, hogy minden orvos-beteg találkozásnál rákérdezzünk, hogy a betegnek van-e fájdalma. A fájdalom szubjektív érzés, mérésére nem állnak rendelkezésre objektív módszerek. A fájdalom fokozatát annak intenzitása alapján kell felmérni. Az orvosok esetenként alábecsülhetik a betegek fájdalmát, ezért terjedt el a gyakorlatban a fájdalomintenzitási skálák használata. A fájdalom intenzitásának megállapításában mindig a beteg választását kell figyelembe venni, mert ez tükrözi legpontosabban a valós helyzetet. Több validált fájdalomintenzitási skála áll rendelkezésre, ezek közül a vizuális analóg skála (VAS) és a vizuális numerikus skála (VNS) használata terjedt el szélesebb körben. A mindennapi klinikai rutinban a legegyszerűbb és leggyorsabb módszer használata javasolható, ez pedig a vizuális numerikus skála. Ennek lényege, hogy a betegek egy 0–10-ig terjedő skálán jelölik a fájdalom intenzitását (0 jelenti a fájdalom hiányát, 10 pedig a legerősebb fájdalmat). A fájdalom intenzitásának meghatározását követően egy 0 és 10 közötti numerikus skálán (ahol a10 alehető legerősebb fájdalmat jelenti) a következő kategóriák valamelyikébe kell sorolni a beteg fájdalmát: nagyon súlyos fájdalom (7−10), közepesen súlyos fájdalom (4−6) vagy enyhe fájdalom (1−3).

A daganatos fájdalom kezelésében évtizedek óta a WHO által kidolgozott háromlépcsős fájdalomcsillapítás javasolt, melynek első lépcsőjét a nem opioid tartalmú fájdalomcsillapítók (paracetamol vagy NSAID) ± adjuváns gyógyszerek, a második lépcsőt a gyenge opioidok (tramadol, kodein, dihidrokodein) ± NSAID ± adjuváns gyógyszerek, míg harmadik lépcsőt az erős opioidok (morfin, hydromorphon, oxycodon, fentanyl, methadon, pethidin, buprenorphin) ± nem opioid fájdalomcsillapítók ± adjuváns gyógyszerek alkotják. Adjuváns gyógyszerként antidepresszívumokat, antikonvulzívumokat, kortikoszteroidokat, centrális izomrelaxánsokat, anxiolitikumokat, neuroleptikumokat egyaránt lehet alkalmazni, a fájdalom típusának és a kísérő tüneteknek a függvényében.

Az első két lépcső gyógyszereinek dózis-hatás görbéje plafoneffektust mutat, azaz egy bizonyos dózis felett a hatás már nem fokozódik, és ha az adott szer a maximális dózisban nem hatékony, úgy legkésőbb két napon belül a következő lépcsőre kell lépni. A daganatokhoz csaknem mindig társul gyulladás is, így a nem szteroid gyulladáscsökkentőket mindhárom lépcsőben szokás adni. Más a helyzet a major analgetikumok esetében, hiszen ezek dózis-hatás görbéje lineáris, azaz az adag emelésével növelhető hatáserősségük is. A szükséges dózis egyénenként változhat, és az erős opioidok esetében a dózis emelésének nincs elméleti felső határa. Gyors fájdalomcsillapítás elérésére az opioidot subcutan vagy intravénásan kell adagolni, az izomba adott morfin fájdalmas, és nincs farmakokinetikai előnye. Az adjuváns gyógyszereknek a nehezebben kontrollálható neuropathiás típusú fájdalmak kezelésében, a csontáttétek okozta fájdalmak csillapításában, valamint a krónikus fájdalom szindróma terápiájában van kiemelkedő szerepük.

A fájdalomcsillapító gyógyszerek megválasztásában a fájdalom súlyossága a mérvadó. Az enyhe és mérsékelt fájdalmak kezelésére nem opioid fájdalomcsillapítók adása javasolt. Súlyos fájdalom csillapítására csak erős opioidok alkalmasak. Amennyiben a beteg kezdeti fájdalma szinte elviselhetetlen, felesleges a kevésbé hatékony gyógyszerekkel próbálkozni, hanem a kezelést a WHO-lépcső harmadik foka szerinti szerekkel célszerű megkezdeni. A WHO analgetikus lépcsője nagyon jó didaktikai módszer, könnyen használható és biztonságot is nyújt az opioidot rendelő orvosnak.

Félelem+nem megfelelő választás=elégtelen fájdalomcsillapítás

A kevésbé hatékony fájdalomcsillapítás oka esetenként az opioidokhoz kapcsolódó mitikus félelmekben keresendő, melyek orvos és beteg részéről egyaránt felléphetnek. Egyik félelem, hogy a morfin felgyorsítja a haldoklás folyamatát, közelebb hozza a halált. Ezért sokan még mindig csak terminális állapotban mernek morfinhoz nyúlni, mert a betegek a morfin alkalmazását a közelgő halál jelének tartják és elutasítják az opioid használatát. Téves hiedelem, miszerint a morfin csak injekcióban hatásos (akár subcutan, akár intravénás formában), de szájon át adagolva nem fejti ki olyan jól a hatását. A betegnek lehet saját vagy másoktól szerzett rossz tapasztalata is valamilyen morfinkészítménnyel, ami nem volt elég hatásos (mert nem megfelelő dózisban vagy formában alkalmazták), vagy a beteg nem kapott megfelelően adjuváns kezelést.

Gyakran a toleranciától és az addikciótól való félelem képezi a dózisemelés és a megfelelő fájdalomkontroll gátját. A betegek is félnek az addikciótól, tartalékolnák a morfint nagyobb fájdalom esetére, inkább tűrik a fájdalmat arra gondolva, hogy bizonyára jön majd egy olyan állapot, amikor elviselhetetlen fájdalmaik lesznek. Sokszor azért nem kezdhető el major analgetikum adása, mert a betegek tartanak a hozzászokástól − a morfinszármazékokhoz történő hozzászokás azonban nem ugyanaz, mint a kábítószer-élvezők esetében. A daganatos betegek a fájdalom csillapítására használják a morfinkészítményeket, nem keresik és érdekes módon nem is érzik az eufóriás hatást, mert általában az alkalmazás (elhúzódó hatású orális tabletta, transzdermális tapasz) nem tesz lehetővé olyan nagy koncentrációt az agyban, mely kiválthatná a boldogság érzését. Az onkológiában használatos opioidok esetében a gyógyszerfüggőség kialakulása nem jellemző, igen ritkán alakul ki és kezelhető.

A major analgetikumok adásának gyakran az is gátat szab, hogy a beteg fél az ismeretlen mellékhatásoktól, míg a fájdalomtól kevésbé tart, hiszen azt már jól ismeri. A legtöbb mellékhatás megelőzhető, ha mégis kialakulnak, pár napon belül meg is szűnnek. A fájdalomcsillapítók egy része álmosíthat az első bevétel után; az a tény, hogy a beteg a gyógyszerszedés megkezdése utáni napokban sokat alszik, inkább annak tudható be, hogy a fájdalmas időszak alatti alváshiányát pótolja. Előfordulhat hányinger, hányás, szédülés vagy zavartság is, melyeket az adag módosításával vagy gyógyszerváltással rendezni lehet.

A daganatos eredetű fájdalomcsillapítás az orvoslás minden szakterületét érinti, és akinek ebben gyakorlata van, az tudja, hogy a betegek nagy része nem az elmúlástól, hanem a szenvedéstől és fájdalomtól retteg. A fájdalom enyhítésére célszerű gyógyszer-kombinációkat alkalmazni, mivel a fájdalomcsillapító hatás erősödik, ugyanakkor a mellékhatások többnyire nem fokozódnak. Időt kell szánni a betegre, a fájdalomcsillapító terápia megkezdése előtt tájékoztatni kell őt a gyógyszer várható előnyeiről, az esetlegesen várható mellékhatásokról, biztosítani kell arról, hogy a számára leginkább megfelelő gyógyszert választottuk. Beszélni kell a tévhitekről is, hiszen így javítható a beteg terápiához való hozzáállása, tudatosabbá tehető együttműködése a kezelésben. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a fájdalommal küszködő beteg lelkével való törődés legalább annyira fontos, mint a gyógyszeres kezelés.

Végezetül, ha egy beteg fájdalomról panaszkodik, jusson eszünkbe Albert Schweitzer sokat idézett gondolata, mely szerint „a fájdalom szörnyűbb ura az emberiségnek, mint a halál maga”.