GFR: a következő évtized koleszterinje?

A glomerulus filtrációs ráta (GFR) nemcsak a veseműködés meghatározó tényezője, hanem a kardiovaszkuláris betegségeket és a mortalitást is jelentősen befolyásolja. Pontos meghatározása ezért különösen fontos – egy új képlet ezt minden laboratórium számára rutinfeladattá egyszerűsíti.

A vesepótló kezelésre (dialízis, veseátültetés) szorulók száma világszerte évente 5–8 százalékkal emelkedik, hazánkban jelenleg megközelíti a tízezret.
Az idült veseelégtelenségben szenvedők ennél 50-szer többen vannak, így hazánkban közel félmillió beteg kénytelen együtt élni e rendellenességgel. Az idült vesebetegségek 2002- ben elfogadott beosztása a GFR értékén alapul, ezt a paramétert tekintik ugyanis a veseműködés legjobb általános jelzőjének. (Normálértéke átlagos, 1,73 m2-es testfelszín esetén 120 ml/perc, ez 40 éves kor után évente közel egy 1 ml/perccel csökken.) Ha a ráta 3 hónapon át 60 ml/perc/1,73 m2 alatt marad, akkor egyéb tünet hiányában is idült veseelégtelenséget kell megállapítanunk. Ha az érték 30 ml/perc/1,73 m2 alá csökken, akkor a megmaradt nefronok hiperfiltrációja végstádiumú veseelégtelenséghez vezet – ez definíciója szerint a 15 ml/perc/1,73 m2 alatti GFR-értéket jelent.

Nagy kockázatra utal
Az epidemiológiai adatok alapján a 2005-ben elfogadott II. Magyar Konszenzus Ajánlás a 60 ml/perc/1,73 m2 alatti GFR-t a jelentős kardiovaszkuláris rizikótényezők közé sorolta – ide tartozik a 180/110 Hgmm feletti vérnyomás és a 8,0 mmol/l feletti koleszterinszint is.
Egyre több nefropátia
A krónikus veseelégtelenség „járványos” mértékű terjedésének hátterében az aterogén eredetű nefropátiák jelentős szaporodása áll. A betegek sokáig panaszmentesek, nincs típusos vesetünetük, ezért gyakran későn jutnak nefrológushoz az első kezelésre. (Többségük pedig sajnos el sem jut a dialízisig, korábban meghal kardiovaszkuláris betegségben.)
A betegek nagy részénél nem ismerjük fel a GFR csökkenését, pedig az időben elkezdett gondozás – ACE-gátló adása, a veseartéria sztentelése – lehetőséget nyújtana a veseelégtelenség progressziójának csökkentésére, esetleg megállítására, a vesebetegség szövődményeinek kezelésére, a vesepótló kezelés időbeni elkezdésére, módjának megválasztására. Mindezek hatására csökkenne a morbiditás és a mortalitás.
Ma Magyarországon a dialízis programba vettek átlagos életkora meghaladja a 60 évet; 30–40 százalékuknál diabétesz, 20–30 százalékuknál magas vérnyomás, veseartéria-szűkület, illetve koleszterinkristály- embolizáció okozza a veseelégtelenséget. A dialízis elkezdése után még inkább felgyorsul az ateroszklerózis, emiatt például a 60 évesek várhatóan öt éven belül meghalnak – ez roszszabb túlélési arány, mint a legtöbb daganatos betegségé.
A baj nem jár egyedül: az Egyesült Államokban közel 1,1 millió beteg kétéves követésével a veseelégtelenségben szenvedő, nem cukorbeteg páciensek körében 1,5–2-szer nagyobbnak találták a szívelégtelenség, egyéb kardiovaszkuláris kórképek és a hirtelen halál incidenciáját a diabéteszes, de jó vesefunkciójú betegekhez képest.

A GFR hagyományos meghatározása
A GFR pontos meghatározása izotópok clearance-vizsgálatával lehetséges, ezt körülményes kivitelezhetősége miatt csak speciális esetekben (például vesedonáció előtt) végzik. A nefrológiai gyakorlatban inkább a kreatininclearence (Ccr)-t mérik, bár az a vesefunkció romlásával párhuzamosan egyre inkább felülbecsüli a GFR-t, és – a járóbeteg-ellátásban nehezen kivitelezhető, akár 30 százalékos hibalehetőséget is magában rejtő – 24 órás vizeletgyűjtést igényel. Emiatt a napi rutinban legtöbbször megelégszünk a szérum kreatininszintjének (Scr) vizsgálatával, ez azonban, mivel a nemtől, az életkortól, a testtömegtől, az etnikai hovatartozástól és az izomtömegtől is függ, csak durva jelzője a GFR-nek. A GFR már a felére csökken, mire az Scr a normálist meghaladja, vagyis éppen a vesekárosodás kezdeti stádiumát nem ismerjük fel.

A számított GFR
Egy nyolc éve befejezett, több mint 1500 vesebeteggel végzett, izotópos GFR-meghatározást alkalmazó tanulmány (Modification of diet in renal disease, MDRD) adataiból sikerült egy pontosabb, a GFR-t a kóros tartományban 60 ml/perc/1,73 m2-ig jól becsülő képletet (estimated GFR, eGFR) alkotni. Ebben változóként mindössze az Scr, a nem és az életkor szerepel, vagyis könnyen számítható. A laboratórium ennek során figyelembe veszi a kreatinin vizsgálati módszerek (hagyományos vagy új, standardizált) alkalmazásából adódó különbséget is. Mivel az etnikai hovatartozásról a laboratóriumokban nincs információ, a vegyes etnikumú országokban mindkét esetre (afroamerikai, illetve egyéb) számított GFR-t is közlik a leletben. Normális vagy enyhén csökkent GFR esetében a képlet nem megbízható, itt helyesebb a konkrét érték helyett a >60 ml/perc/1,73 m2 megadása. Az egyenlet nem alkalmazható 18 éves kor alatt, extrém tápláltsági állapotokban, jelentős hiperhidráció esetén, izomvesztés – például amputáció – után, illetve ha a vesefunkció gyorsan változik.
A debreceni egyetemen külföldi példákat követve két éve minden Scr vizsgálatkor automatikusan közli a laboratórium az eGFR-t. A nefrológiai és a laboratóriumi diagnosztikai társaságok a kezdeményezést felkarolták és a módszer alkalmazását javasolják valamennyi hazai laboratóriumban. A számított GFR széles körű alkalmazásával lehetővé válik az idült vesebetegség és a kardiovaszkuláris rizikó szűrése. Segítséget nyújt a vesebetegek gondozásában, gyógyszerek adagolásában, szakmai irányelvek követésében, betegtájékoztatásban. Legyen a következő évek kampányának mottója: Éljen 90 ml/perc GFR felett!