Folyamatosan változnak a szakmai iránymutatások

Egy döntéssel két életről

Szülészként legalább két élet van a kezünkben: kritikus helyzetben pillanatok alatt kell döntenünk arról, mi lehet a legjobb az édes-anyának és a magzatának (vagy magzatainak), rosszabb esetekben pedig arról, melyikük javára, vagy rovására hozzuk meg a döntésünket. A társadalom, a közvetlenül érintett család, főként pedig az édesanyák úgy gondolják: minden esetben csak olyan újszülött jöhet a világra, akit ők egészségesnek, szépnek és okosnak tartanak. Ez természetes elvárás, ám sajnos nem minden esetben teljesülhet. Ha a későbbiekben nem minden az elvártak szerint alakul, azért elsősorban a szülést levezető orvost teszik felelőssé. A szülész eleve védekezésre kényszerül: magyarázkodnia kell, holott az esetek többségében nem tehet például a néhány hónapos vagy néhány éves korban felfedezett rendellenességről. Ezeknek sok esetben olyan méhen belüli folyamatok és terhesség alatti történések, vagy életvezetési, esetenként genetikai okok lehetnek a kiváltói, amelyeket nehéz vagy egyenesen lehetetlen kimutatni, megelőzni.
A szülészetek a figyelem középpontjában állnak. Amíg az emberek az orvosi szakma más területeivel kapcsolatosan többé-kevésbé tisztában vannak azzal, hogy ott betegeket ápolnak, s a betegségeknek lehet szomorú vagy tragikus kimenetelük is, a szülészetekkel összeegyeztethetetlennek tartják a tragédiákat.
A szülészet-nőgyógyászat terén 1998 óta vannak időről időre megújuló protokollok, ezt meg-előzően módszertani levelek álltak rendelkezésre. A diagnosztikus, terápiás eljárások fejlődése indokolja, hogy az ismereteket újból összefoglaljuk. Ezek a tudományos tényekkel, bizonyítékokkal alátámasztott, széles, ha kell, más szakmák bevonásával is megvitatott irányelvek ajánlást és alapot adnak egy adott probléma és a felmerülő szövődmények megoldására. Igen fontos szerepet játszanak, mert mankót nyújtanak az optimális ellátáshoz. Az orvosi ténykedés azonban soha nem támaszkodhat csak az előírásokra. Az orvosnak minden esetben joga van a hivatalos szakmai álláspont keretein belül a legjobb belátása szerint cselekedni. A döntéseket a rendelkezésre álló adatok kritikus mérlegelésével mindig egyedileg kell meghozni. Az orvosi szakma és az orvosi ténykedés minden részlete sosem sem lesz leírható!

prof. Dr. Szabó István,
a szülészeti és nőgyógyászati
szakmai kollégium elnöke

Fegyelem a terápiában

A Kardiológiai Szakmai Kollégium eddig mintegy harminc protokollt készített el, amelyek összességében a szív- és érrendszeri betegségeknek több mint kilencven százalékában iránymutatást nyújtanak a kollégák számára.
A szakmai iránymutatásokat folyamatosan frissítjük: az ország vezető kardiológusai rendszeresen jelen vannak azon európai és amerikai kongresszusokon, amelyeken a kardiológusok a világ minden tájáról, évről évre beszámolnak a legújabb kutatási eredményekről és irányokról. Ezeket a tapasztalatokat folyamatosan beépítjük a protokolljainkba, a szakmai kollégium protokoll-bizottságának állásfoglalásai alapján adaptáljuk a magyar viszonyokra – a honosításra az eltérő diagnosztikai háttér és a gyógyszerezési lehetőségek miatt van elsősorban szükség.
A közelmúltban a szaktárca kérésére huszonkét protokollnak elkészítettük a rövidített változatát is, amelyeket a minisztérium megjelentetett a hivatalos közlönyben. A cél ezzel nyilvánvalóan az volt, hogy a gyógyszerelésben és a kezelési indikációkban – részben a számonkérés jogi fenyegetettségével, s elsősorban a finanszírozás felől megközelítve – az orvosokat a diagnosztikai és terápiás fegyelem betartására ösztönözzék.
Magyarországon még csak elszórtan készültek vizsgálatok arról, hogy a protokollok bevezetése és alkalmazása mennyiben módosítja a gyógyítási eredményeket. Európai szinten sem sok kutatást publikáltak még, ám az egyik ilyen vizsgálat már pozitív eredményt hozott. Több ezer, súlyos szívelégtelenségben szenvedő betegnél vizsgálták meg, befolyásolja-e a túlélés esélyét az, ha a protokoll szerint, valamint ha az útmutatás figyelmen kívül hagyásával történt a kezelés. Eredményeik szerint mintegy húsz százalékkal magasabb volt a túlélési arány ott, ahol alkalmazták a szakmai iránymutatást. Ez figyelemre méltó megállapítás, mégsem alkalmas az általánosításra. Miként a legtöbb szakmában, úgy a kardiológiában is fenntartjuk a jogot arra, hogy szakmailag indokolt, egyedi esetekben a kollégák eltérhessenek a kollégium útmutatásától. Nemcsak az orvosok, hanem a betegek szempontjából sem tartjuk szerencsésnek és követendőnek azt a gyakorlatot, hogy az orvosokat önmagában a szakmai protokolltól való eltérés indokával idézzék bíróság elé. Az „orvoslás művészete” nem egy mondvacsinált szóvirág, hiszen nincs két egyforma beteg.

Prof. Dr. Préda István,
a kardiológiai szakmai kollégium elnöke

És az infektológia?

A leggyakoribb és legfontosabb betegségek vonatkozásában megszülettek az infektológiai szakmai protokollok. Évek óta nagy, s úgy tűnik, leküzdhetetlen probléma ugyanakkor, hogy más területek szakmai protokolljainak és módszertani leveleinek összeállításakor nem fektetnek hangsúlyt az infektológiára, ezért időről időre előfordul, hogy az orvosokhoz kerülő szakmai anyagokban pontatlanságok, pongyolaságok maradnak.
A szakmai protokolloknak nem kollégiumi keretekben kellene készülniük.
A kollégiumoknak kellene delegálni, illetve felkérni eltérő szakterületek szakembereit, hogy ők együttműködve, közösen dolgozzák ki a módszertani leveleket, ezzel meg lehetne előzni az egyeztetésekből, illetve azok elmaradásából származó problémákat. Ma ezek az együttműködések esetlegesek, leginkább a szakmai kollégiumok vezetőinek személyes érdeklődésén és kapcsolatain múlnak. Mivel a módszertani levelek szerepe különösen felértékelődik jogi viták esetén, ezért megengedhetetlen, hogy egymás mellett létezzenek olyan szakmai protokollok, amelyek akár csak részben is ellentmondanak egymásnak.
Természetesen a protokollt nem szabad szentírásnak tekinteni, attól az eredményes terápia érdekében nem csak el lehet, hanem igen sok esetben – amikor az szakmailag indokolható és védhető – el is kell térni. Az infektológia területén ugyancsak gondot okoz, hogy bár szükség volna a központilag kidolgozott és elfogadott szakmai iránymutatások helyi adaptációira, ez csak elvétve történik meg. Ennek pedig nem a kollégák restsége az oka, hanem az intézmények szakember-,forrás- és kapacitáshiánya. Minden térségnek, azon belül is minden intézménynek más az epidemiológiai helyzete, amelyet figyelembe kellene venni akkor, amikor megalkotják a helyi infektológiai protokollt. Ám ezek felderítéséhez helyi kutatásokra, a diagnózishoz minimálisan szükséges vizsgálatoknál jóval több adatra és felmérésre volna szükség. A protokollok feladata az infektológiában az iránymutatás, amelyeket minden intézménynek saját viszonyaira kellene adaptálnia. Ám erre a jelenlegi, s a kilátásban lévő finanszírozási környezetben nem látok esélyt.

prof. dr. Ludwig Endre,
az infektológiai szakmai kollégium elnöke

Erőltetett protokollírás

A szakmai protokollokat illetően olykor olyan elvárások hangzanak el, amelyeket azoknak nem feladatuk kielégíteni. Nem helyes, ha a protokollokkal szemben finanszírozási vagy egészségügyi struktúraszervezési igények állnak, s ugyancsak kérdéses, ha bíróság előtt megálló, jogi érvényű protokollokra tartanak számot. Ezeket a szakmai útmutatásokat több okból sem szabadna ítéletek meghozatalakor mereven alkalmazni. Egyrészt az irányelvek és protokollok szerzői, a
kidolgozó szakemberek ideális esetben ugyan a legnagyobb gondossággal és körültekintéssel járnak el, ám nem tartoznak jogi felelősséggel az általuk leírtakért. Nem is tartozhatnak, hiszen a protokoll nem törvénykönyv, a jó protokoll időről időre változik, az új eredmények és eljárások, az újonnan bevezetett diagnosztikus vagy terápiás módszerek és gyógyszerek függvényében akár egy éven belül is többször módosításra szorulhat.
A korábbi években a szakmai kollégiumok a velük szemben támasztott elvárásoknak megfelelni igyekezvén sorra gyártották a protokollokat – ez a felgyorsított ütem sok esetben nem minőségi, hanem mennyiségi eredményt hozott. Az erőltetett protokollírás következménye az lett, hogy minőségileg rendkívül heterogén szakmai anyagok születtek, amelyekben gyakran az alapfogalmak használatában sem mutatkozott egység. Én bízom abban, hogy a megszületett jogszabály alapján a közeljövőben a szaktárca koordinálásával felállhatnak azok az interdiszciplináris szakmai csoportok, amelyek több szakterületre rálátással és jártassággal bírva, minden területen megalapozott protokollokat készítenek, illetve pontosítják, aktualizálják, ha szükséges, módosítják a már meglévő eljárásrendeket.
A kollégiumok közötti együttműködés ma sok esetben nem megfelelő, nem ritkán szakmai sovinizmus érvényesül: minden szakma igyekszik „saját szervrendszerére” fenntartani a fennhatóságát. Ehelyett a protokollok kidolgozásakor a betegek felől kellene közelíteni a problémákhoz, s a kollegialitás jegyében még a finanszírozási versenyhelyzet közepette is figyelembe venni más szakmák nézeteit. A Reumatológiai Szakmai Kollégium benyújtotta témajavaslatait a szaktárcához, várjuk a megbízatást a munka megkezdésére.

dr. Hodinka László,
a reumatológiai és fizioterápiás
szakmai kollégium elnöke

 

Az eredmény nem minden esetben garantálható

A magyar onkoterápiás protokoll már 1994-ben elkészült, azóta több átalakításon, frissítésen át-esett: 2001-ben és 2006-ban is jelentős munka zajlott azért, hogy az útmutatás a betegségekről ma rendelkezésre álló információk alapján a legnaprakészebb szakmai ismereteket tartalmazza. Az onkoterápiás protokollban valamennyi szerv szövettani típus és daganatstádium, teljes diagnosztikai és terápiás algoritmus az orvosok rendelkezésére áll.
Az onkológiai szakmai protokoll a többi szakmáénál korábbi kidolgozásának hátterében a rossz magyarországi halálozási mutatók álltak. Amint az 1993-ban kidolgozott Nemzeti Rákkontroll Program átfogó elemzése is tartalmazta, az itthoni onkológiai terápia egymástól elszigetelt mozaikdarabokból épült fel, a kezelések gyakran ötletszerűek voltak, nem alkottak homogén, összefogott, a kor színvonalának megfelelő rendszert. A több mint ezeroldalas protokoll első változatát háromnegyed év alatt állítottuk össze az Országos Onkológiai Intézetben. Ezt a szakmai anyagot nemcsak idehaza, hanem a szomszédos országokban is használják, elsősorban a Kárpát-medence magyarul beszélő szakemberei.
Az elmúlt években a centrumkoncepció elfogadásával és végrehajtásának megkezdésével javulhat a helyzet. Mivel sok intézetben csak résztevékenységeket tudnak ellátni, nagy kihívást jelent a betegutak, a betegirányítási rendszer megszervezése. A reform után felálló centrumokban sem lesz elérhető minden ellátás, hiszen vannak olyan berendezések és eszközök, amelyekből az alacsony kihasználtság miatt pazarlás egynél többet működtetni az országban.
Az onkoterápiás szakmai protokoll nemegyszer került már elő perek során is, sőt, az is előfordult, hogy tanúként beidézve kellett elmagyaráznom egy általam írott fejezetet a bíróságon az orvosilag laikusnak számító jogászoknak és a bírónak, aki ítéletet hirdetett a perbe fogott orvos felett. Az onkológiai szakma rendkívül kiszolgáltatott a jogi támadásoknak: a protokollban megfogalmazott terápiák egy adott körülmények között alkalmazható evidens kezelést tudnak leírni, viszont a daganatos betegségek természetéből adódóan az eredmény nem mindig garantálható. Sok olyan kérdés van, amelyekben a szakma világhírű tudósai és kutatói is vitatkoznak egymással, ezért nem helyes a mégoly megalapozott és tudományos szakmai protokollokat sem törvénykönyvnek tekinteni, s aszerint alkalmazni.

prof. dr. Kásler Miklós,
a sugárterápiás és onkológiai
szakmai kollégium titkára

Irányelvekkel szabályozunk

Szakterületünkön a legfontosabb, leggyakrabban előforduló felnőtt pszichiátriai betegségek szakmai irányelvei elkészültek, a gyermekpszichiátriai anyagok részben még készülőben vannak. Fontosnak tartjuk, hogy meghatározzuk azokat az ellátási standardokat, amelyek megvalósulását kívánatosnak tartjuk – ebben a törekvésünkben a szaktárcától is kaptunk támogatást, ugyanakkor a munka során több probléma is felvetődött.
Mindvégig hangsúlyoztuk, hogy az összeállított anyagokat nem protokolloknak, hanem irányelveknek tekintjük, amelyekkel keretet adunk a diagnosztikának és a terápiának, ám nem fogalmazzuk meg lépésről lépésre a teendőket. Mindmáig nem világos számunkra, hogy az irányelvek/protokollok és a finanszírozás milyen viszonyban állnak egymással – elkerülhetetlennek tartjuk ezek összehangolását, ám nincs tudomásunk arról, hogy történtek-e már ennek érdekében lépések.
Nemcsak a pszichiátriát érinti, ám a pszichiátriai betegeket egyértelműen hátrányosan sújtja a 2005-ös gyógyszertörvény, amely szerint minden gyógyszer csak az alkalmazási előiratban szereplő javallatokban rendelhető. Véleményünk szerint ez a törvényi korlátozás akadályozza, hogy a betegeknek az egészség-ügyi ellátáshoz való joguk maradéktalanul érvényesülhessen, ugyanis dokumentálhatóan megakadályozza azt, hogy a betegek az elérhető legjobb kezelésben részesülhessenek. A rendelkezés a gyógyszerek alkalmazási leiratától eltérő alkalmazását súlyos szankciókkal fenyegeti, emiatt a szakmai iránymutatás ellentétbe kerül a jogszabályokkal. Több olyan pszichiátriai kórkép is létezik ugyanis, amelyre nincs törzskönyvezett szer Magyarországon, s a viszonylag alacsony esetszám miatt nem is várható el a gyógyszercégektől, hogy befektessenek az itthoni engedélyeztetésbe.
A pszichiátriában a szakmai kollégium által kidolgozott irányelvek az esetek többségében országosan alkalmazhatók, így például a szkizofrénia protokollját sehol nem kell helyi szinten elkészíteni. Ugyanakkor vannak olyan részterületek, ahol elvárható az intézményektől az önálló szakmai protokoll megalkotása. Például a sürgősségi betegellátás terén, vagy akkor, ha a beteg állapota kényszerítő eljárást, speciális intézkedést igényel. Mindezen ellátási formák és eljárások gyakorlati kivitelezésének módjai a törvényi előírásokon és az irányelvek ajánlásain túl függenek a helyi adottságoktól, ezért nem nélkülözhető, hogy az intézmények ezeken a területeken kialakítsák saját eljárási rendjüket.

prof. dr. Bitter István,
a pszichiátriai szakmai kollégium elnöke

Ne kényszerből, belső késztetésből

Az iránymutatások összeállítását mindig meg kell előznie az időről időre frissített hatásköri (kompetencia) listának, amely kijelöli a témákat és a tartalmakat. A hatásköri lista behatárolja, hogy a háziorvosok szakvizsgáikkal, eszközeikkel, adott kórállapotok fennállása esetén mit tehetnek, mire képesek. A háziorvos szakmában testületünk azt látja helyesnek, ha nem kötelezően érvényesítendő, külső körülményektől függetlenül számon kérhető protokollról, hanem szakmai ajánlásról, iránymutatásról beszélünk e kontextusban, ezzel hagyva nagyobb mozgásteret a háziorvos kollégáknak.
A szakági protokollok terén nagy eltérések lehetnek az egyes kidolgozó-alkalmazó intézmények között: a lehetőségekből, felszereltségből, szakember-ellátottságból adódóan másként nyúlnak az azonos iránydiagnózissal megjelenő beteghez egy kis forgalmú kórházban, mint egy egyetemi klinikán. Bár az egyes háziorvosi praxisok között is vannak különbségek, a minimumfeltételek azonossága révén mégis homogénebbek, mint az intézmények. Emiatt a háziorvosi iránymutatásokat lehet nemzeti protokollként értelmezni, hiszen azok többé-kevésbé az ország valamennyi praxisában alkalmazhatók. Mivel a háziorvoslás interdiszciplináris tudomány, az iránymutatások kiadásakor együttműködünk az érintett szakágazatokkal. Az egyes szakmákat képviselő kollégiumoknál igyekszünk elérni, hogy az általuk kidolgozott iránymutatásokba fogalmazzák bele azt is, adott problémakörben milyen szerepet és hatáskört szánnak a háziorvosoknak. Az eszerint elkészült állásfoglalásokat – megfelelő kritika mellett – rendszerint átvesszük más szakmáktól, illetve akként alakítjuk át, hogy a háziorvosok a mindennapi munkájuk során megtalálják bennük a saját működésükre vonatkozó, kompetenciájukat is figyelembe vevő instrukciókat.
Minden iránymutatás annyit ér, amennyit abból megvalósítanak. Ma még sokszor esetleges az orvosok mindennapos munkavégzése az iránymutatások mentén. Inkább a gyógyszerrendelések, a beutalások vagy a közgyógyellátás, azaz a jogi keretek közé szorított tevékenységek terén nyilvánul meg a követéses magatartás, amikor a finanszírozás, az anyagi és a jogi felelősség befolyásolja az orvosok eljárását. Fontos volna ugyanakkor, hogy az orvosok ne csak kényszerből, hanem belső késztetéstől vezérelve tartsák naprakészen ismereteiket – a jogszabályok mellett a szakmai állásfoglalásokról is. Ennek érdekében a kollégium az Országos Alapellátási Intézettel összefogva évek óta szorgalmazza a kollegiális szakmai felügyelet fejlesztését, forrásokhoz juttatását. Ezért üdvözöltük az Országos Szakfelügyeleti és Módszertani Központ közelmúltbeli felállítását, illetve az ennek keretében újjáalakított, többszintű szakfelügyelői hálózatot.

prof. Dr. Hajnal Ferenc,
a háziorvostani szakmai kollégium elnöke

Összeállította: B. Papp László