Fájdalommátrix: nem csak elmélet II. rész

– A kutatások szerint az egészségügyi személyzet általában alábecsüli a beteg fájdalmát. Mi ennek az oka?

– Azt gondolom, hogy a fájdalomcsillapításunk valóban nem elég hatékony – nézzük meg, hogy milyen okokból fordulhat ez elő. Sajnos a magyar kórházak esetében arra is gondolni kell, hogy a létező szerekből csak egy szűk paletta áll rendelkezésre. Például a Capsaicin tapasz egyáltalán nem kap, egyes szerek pedig az alkalmazási előiratuknak megfelelő indikációs területük csak egy részében kapnak támogatást (pregabalin, gabapentin, duloxetin). A fájdalmas neuropathia előfordulása epidemiológiai adatok szerint a lakosság 6-8%-át érinti. Diabeteses neuropathia esetén egyes szerek rendelhetők kiemelt támogatással, de nem diabeteses betegek esetében erre nincs lehetőség. Például az igen fájdalmas postherpeses neuralgiában csak a régebbi, nem mindig hatékony és sok mellékhatással járó szerek rendelhetők csak kiemelt támogatással, az újabb, korszerűbb szerek nem. Hasonló a probléma a centrális eredetű, például a stroke utáni vagy a fantomfájdalom esetén is. A fájdalommal járó perifériás neuropathiában szenvedő betegek egy része kezelhető lenne lokálisan, Capsaicin tapasszal, de egyáltalán nincs rá támogatás. 

De számít a tudásunk, illetve az is, hogy merjük-e használni a megfelelően hatásos szert. A major opiátoknál például két véglet szokott előfordulni, a fóbia, illetve az opiátmánia. Azok a doktorok, akik ritkán használnak opioidokat, akkor sem merik használni azokat, amikor indokolt lenne. A posztoperatív fájdalomcsillapításnál is gyakran előfordul, hogy bár az aneszteziológus ellátja utasítással az osztályos orvost, de az nem mer opiátot adni. Az egyesek által túlzottan használt nem szteroid gyulladásgátlókat (NSAID) mások, ha korábban rossz tapasztalataik voltak, pl. a betegüknél mellékhatásként gyomorvérzés alakult ki, a továbbiakban indokolatlanul mellőzik esetenként. Fontos szempont, hogy ha kevéssé használják a fájdalomcsillapítást, az nagyon rossz a betegnek, de az orvos szempontjából abból nagy baj nem lehet, míg túladagolás esetén igen.

– Ha a műtéti fájdalmat nem csillapítják megfelelően, különféle szövődmények léphetnek fel!

– Igen, de azért annyi fájdalomcsillapítót műtéti fájdalom esetén általában kap a beteg, hogy ne alakuljon ki nála veszélyes mértékű szimpatikus túlsúly. Külföldön vannak kórházak, ahol külön fájdalomcsillapító csoport működik e probléma megoldására.

– Vagyis, ahogy a nemzetközi ajánlások is hangsúlyozzák, akut fájdalomcsillapító multidiszciplináris csoportokat kell létrehozni. Törekszenek erre hazánkban is?

– Törekvés van, de amikor éppen összevonják az ügyeleteket, hogy minél kevesebb orvosra legyen szükség, akkor esély sincs külön fájdalomcsillapító csoportok létrehozására.

– A Circulation című szaklapban a közelmúltban megjelent egy tanulmány, ami arra hívja fel a figyelmet, hogy a hagyományos fájdalomcsillapítók 59 százalékkal növelik a szívinfarktust szenvedettek körében az elhalálozás valószínűségét az első esztendőben.

– A NSAID-okról kiderült, hogy a szívbarátabbaknak több a gasztrointesztinális mellékhatása és viszont. A NSAID-ok jó szerek, de meg kell nézni, hogy melyik beteg esetén melyiket válasszuk.

– Az IASP szerint világszerte a haldoklók 80 százalékánál nem csillapítják a fájdalmat. A krízis különösen a fejlődő országokra igaz, ahol, mint Bayer István gyógyszerészprofesszor hangsúlyozza, az ENSZ kábítószer-egyezményei lehetetlenné tették a fájdalomcsillapításhoz való hozzáférést, anélkül, hogy céljukat, a kábítószer-fogyasztás visszaszorítását elérték volna. Ázsiában a szerek magas ára miatt kevesebb mint századannyi az egy főre jutó opioidfogyasztás, mint a fejlett országokban.

– A haldoklók ellátása külön kategória, a hospice-szakembereknek általában van tapasztalatuk, így bátrabban nyúlnak a fájdalomcsillapítókhoz. Ilyen esetekben néha inkább a beteg részéről találkozom félelemmel, aki nem akarja, hogy elvegyék a tudatát, és erre hivatkozva visszautasítja a megfelelő fájdalomcsillapítót. Ez a félelem jórészt nem jogos, mert ma már vannak olyan opiátok, amelyek a tudatot kevésbé befolyásolják. Másrészt az is előfordul, méghozzá leggyakrabban daganattal küszködők esetében, hogy a beteg nem fogadta még el azt a tényt, hogy haldoklik, és a kábító fájdalomcsillapítót egyenértékűnek tekinti azzal, hogy lemondtak róla, ezért utasítja vissza a megfelelő fájdalomcsillapítást.

Ezzel ellentétben a posztoperatív fájdalomnál inkább az a jellemző, hogy a beteg többet szeretne kapni, mint amennyit az orvos elrendel a számára.  Ennek megoldására egyébként ma már vannak önadagoló rendszerek, amelyek túladagolást nem engednek, de ezen túl a beteg annyi fájdalomcsillapítót használhat, amennyire igénye van – ez a módszer azért is jó, mert tehermentesíti a személyzetet és a beteg kiszolgáltatottságát csökkenti.

– Az elmúlt két évtizedben kiderült, hogy a marihuána kivételesen jól csillapítja a neuropathiában, gerincsérülés vagy szklerózis multiplex esetén jelentkező fájdalmat. Mit gondol, van helye a kendernek a gyógyításban?

– Ha a major opiátok használhatók, akkor a kannabinoidok is azok lehetnének hasonló szabályozással; elég sok bizonyíték szól a hatásosságuk mellett, lehetnek olyan betegek, akiknél ez a legjobb megoldás.

– A fájdalomterápiás szakemberek körében miről folyik ma a legélénkebb vita?

– Talán arról, hogy mennyire adhatunk opiátot nem daganatos betegnek. Pár éve Magyarországon is lehetővé vált súlyos nagyízületi bántalmakban, másképpen nem csillapítható gerincfájdalmakban, degeneratív gerincbetegségekben ezen szercsoport használata. Ám ebben az esetben egyfelől van egyfajta félelem: vajon hozzászokik-e a beteg, és kérdés, hogy meddig fogjuk adni a major analgetikumot, ha már 50 éves korában elkezdi szedni az illető, 90 éves koráig? Én úgy gondolom, hogy olyan esetekben, amikor látszik a fájdalomcsillapítás vége, pl. csípőprotézis-műtétre váró súlyos coxarthrosisos betegnél, ha már minden más fájdalomcsillapító eljárást kipróbáltak, alkalmazhatók ezek a szerek. Másrészt az addikció kockázata helyes betegmegválasztással csökkenthető, jól együttműködő, megbízható beteg kell hozzá.

Az interjú első részéért kattintson ide.