Fájdalmas vizelés – A dysuria időskori sajátosságai
A dysuria – vagyis a vizelés közben jelentkező fájdalom és kellemetlen érzés – gyakori panasz az idősebb korosztályban, és jelentősen ronthatja az életminőséget. Férfiaknál leggyakrabban a benignus prostata hyperplasia, nőknél az urogenitális atrófia áll a háttérben, de infekciók, gyógyszermellékhatások és neurológiai kórképek is hozzájárulhatnak kialakulásához. A diagnosztikát nehezítik az atípusos tünetek és a kommunikációs akadályok, ezért a részletes anamnézis, labor és képalkotó vizsgálatok mellett validált kérdőívek is hasznosak lehetnek. A kezelés alapja az oki terápia. Infekció esetén antibiotikum-használat, jóindulatú prosztatamegnagyobbodás (BPH) esetén gyógyszeres vagy sebészi megoldás, illetve nőknél lokális ösztrogénkezelés javasolt. A prevenció és gondozás multidiszciplináris megközelítést igényel, különös tekintettel a folyadékbevitelre, a higiénés szokásokra és a betegedukációra.
A dysuria, azaz a vizelés során jelentkező fájdalom, égő érzés vagy kellemetlenség, az urológiai panaszok egyik leggyakoribb formája. Egy felmérés szerint a 40 év feletti páciensek legalább 3%-a tapasztalt már dysuriát legalább egy alkalommal (1). Előfordulása gyakori az idős populációban, ahol a húgyúti funkcionális változások, a gyakori krónikus betegségek következtében a tünetkomplexum nemcsak gyakrabban fordul elő, hanem nehezebben is diagnosztizálható és kezelhető. Adysuria a mindennapi életminőséget leginkább befolyásoló húgyúti panaszok közé tartozik.A probléma jelentőségét az is növeli, hogy a dysuria időskorban gyakran atípusos klinikai kép része, és könnyen társulhat szövődményekkel, például szepszis vagy akut veseelégtelenség kialakulásával.
Patofiziológiai háttér
Az öregedés a húgyúti rendszerben számos strukturális és funkcionális változást idéz elő. Férfiaknál a prosztata jóindulatú megnagyobbodása (benignusprostatahyperplasia, BPH) a 60 év feletti férfiak közel felét érinti, és a hólyagürülés zavara, valamint a reziduális vizelet következtében hajlamosít a dysuriára és visszatérő infekciókra, hólyagkövességre (2). Kezeletlen esetekben a húgyúti pangás következtében postrenalis veseelégtelenség is kialakulhat, amely kétoldali veseüregrendszeri tágulattal jár. Nőknél a menopauzát követően az ösztrogénszint csökkenése urogenitális atrófiához vezet, amely az urethra és a hólyagnyak nyálkahártyáját érzékenyebbé, sérülékenyebbé teszi. Ezt az állapotot genitourináris szindrómának (GSM) nevezzük (3).
Etiológia
Az időskori dysuria etiológiája sokrétű, és gyakran multifaktoriális. Férfiaknál a leggyakoribb ok a BPH, amely obstruktív és irritatív tüneteket egyaránt okozhat. A prosztatarák előfordulása szintén nő az életkorral, és a betegség egyik első jele lehet a vizelési panasz. Nőknél a posztmenopauzális atrófiásurethritis és vaginitis gyakori oka a fájdalmas vizelésnek. Ezen túlmenően a cystokele és egyéb kismedencei prolapsusok mechanikus okként idézhetnek elő dysuriát. A húgyúti infekciók (akut cystitis, pyelonephritis, prostatitis) az idős betegeknél a leggyakoribb dysuriát okozó tényezők. Dysuriát okozhatnak továbbá gyógyszermellékhatások (például diuretikumok, antikolinerg szerek), a sugárterápia következtében kialakult cystitis, valamint egyes neurológiai kórképek (például Parkinson-kór, diabéteszes neuropátia) is hozzájárulhatnak a panasz kialakulásához. Az idős betegek komplex betegségháttere (diabetes mellitus, szívelégtelenség, demencia) és az egyszerre többféle gyógyszer alkalmazása tovább nehezíti az etiológia tisztázását.Időskorban dysuriát okozhatnak a húgyhólyag működésének zavarai is, amit együttesen húgyhólyag-diszfunkciónaknevezünk. Ezen belül beszélhetünk a húgyhólyag detruzor izomzatának túlműködéséről (OAB) vagy alulműködéséről is (UAB).
Klinikai megjelenés és diagnosztikai nehézségek
A klasszikus dysuriás tünetek közé tartozik a vizelés során jelentkező fájdalom, égő érzés és a gyakori vizelési inger. Az időseknél azonban a tünetek gyakran atípusosak: a láz hiányozhat, helyette zavartság, elesettség vagy vizelettartási problémák, inkontinencia dominálhat. A differenciáldiagnosztika kulcsfontosságú, mivel a dysuria hátterében nemcsak infekció, hanem urológiai tumor, kismedencei elváltozás vagy gyógyszerindukált irritáció is állhat. A diagnosztikai algoritmusban az anamnézis (korábbi fertőzések, műtétek, gyógyszerszedés), a fizikális vizsgálat, valamint a laboratóriumi vizsgálatok (vizeletvizsgálat, vizelettenyésztés, vérkép, vesefunkció, férfiaknál a prosztata specifikus antigénvizsgálata) alapvetőek. Képalkotó vizsgálatok (ultrahang, CT-urográfia) és invazív diagnosztikus eljárások (cisztoszkópia) szükség esetén kiegészítik a kivizsgálást.
Megfelelően kooperáló betegek esetén javasolt validált kérdőíveket is használni. A kérdőívek elsődleges szerepe, hogy a beteg által elmondott szubjektív panaszokat objektivizálni lehessen. Ez nemcsak a diagnózis felállításában nyújthat segítséget, hanem a terápiát követően az utánkövetésben is fontos szerepet játszik. Továbbá a kérdőívek alkalmazása növeli a beteg compliance-értékét is. Férfi páciensek esetében Magyarországon és világszerte is az egyik leggyakrabban használt kérdőív az IPSS (International Prostate Sympton Score) (4). Nőknél használhatjuk az ICIQ-FLUTS validált kérdőívet (International Consultation on Incontinence Questionnaire – Female Lower Urinary Tract Symptoms), amely nemcsak dysuria, hanem vizeletinkontinencia esetében is alkalmazható (5). A húgyhólyag-diszfunkció (OAB/UAB) elsősorban tüneti diagnózis, ezért hasznos a vizelési napló vagy a speciális kérdőívek vezetése. A kivizsgálás részét képezik az invazív vizsgálatok, mint a hólyagtükrözés és az urodinámia.
Terápiás megközelítések
A kezelés mindig az etiológia pontos meghatározásán alapul. Amennyiben infekció okozza a panaszokat, az antibiotikum-terápia megválasztásánál figyelembe kell venni a rezisztenciamintázatot, a vese- és májfunkciót, valamint a lehetséges gyógyszer-interakciókat. Időskorban különösen fontos az antibiotikumok racionális használata, mert a széles spektrumú szerek túlhasználata rezisztenciához és Clostridioides difficile-infekcióhoz vezethet. Fontos megemlíteni, hogy az időskorban jelentkező tünetmentes bacteriuria esetében, az Európai Urológus Társaság ajánlása alapján, az esetek többségében antibiotikum-kezelés nem szükséges, mert az növeli az antibiotikum-rezisztenciát (6).
Jóindulatú prosztatamegnagyobbodásban (BPH) szenvedő betegek esetében alkalmazhatunk konzervatív kezelést, ami gyógyszeres terápiát jelent, illetve sebészi kezelést is. A gyógyszeres terápia alapja az alfa-blokkolók és 5-alfa-reduktáz-gátlók alkalmazása, melyeket kiegészíthetünk fitoterapeutikumokkal is. Elérhetőek olyan gyógyszerek is, amelyek az alfa-blokkolót és az 5-alfa-reduktáz-gátlót kombináltan tartalmazzák. Középsúlyos vizelési panaszok esetén, vagy abban az esetben, amikor a monoterápia nem megfelelő hatásosságú, érdemes lehet kombinált készítményeket alkalmazni (7). Súlyosabb esetekben sebészi beavatkozás javasolt, amennyiben a beteg erre alkalmas állapotban van. A sebészi kezelés transurethralis, azaz húgycsövön keresztüli műtétet jelent, melynek számos fajtája ismert. Ezek közül a legismertebb a monopoláris transurethralis prostata resectio, a TURP műtét. Magyarországon egyre szélesebb körben elérhető a bipoláris prosztata enukleáció (TUEB-műtét), illetve atrans uretrhalis prosztata-lézerenukleáció is, melyek modernebb megoldást jelenthetnek a BPH-ban szenvedő betegek számára. A műtéti megoldások közé tartozik az Rezüm-műtét is, melynek során transurethralisan vízgőzt juttatunk a prostata adenomába, így érhető el a sejtnekrózis, illetve az adenoma méretének csökkentése (8).
Genitourináris szindróma esetében a lokális ösztrogénkezelés hatékony lehet a tünetek enyhítésében, de a hormonpótlás mérlegelése egyénre szabott döntést igényel (9). Az idős betegek körében gyakori a tartós hólyagkatéter-viselés, ami növeli az infekciók kockázatát. Lehetőleg intermittáló katéterezés vagy alternatív módszerek alkalmazása javasolt. Multimorbid betegek esetében a gyógyszerlista rendszeres felülvizsgálata és a szükségtelen gyógyszerek elhagyása csökkentheti a dysuria előfordulását.
Amennyiben a panaszok hátterében a hólyag detruzor izomzatának túlműködési zavara, tehát overactivebladder (OAB) igazolódott, elsősorban gyógyszeres terápia jöhet szóba. Ilyenkor az adható gyógyszerek közé tartoznak a muszkarinreceptor-antagonisták, illetve a béta-3-agonisták. Gyógyszeres terápia hatástalansága esetén alkalmazhatunk sacralis neuromodulációt vagy hólyagfalba adott botoxkezelést is. A húgyhólyag izomzatának alulműködése esetén a terápiás lehetőségek közé tartozik az intermittáló önkatéterezés, gyógyszeres terápia, például alfa-blokkolóval, kolinészteráz inhibitorral, muszkarin receptor-antagonistával, illetve prostaglandin E2-vel, vagy sebészi kezelés, például sacralis neuromoduláció is szóba jöhet.
Prevenció és gondozás
A prevenció idős betegeknél kiemelt jelentőségű. Alapvető a megfelelő folyadékbevitel, a rendszeres vizeletürítés biztosítása, a higiénés szokások fenntartása és a mobilitás megőrzése. Nőknél a hüvelyi mikrobiom támogatása (például lokális probiotikumok) kedvező hatású lehet. A geriátriai szemlélet alapja, hogy a beteg állapotát multidiszciplinárisan kell értékelni: urológus, belgyógyász, geriáter, nőgyógyász és dietetikus bevonásával. A gondozásban fontos a betegedukáció, hiszen a panaszok korai felismerése és a gyors orvoshoz fordulás jelentősen csökkentheti a szövődményeket.
Összefoglalás
A dysuria az időskorban komplex tünet, amelynek hátterében anatómiai, hormonális, immunológiai és iatrogén tényezők egyaránt állhatnak. Klinikai jelentősége abban rejlik, hogy gyakori, életminőséget rontó panasz, amely sok esetben súlyosabb kórképek első jele. A diagnosztika és terápia időskorban különös körültekintést igényel a multimorbiditás, polifarmácia és az atípusos tünettan miatt.
IRODALOM
- Michels TC, Sands JE. Dysuria: Evaluation and DifferentialDiagnosis in Adults. Am FamPhysician 2015 Nov 01;92(9):778–786
- Roehrborn CG. Benignprostatichyperplasia: an overview. RevUrol 2005;7 Suppl 9(Suppl 9):S3–S14. PMID: 16985902; PMCID: PMC1477638.
- Kim HK, Kang SY, Chung YJ, Kim JH, Kim MR. The RecentReview of theGenitourinarySyndrome of Menopause. J MenopausalMed 2015 Aug;21(2):65–71. DOI: 10.6118/jmm.2015.21.2.65. Epub 2015 Aug 28. PMID: 26357643; PMCID: PMC4561742
- Maruschke M, Protzel C, Hakenberg OW. HowtoMaketheDiagnosis of BenignProstaticDisease, European UrologySupplements 2009;8(6):490–495, ISSN 1569-9056.
- Debes WA, Sadaqa M, Makai A, Dózsa-Juhász O, Tumpek N, Kocsis J,etal. Validation of theHungarian Version of the International ConsultationonIncontinenceModularQuestionnaireonFemaleLowerUrinaryTractSymptoms (ICIQ-FLUTS). JClinMed2024;13:7389. https://doi.org/10.3390/jcm13237389.
- Krzyzaniak N, Forbes C, Clark J, Scott AM, Mar CD, Bakhit M. Antibioticsversus no treatmentforasymptomaticbacteriuria in residents of agedcarefacilities: a systematicreview and meta-analysis. Br J GenPract 2022 May 6;72(722):e649–58. DOI: 10.3399/BJGP.2022.0059. Epubahead of print. PMID: 35940886; PMCID: PMC9377352.
- Shin TJ, Kim CI, Park CH, Kim BH, Kwon YK. α-blockermonotherapy and α-blocker plus 5-alpha-reductase inhibitor combinationtreatment in benignprostatichyperplasia; 10 years’long-termresults. Korean J Urol 2012 Apr;53(4):248–252. DOI: 10.4111/kju.2012.53.4.248. Epub 2012 Apr 18. PMID: 22536467; PMCID: PMC3332135.
- Westwood J, Geraghty R, Jones P, Rai BP, Somani BK. Rezum: a newtransurethralwatervapourtherapyforbenignprostatichyperplasia. TherAdvUrol 2018 Aug 12;10(11):327–333. DOI: 10.1177/1756287218793084. PMID: 30344644; PMCID: PMC6180381.
- Lethaby A, Ayeleke RO, Roberts H. Local oestrogenforvaginalatrophy in postmenopausalwomen. CochraneDatabaseSystRev 2016 Aug 31;2016(8):CD001500. DOI: 10.1002/14651858.CD001500.pub3. PMID: 27577677; PMCID: PMC7076628.
a szerző cikkei
