Esztétikai kezelések: a töltőanyagok alkalmazása nem veszélytelen!

A töltőanyagokkal végzett beavatkozásoknál is elengedhetetlen a megfelelő anatómiai tudás, a biztonságos injekciózási technika, és amennyiben a szövődmény mégis bekövetkezik, azt időben fel kell ismerni, illetve kezelni kell. Az egyre inkább elterjedő minimál invazív kezelési lehetőségek segítségével sok esetben a plasztikai sebészeti beavatkozások időpontja késleltethető. Az injektálható töltőanyagokkal (fillerekkel) végzett ráncfeltöltés, arcformázás az egyik leggyakrabban alkalmazott terápiás lehetőség az öregedő arc kezelésében, az USA-ban a második leggyakrabban alkalmazott esztétikai beavatkozás (1). 

Injektálható töltőanyagok

A fillerek olyan lebomló vagy le nem bomló készítmények, melyeket tű vagy kanül segítségével juttatunk a kötőszövet különböző rétegeibe. Széles körben alkalmazhatók volumenpótlás, hegek korrekciója, ráncok kezelése, biostimuláció, illetve arcszobrászat céljából (1). Az ideális töltőanyag biztonságos, biokompatibilis, nem toxikus, nem allergizál, stabilan a szövetek közé simul, nem okoz idegentest-reakciót, használata egyszerű, nem drága, és a szövetekből kioldható. A töltőanyagok között megkülönböztetünk biodegradábilis (pl. hialuronsav, kollagén, calcium-hydroxylapatit, poly-L-tejsav, polycaprolactone) és permanens (pl. szilikonolaj, polymethylmetacrilate stb.) készítményeket. A hialuronsav jelenleg a leggyakrabban használt töltőanyag (2). A hialuronsav nagy előnye a többi töltőanyaggal szemben, hogy hialuronidáz enzimmel kioldható. Bár a fillerekkel végzett feltöltés viszonylag biztonságosnak tekinthető, használatuk nem veszélytelen. Orvosként tisztában kell lennünk a várható, esetlegesen bekövetkező szövődményekkel, melyeknek széles skálájával találkozhatunk, ezek az enyhe erythemától és fájdalomtól egészen a vakságig terjedhetnek.

Vaszkuláris szövődmények

A vaszkuláris szövődmények között megkülönböztetünk vaszkuláris kompressziót, illetve vaszkuláris embolizációt. Míg előbbinél az ér köré adott töltőanyag-depozitum komprimálja az ér falát, utóbbinál a töltőanyag közvetlenül az érlumenbe jut, és ott okoz áramlási akadályt. A vaszkuláris okklúzió ritkán jelentkező, de súlyos szövődményekkel járó mellékhatás, melynek következtében szöveti nekrózis, egy- vagy kétoldali látásvesztés, stroke alakulhat ki. Okuláris érembolizáció akkor következik be, ha a töltőanyag retrográd irányban a retinális és ophtalmicus artériákba jut (3). A vaszkuláris kompresszió előfordulási gyakorisága 0,05% (4). A legtöbb permanens vaszkuláris szövődmény autológ zsírral végzett töltés esetén alakul ki (1). 

Anatómiai veszélyzónák

Bár injektálás szempontjából az egész arc veszélyzónának számít, vannak töltés szempontjából kiemelt, úgynevezett „high risk” zónák, melyek töltése különösen nagy körültekintést igényel. A glabella területén minden esetben nagyon felületesen (intradermálisan) töltünk, és nagyon körültekintően, hogy elkerüljük az arteria supratrochlearist és supraorbitalist (5). A nasolabialis redő területén az a. angularis, az ajakszögletben az a. labialis sup. képez veszélyzónát. Az orrháton az a. nasalis dorsalis jelenléte miatt kockázatos a töltés (6). A legtöbb vaszkuláris szövődmény glabellatöltés során keletkezik, míg szemészeti szövődmény leggyakrabban az orr vagy a glabella töltésekor alakulhat ki (7).

A vaszkuláris embolizáció tünetei

A vaszkuláris mellékhatások egy napon belül jelentkeznek. A kialakuló tüneteket meghatározza, hogy melyik érben következett be az okklúzió. A kezelt területen túlterjedő blanching jelenség (elfehéredés) a vaszkuláris okklúzió jele lehet (2). A töltés közben jelentkező, nagymértékű fájdalom is jelezheti az artériás okklúziót, bár a beavatkozást megelőzően alkalmazott lokális anesztetikumok, illetve a töltőanyag lidokaintartalma esetén ezek a tünetek hiányozhatnak (2, 8). Ha a filler érbe jut, a kezelt terület előbb kifehéredik, sápadttá válik. Ezt követően vöröses livedo jelenik meg a területen, majd kékes-szürkés elszíneződés, a kapilláris visszatelődési idő csökken (8). Tünetek szempontjából meghatározó, mekkora ér záródott el, illetve, hogy az adott anatómiai régiónak van-e kollaterális érellátása. Amennyiben nem végezzük el a töltőanyag kioldását, progrediál az ischaemia, és bőrnekrózis alakul ki, az érintett bőrfelszínen apró vezikulák jelennek meg (vigyázat, ajakkörnyéken herpesszel téveszthető össze!), majd ulceráció jön létre. 

A vaszkuláris embolizáció megelőzése

Mindig könnyebb a szövődményt megelőzni, mint kezelni (2). Kiemelten fontos az általunk kezelt régió megfelelő anatómiai ismerete, mindez három dimenzióban, illetve, hogy a kívánt hatás elérése érdekében a töltőanyagot a kötőszövet megfelelő rétegébe juttassuk (6). Egyértelmű összefüggés mutatható ki a töltőanyag beadási sebessége és a szövődmények között, ezért fontos, hogy lassan injektáljunk (9). A töltőanyagot kis bolusokban és alacsony nyomással érdemes beadni, hogy elkerüljük a retrográd embolizációt a retinális erekben. Töltés során fontos a pácienssel való kommunikáció, figyeljünk bármely szokatlan reakciót, fájdalmat. Egyes régiókban a tompa végű kanül (22–25 G) használata csökkenti a vaszkuláris szövődmények kialakulásának lehetőségét (6, 7). Injektálás során mindig figyeljük a kezelt régiót, a bőr elfehéredése, kékes-szürkés elszíneződése a töltőanyag lumenbe jutásának jele lehet. Amennyiben tűvel töltünk, javasolt az injektálás előtti aspiráció, kiváltképp az anatómiai veszélyzónák területén. Megfelelő anatómiai tudással és az általunk használt töltőanyagok ismeretével csökkenthető a szövődmények kialakulásának lehetősége (2, 6). A páciens biztonsága érdekében mindig megbízható és jó minőségű töltőanyagokat használjunk, kerüljük a nem megbízható, nem ellenőrzött forrásból származó készítményeket. Valamennyi injekciós kezelés magában hordozza a szövődmény kialakulásának lehetőségét, a lehetséges mellékhatások listáját a beleegyező nyilatkozatnak tartalmaznia kell. Minden esetben javasolt a megfelelő fotódokumentáció készítése (6). 

A vaszkuláris embolizáció kezelése

Amennyiben felmerül az artériás okklúzió lehetősége, a töltést azonnal fel kell függeszteni, és ha hialuronsav-alapú töltőanyaggal dolgoztunk, hialuronidáz enzim adása javasolt a kezelt területre, illetve oda, ahol az ischaemia jelei észlelhetők, hiszen a fillerpartikulumok disztálisan, illetve a nyomás mértékétől függően retrográd irányban is továbbjuthatnak. A hialuronidázkezelés eredménye már néhány óra alatt látható. A legtöbb enzimkészítmény állati eredetű, ezért fennáll a szenzibilizáció és az allergiás reakció esélye, melyre a rendelőben egyébként is felkészültnek kell lennünk (2). Ezt követően erőteljes masszázs, illetve meleg borogatás javasolt, a keringés mielőbbi helyreállítása céljából. Nitráttapasz vagy sublingualis nitrát adása szintén javítja a mikrocirkulációt. Emellett aszpirin adása javasolt, hogy megakadályozzuk a vérlemezkék aggregációját. Óránként ismétlendő a hialuronidáz adása, amíg a keringés helyre nem áll (8). Ha vaszkuláris kompresszió lehetősége merül fel, obszerváljuk a pácienst legalább egy órán át. A hyperbarikus oxigénkezelésről megoszlanak a vélemények. Vaszkuláris kompresszió esetén szteroid adása javasolt néhány napig, 20–60 mg dózisban a gyulladásos tünetek csökkentése céljából. Nekrózis esetén a minimálisan adandó hialuronidáz mennyisége 200 nemzetközi egység (10). 

Vakság

A lehető legsúlyosabb szövődmény a retinális erek okklúziója következtében kialakuló vakság, amely extrém ritka. Amennyiben látásvesztés következik be, az általában végleges. Látótérkiesés, orbitában jelentkező fájdalom, hirtelen fellépő fejfájás esetén azonnali szemészeti konzíliumra van szükség, addig is a rendelőben okuláris masszázs és a szemnyomás csökkentésére timolol szemcsepp adása javasolt. Bizonyos munkacsoportok részletes ajánlásokat dolgoztak ki a hirtelen látásvesztés esetére, bár kellő evidencia jelenleg még nem áll rendelkezésre a leghatékonyabb protokollt illetően (11). A glabella, az orrhát, a nasolabialis redő és a halánték azok a területek, melyeket ellátó erek anasztomózist képezhetnek az ophtalmicus artériával, ezért ezek azok a régiók, melyek töltésekor fennáll a látásvesztés lehetősége (7). A. ophtalmica okklúzió leggyakrabban orr töltésénél, míg a retinális artériák okklúziója a glabella töltésénél fordul elő gyakrabban (1).

Következtetés

Fontos kiemelni, hogy tapasztalt kezelőorvos által végzett injektálás során is kialakulhat vaszkuláris szövődmény. Hialuronidázzal való oldhatósága miatt a hialuronsav tekinthető az egyik legbiztonságosabb készítménynek. Minden olyan rendelőben, ahol hialuronsavas töltést végeznek, a hialuronidáz enzimnek azonnal hozzáférhetően rendelkezésre kell állnia.

Forrás: Medical Tribune

IRODALOM

1.         Ballin AC, Brandt FS, Cazzaniga A. Dermal Fillers: An Update. American Journal of Clinical Dermatology 2015; 16(4):271–283.

2.         Haneke E. Managing Complications and Fillers: Rare and Not-So-Rare. J Cutan Aesthet Surg 2015; 8(4):198–210.

3.         Sito G, Manzoni V, Sommariva R. Vascular Complications after Facial Filler Injection: A Literature Review and Meta-analysis. J Clin Aesthet Dermatol 2019; 12(6):E65–E72

4.         Beleznay K, Carruthers JDA, Humphrey S, et al. Update on Avoiding and Treating Blindness From Fillers: A Recent Review of the World Literature. J Aesthet Surg 2019;39(6):662–674.

5.         Carruthers JD, Fagien S, Rohrich RJ, et al. Blindness caused by cosmetic filler injection: a review of cause and therapy. Plast Reconstr Surg 2014;134:1197–1201.

6.         Ablon G. Understanding How to Prevent and Treat Adverse Events of Fillers and Neuromodulators. Plast Reconstr Surg Glob Open 2016;4:e1154.

7.         Trann AQ, Lee WW. Vision Loss and Blindness Following Fillers. J Dermatol Skin Sci 2021;3(2): 1–4.

8.         Rzany B, DeLorenzi C. Understanding, Avoiding, and Managing Severe Filler Complications. Plastic and Reconstructive Surgery 2015;136:196S–203S. 

9.         Matarasso SL, Carruthers JD, Jewel ML. Restylane Consensus Group. Consensus Recommendations for soft-tissue augmentation with nonanimal stabilized hyaluronic acid (Restylane). Plast Reconstr Surg 2006;117(3 Suppl):3S–34S, discussion 35S.

10.      Cohen JL,Biesman BS, Dayan SH, et al. Treatment of Hyaluronic Acid Filler-Induced Impending Necrosis with Hyaluronidase. Consensus recommendations. J Aesthet Surg 2015;35:844–849.

11.      Walker L, Convery C, Davies E, et al. Consensus Opinion for The Management of Soft Tissue Filler Induced Vision Loss. J Clin Aesthet Dermatol 2021;14(12):E84–E94.