Enyhe-középsúlyos depresszióban hatástalanok az antidepresszánsok

A major depresszió akut epizódja miatt kezelt betegek tüneteinek súlyossága és a nekik adott antidepresszívumok hatásossága közötti összefüggést értékelte hat véletlen besorolásos, kontrollos, kettős vak vizsgálat metaanalízisével Jay C. Fournier, a University of Pennsylvania munkatársa és amerikai kollégái.

 

A Journal of the American Medical Association-ben (JAMA) közölt eredményeik szerint az antidepresszívumok nem hatásosabbak a placebónál klinikailag számottevő mértékben, csak a betegeknek abban a kis csoportjában, akik tünetei a Hamilton-depresszióskálán mérve meghaladják a 25-öt, ami a súlyossági beosztási rendszer szerint már az „igen súlyos” kategóriába esik.

  

 

 

A beteg jelentkezésekor fennálló tünetek súlyossága és az antidepresszánsok hatásossága közötti összefüggést már korábban is elemezték két metaanalízisben: 2002-ben Arif Khan és munkatársai [J Clin Psychopharmacol. 2002; 22:40-45], majd 2008-ban Irving Kirsch és munkatársai [PLoS Med. 2008; 5(2):e45]. 

 

Khan és munkatársai arra az eredményre jutottak, hogy a depresszió kiindulási súlyossága nem befolyásolta a placebo hatásosságát, míg az antidepresszánssal kezelt betegek állapota annál nagyobb mértékben javult, minél súlyosabb volt az állapotuk. Kirsch és munkatársai eredményei szerint a placebo hatékonysága a depresszió súlyosságával párhuzamosan csökkent, míg az antidepresszívumok hatásossága nem változott a tünetek súlyossága szerint. Tehát mindkét metaanalízisből az derült ki, hogy az antidepresszánsok placebóhoz viszonyított hatása annál nagyobb, minél súlyosabbak a kezelt betegek tünetei. Utóbbi elemzés eredményei szerint csak 28-as Hamilton-depressziópontszám felett különbözik klinikailag számottevő mértékben az antidepresszívumok hatása a placebóétól.

 

A Hamilton-depresszióskála széles körben alkalmazott mérőeszköz, az American Psychiatric Association Handbook of Psychiatric Measures kézikönyvének beosztása szerint a skálán elért 8–13 pont enyhe depressziónak minősül, a 14–18 pont közepesen súlyos, a 19–22 pont súlyos depressziónak felel meg, a 22 feletti pontszám pedig igen súlyos depressziót jelent. 

 

 

Korlátozza a fent említett két metaanalízis eredményeinek érvényességét, hogy mindkét metaanalízisben csak súlyos vagy igen súlyos depresszióban szenvedő betegek adatait értékelték. Ez nem véletlen, hiszen a legtöbb rendelkezésre álló véletlen besorolásos, placebokontrollos vizsgálatba szándékosan csak a legsúlyosabb állapotú betegeket vonják be, ugyanis a legtöbb ilyen vizsgálatot az új gyógyszerek törzskönyvezéséhez szükséges adatok gyűjtésére végzik. Ezek célja a gyógyszer hatásosságának bizonyítása, és a kevésbé súlyos állapotú betegek kizárásával növelhető a vizsgálat statisztikai ereje.

 

A fent említett két metaanalízis további korlátja, hogy figyelembe vettek olyan vizsgálatokat is, amelyekből kizárták a placebóra jelentős javulást mutató betegeket. Ennek a szelekciónak a célja ugyancsak a vizsgálat szenzitivitásának növelése, viszont a placebohatás alábecsléséhez vezet.

 

 

A JAMA-ban megjelent metaanalízis szerzői megpróbálták elkerülni a fenti lehetséges torzító hatásokat. Így bevontak olyan vizsgálatokat is, amelyekben alacsonyabb volt a betegek átlagos Hamilton-depressziópontszáma, és nem vették figyelembe azokat a vizsgálatokat, amelyekből kizárták a placebóra erősen reagáló betegeket.

 

A szerzők a PubMed, a PsycINFO és a Cochrane adatbázisokban végeztek keresést az 1980 óta közölt, valamely antidepresszánst a placebóval összehasonlító véletlen besorolásos vizsgálatokra. Bevonták az elemzésbe a minor depressziós alanyok körében végzett vizsgálatokat is, hogy elegendő adatot nyerjenek a kevésbé súlyos állapotú (alacsonyabb Hamilton-depressziópontszámú) betegekről is. A kiválasztott vizsgálatok szempontjából feltétel volt, hogy csak felnőtt járóbetegek körében történtek, törzskönyvezett antidepresszánst hasonlítottak össze a placebóval kettős vak, véletlen besorolásos módon, legalább 6 héten keresztül, és meghatározták a Hamilton-depressziópontszámot a kezelés kezdetekor és a végén is.

 

 

Az irodalomkereséssel azonosított több mint 2000 vizsgálat közül 6 felelt meg az összes követelménynek. Összesen 718 beteg adatait elemezték, akik kezdeti Hamilton-depressziópontszáma 10 és 39 közé esett.  Három vizsgálatban a triciklikus antidepresszáns imipramint értékelték (100–250 mg/nap adagban), háromban pedig a szelektív szerotoninvisszavétel-gátló paroxetint (20–50 mg/nap).

 

 

A különböző lehetséges zavaró tényezők szerinti gondos korrekció után azt találták, hogy mind a placebo– mind az aktív szerrel kezelt csoportban statisztikailag erősen szignifikáns összefüggés áll fenn a depresszió kezdeti súlyossága és a kezeléssel elért javulás között. Mindkét esetben a betegség kezdeti súlyosságának fokozódásával növekedett a kezeléssel elért javulás mértéke, viszont az aktív szerrel kezelt csoportban nagyobb mértékű (meredekebb) volt a kezdeti súlyosság és a javulás közötti összefüggés. Másodlagos elemzésekben a paroxetint és az imipramint külön-külön vizsgálva is gyakorlatilag ugyanezeket az eredményeket kapták.

 

 

A brit National Institute for Clinical Excellence definíciója szerint a depresszió kezelésében a Hamilton-depresszióskálán 3 pontnyi különbség tekinthető klinikailag számottevőnek. Ekkora különbségnek kell tehát lennie a placebo és az antidepresszáns hatása között ahhoz, hogy klinikailag is (nem csak statisztikailag) különbözőnek tekinthessük valamely kezelés hatását. A számítások szerint ez a feltétel csak a 25-ös és az annál magasabb Hamilton-pontszámok esetén teljesül. Ez a pontszám a fent ismertetett súlyossági beosztás szerint az „igen súlyos depresszió” kategóriájába esik.

 

 

Az eredmények azt mutatják, hogy az antidepresszáns kezelés hatásossága nagymértékben függ a depresszió tüneteinek kezdeti súlyosságától. A gyógyszerek valódi hatása (az antidepresszáns és a placebo hatása közötti különbség) nulla vagy elhanyagolhatóan csekély volt az enyhe, a középsúlyos, sőt a súlyos depresszióban szenvedő betegek csoportjában is, míg az igen súlyos tüneteket mutató betegek körében jelentős mértékűnek bizonyult.

  

Meg kell jegyezni, hogy az eredmények csak a depressziós epizódok rövid távú, akut kezelésére érvényesek, nem pedig a fenntartó vagy a relapszus megelőzésére szolgáló kezelésre.

 

 

A metaanalízis eredményei közül az egyik nem meglepő: az, hogy a gyógyszeres kezelés hatása nő a betegség súlyosságának növekedésével. Már évtizedek óta rendszeresen tapasztalják ugyanezt a jelenséget a legkülönbözőbb betegségek és kezelésmódok esetében. Az eredmények közül a meglepő és ezért sokkal lényegesebb az, hogy mennyire súlyos tünetek esetén éri el az antidepresszáns-kezelés a klinikailag számottevő hatást a placebóhoz képest.

 

A szerzők személyes véleményét sem titkoló zárszavát szó szerint idézzük: „A gyógyszereket felíró orvosok, az egészségpolitikai döntéshozók és a gyógyszerek fogyasztói valószínűleg nem tuják, hogy ezeknek a gyógyszereknek a hatásosságát olyan vizsgálatokban állapították meg, amelyekben csak súlyos depresszióban szenvedő betegek vettek részt. Az antidepresszánsok értékesítésében használt implicit üzenetek nem tartalmazzák a hatásosságukat alátámasztó bizonyítékoknak ezt a jellemzőjét. Ritkán említik meg azt a tényt, hogy a hatásosságra vonatkozó adatok alapjául szolgáló vizsgálatokból pontosan azokat a betegeket zárták ki, akikre e gyógyszerek kevés specifikus kedvező hatást gyakorolnak. Amíg nem születnek olyan eredmények, amelyek megcáfolják az itt közölt eredményeket és Kirsch és Khan vizsgálatának eredményeit, az orvosokkal és a betegekkel meg kell értetni: kevés bizonyíték szól amellett, hogy az antidepresszánsoknak – bár jelentős hatást gyakorolhatnak a súlyosabb depresszió kezelésében – bármilyen specifikus, kedvező farmakológiai hatása lenne a betegek többségében, akik kevésbé súlyos akut depresszióban szenvednek.”

Forrás: Dr. Kern Dávid, eLitMed.hu