Dietetika az alapellátásban
A dietetikusok jelenléte a háziorvosi praxisokban nemcsak a betegellátás színvonalát javítaná, de az orvosok munkáját is megkönnyítené – ahogyan a más országokban már pozitív eredményeket mutató egészségügyi ellátásban –, ha az ápoló mellett több szakma képviselői is segíthetnék az alapellátás munkáját. A praxisokban évről évre kevesebb a háziorvos, és remény sincs rá, hogy belátható időn belül növekedne a létszámuk. A dietetikusok bevonása az alapellátásba nemcsak a minőségi egészségügyi ellátás javítását, hanem a népegészségügyi mutatók pozitív változását és az egészségügyi kiadások csökkentését is eredményezheti a lakosság, valamint a gazdaság számára.
Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) állásfoglalása alapján a krónikus, nem fertőző megbetegedések megelőzésében és kezelésében a legnagyobb jelentősége az életmódnak, azon belül is az étrend megváltoztatásának van. A magyarok népegészségügyi mutatói (a nem fertőző betegségek miatti korai halálozás, az egészségmagatartás jellemzői, a mentális betegségek előfordulása stb.) egyre szomorúbb képet mutatnak. Napjainkban a vezető halálokok a kardiovaszkuláris kórképek és a daganatos megbetegedések, melyek kialakulásában jelentős tényező az elhízás (1, 2).
Hazánkban az 1980-as évek óta drámaian megugrott az elhízottak aránya. A KSH 2019-es adatai szerint a férfiak kétharmada (65,2%) és a nők több mint fele (51,4%) túlsúlyos vagy elhízott (3). A krónikus, nem fertőző betegségek 80%-a a helytelen táplálkozási szokásokkal hozható összefüggésbe. A 2019-es Global Burden of Disease Study, illetve a 2014-es Európai Lakossági Egészségfelmérés (ELEF) adatai alapján is a magyar lakosság étrendje okozza a legnagyobb egészségveszteséget, az összes veszteség negyedét a felnőttek körében (4, 5). Ennek kialakulásában az elégtelen zöldség- és gyümölcsfogyasztás, a túlzott sóbevitel, valamint az olajos magvak és diófélék kismértékű fogyasztásának tulajdonítják a legnagyobb szerepet.
Számos tanulmány evidenciaként kezeli a dietetikus által megtervezett, megvalósított és kontrollált étrendi kezelés sikerét a krónikus, nem fertőző kórképek prevenciójának minden szintjén, valamint az életmód-terápia részeként, ami fontos népegészségügyi érdek (6). Minden, a betegek táplálkozási tanácsadására fordított euró az egészségbiztosítás számára nettó 14–63 eurós megtakarítást eredményez (7, 8).
Dietetikusok az alapellátásban
Míg hazánkban a dietetikus jelenléte a járó- és fekvőbeteg-ellátásban szabályozott, addig az alapellátásban sajnos nem. A szabályozás ellenére azonban a minimumfeltételek megvalósulása egyáltalán nem kielégítő a mindennapokban, sőt, az élelmezési normakeret (550 Ft/nap) évről évre egyre inkább ellehetetleníti a szakmailag megalapozott kórházi gyógyélelmezés megvalósulását. A Magyar Dietetikusok Országos Szövetsége (MDOSZ) és a Magyar Egészségügyi Szakdolgozói Kamara (MESZK) közös felmérést készített 2021 szeptemberében a dietetikai tevékenységről a betegellátásban és az étkeztetésben, amiből kiderült, hogy a dietetikusokra vonatkozó személyi minimumfeltételek csupán az intézmények 55,5%-ánál valósultak meg (9). Az alapellátásban megoldatlan a regisztrált dietetikus által végzett táplálkozási tanácsadás, a fekvőbeteg-ellátásban pedig a dietetikusok jelenléte nem kielégítő. Mindezek miatt sérül az ellátás színvonala és a betegbiztonság, továbbá nem kihasznált a felsőfokú végzettséggel rendelkező, szakképzett dietetikusok munkaerőpiacon való elhelyezkedése.
Az alapellátás egyik feladata, hogy megerősítse az egyéni felelősségvállalást az egyén saját egészségére vonatkozóan, és bevonja a beteget a gyógyítás döntéshozatali és megvalósítási folyamatába. A járóbeteg-ellátáshoz tartozó kompetenciák egy részét szükségszerű, hogy az alapellátáshoz rendeljék. Az alapellátásból hiányoznak olyan szakemberek is, mint a dietetikusok, akik részt vállalnának az ellátási feladatokból, és lakóhelyhez közeli szolgáltatást tennének elérhetővé.
A korábbi években ugyan volt már példa hazánkban a dietetikus lakosságközelibb elérésére, mint a „Svájci–magyar együttműködési” vagy a „Három generációval az egészségért” program keretén belül, de finanszírozás hiányában a projektek és a lehetőségek időszakosak és egyenlőtlenek voltak a területi elosztás tekintetében.
Ugyanakkor, ha az elért eredményeket nézzük, a dietetikusok bevonása sikeresen valósult meg. Az Alapellátás-fejlesztés Modellprogramban a dietetikai szakellátás hatására szignifikánsan javult a testtömegindex (BMI), a haskörfogat, illetve az étrend minősége, a táplálkozási ismeretek, az egészségattitűd és az SF-12 életminőség-adatok. A diabéteszesek, elhízottak és kardiovaszkuláris betegséggel élők esetében ezenfelül a lipidprofil is javult (10).
A dietetikus által biztosított intervenciók
Az életmódváltás és a betegséghez kapcsolódó dietoterápiás ellátás javíthatná az alapellátás színvonalát, valamint tehermentesíthetné az egészségügyi ellátórendszer felsőbb szintjeit. Komoly befolyásolóereje van az életmódváltásnak és a táplálkozási intervenciónak olyan vezető megbetegedésekre, mint az elhízás, metabolikus szindróma, cukorbetegség, kardiovaszkuláris megbetegedések és bizonyos daganatos megbetegedések. Az amerikai Dietetikus Társaság (ADA) állásfoglalása szerint a táplálkozási intervenciónak és az életmódváltásnak az elsőként választandó beavatkozásnak kell lennie (11).
Mindezen túl a nemzetközi gyakorlathoz (pl. Angliában) hasonlóan a dietetikus a lakosságközeli ellátásba több területen is bekapcsolódhat. A háziorvosi praxisban a prevención túlmenően a kardiológia, diabetológia, gasztroenterológia, endokrinológia és anyagcsere-betegségek esetén a diéta a terápia része. Mivel ezekben a betegségekben a táplálkozási ismeretek, konyhatechnológiai módszerek, élelmiszer- és áruismeret átadása a pácienseknek dietetikusi szakképzettséget igényel, és dietetikusi konzultációhoz kötött, ennek az alapellátás részét kellene képeznie.
A praxisközösséghez tartozó dietetikusok egyénre szabott tanácsadással, többszöri beteg-dietetikus találkozóval, kontrollkonzultációkkal jelentősen hozzájárulhatnának számos betegség terápiájának hatékonyságához. Szakirodalmi adatok ugyancsak alátámasztják, hogy a dietetikus által végzett intervenció hatásossága jobb, mint a más egészségügyi szakemberek által nyújtott étrendi útmutatás (12).
A már kialakult betegségek esetén a dietetikai ellátás növeli a páciens kezelésének hatékonyságát. A dietetikai konzultáció hatékonysága az alapellátásban abban nyilvánul meg, hogy javul a táplálkozás minősége, a cukorbetegek eredményei (vércukorszint, HgA1c), a lipidprofilok értékei, mérséklődik a várandósság alatti testtömeg-gyarapodás vagy a vérnyomásérték, valamint az elért fogyás mértéke – testtömeg , derékkörfogat (13).
Magyarországon az alapellátásban a humánerőforrás összetétele kedvezőtlenül alakult az elmúlt évtizedekben. A korfa elöregedése, az elvándorlás, valamint az utánpótlás hiányának következtében növekszik a betöltetlen praxisok száma, miközben jelentősen nőnek az adminisztrációs terhek és a lakosság ellátási igénye. A beteg-orvos kapcsolat közel fele a háziorvos részvételével valósul meg. Mindezek alapján az alapellátási rendszer reformja elkerülhetetlen. Napjainkban az alapellátásban a háziorvosok és ápolók mellett meghatározó szerepet töltenek be a védőnők, a fogorvosi alapellátásban, az iskola-egészségügyben, az otthoni szakápolásban és a hospice-ellátásban, a foglalkozás-egészségügyben, valamint a gyógyszerellátásban dolgozó szakemberek is.
A terápiás/klinikai dietetikusnak az alap- és szakellátásban betöltendő tevékenységeiről azt mondja az irányelv: „A dietetikus és háziorvos együttműködésének célja: képessé tenni a pácienst az önmenedzselésre, – a háziorvosi ellátás időtartamát csökkenteni, – a megelőzés lehetőségének növelése, – a gyógyszeres kezelések hatékonyságának és eredményességének támogatása, – a költséges szakellátás, illetve a kórházi kezelés igényének redukálása, – a technológiai lehetőségek hatékony hasznosítása, – az alapellátás multidiszciplinaritása, a területi egyenlőtlenségek, a dietetikai ellátáshoz való hozzáférés javítása. Az alapellátásba bevont dietetikusok az életmódváltást, a táplálkozással összefüggő kockázatok felmérését és csökkentését célzó szolgáltatások elérhetőségének szélesítésével, szakmailag eredményesen tudnának bekapcsolódni az alapellátás megelőzést előtérbe helyező szemléletének megerősítésébe” (11).
Önjelölt „táplálkozási tanácsadók” a piacon
Manapság szinte bárki „kinevezheti” magát népnevelő táplálkozási szakértőnek, aki szorgosan gyártja a saját „diétás” elméleteit, olykor hajmeresztő mintaétrendekkel, receptekkel, fogyókúrás tanácsokkal árasztva el a közösségi médiát. Az emberek fogékonyak erre, és a fennálló túlsúlyt nem dietetikussal beszélik meg, hanem „szentírásként” követik a botcsinálta „szakértő” csábító és hangzatos tanácsait. A különféle divatos diéták, influenszerek vagy nem szakképzett „táplálkozási tanácsadók” helyett fontos lenne, hogy a táplálkozási kérdésekben az elsődleges hiteles forrása a lakosságnak a regisztrált dietetikus legyen. Számos tévhit él a lakosság fejében, amit fontos a megfelelő mederbe terelni. A dietetikus nemcsak a testtömegcsökkentésben vagy az életmódváltásban lehet a lakosság segítségére, hanem a betegséghez kapcsolódó speciális diéták (pl. purinszegény, koleszterinszegény étrend, speciális ételallergiák vagy intoleranciák, cukorbetegétrend stb.) ismertetésében és a konyhatechnológiai, valamint áruismeretek bővítésében is gyakorlati segítséget nyújthat, akárcsak lokális szinten, a prevenció területén, a várandósgondozás vagy a sportolók táplálkozása tekintetében.
A regisztrált dietetikusok az egyetlen képzett egészségügyi szakemberek, akik értékelik, diagnosztizálják a diétás vagy táplálkozási problémákat, és egyéni és tágabb népegészségügyi szinten kezelik azokat. A képzett dietetikusok száma elegendő, az alapellátásba való bekerüléshez azonban finanszírozásra és jogszabályi háttérre lenne szükség, ami a döntéshozók kezében van.
IRODALOM
- World Health Organization (WHO): Global Status Report on noncommunicable diseases 2014. World Health Organization, Geneva, 2014. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/148114/1/ 9789241564854_eng.pdf?ua=1.
- World Health Organization (WHO): Global Action Plan for the Prevention and Control of NCDs 2013–2020. https://www.who.int/nmh/events/ncd_action_plan/en/. World Health Organization. Geneva.
- Központi Statisztikai Hivatal (KSH): A népesség megoszlása tápláltság szerint a testtömegindex (BMI) alapján [%]. 2019. https://www.ksh.hu/stadat_files/ege/hu/ege0039.html
- GBD 2019 Risk Factors Collaborators. Global burden of 87 risk factors in 204 countries and territories, 1990–2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet 2020;396:1223–1249 DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30752-2
- ELEF 2014: Európai lakossági egészségfelmérés. https://www.ksh.hu/docs/hun/xftp/stattukor/elef14.pdf
- Belügyminisztérium – Egészségügyi Szakmai Kollégium, Egészségügyi szakmai irányelv: A felnőttkori elhízás diagnosztikájáról és kezeléséről. 2023. https://mdosz.hu/hun/wp-content/uploads/2024/01/elhizas-iranyelv-2023-dec.pdf
- Freijer K. Nutrition economics and the economic value of the dietitian. Annals of Nutrition and Metabolism 2018;72(1):71.
- SEO Economic Research. (2015, April). The social costs and benefits of dietetics for malnourished patients in hospital. http://www.efad.org/media/1401/costs-and-benefits-of-dietetics-for-mal-nourishedpatients-in-hospitals.pdf
- Erdélyi A, Bartha K, Dobák Z, Szűcs Zs. A dietetikai tevékenység értékelése a személyi minimumfeltételek teljesülése tükrében, mi változott hat év alatt. Új Diéta 2022;4:2–5.
- Henter I, et al. A praxisközösségi működés tapasztalatai a dietetikus szemszögéből. Népegészségügy, 2017;95(1):47–51.
- Emberi Erőforrások Minisztériuma – Egészségügyi Szakmai Kollégium, Egészségügyi szakmai irányelv. A terápiás/klinikai dietetikus tevékenységeiről az alap- és szakellátásban. 2020. https://www.hbcs.hu/uploads/jogszabaly/3180/fajlok/2020_EuK_14_szam_EMMI_iranyelv_3.pdf
- Hassapidou M, Duncanson K, Shrewsbury V, Ells L, Mulrooney H, Androutsos O, Vlassopoulos A, Rito A, Farpourt N, Brown T, Douglas P, Ramos Sallas X, Woodward E, Collins C. EASO and EFAD Position Statement on Medical Nutrition Therapy for the Management of Overweight and Obesity in Children and Adolescents. Obes Facts 2023;16(1):29–52. DOI: 10.1159/000527540. Epub 2022 Nov 8. PMID: 36349767; PMCID: PMC9890183.
- Mitchell LJ, Ball LE, Ross LJ, Barnes KA, Williams LT. Effectiveness of Dietetic Consultations in Primary Health Care: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. J Acad Nutr Diet 2017;117(12):1941–1962.
