Beteg adherencia javítása a krónikus vénás betegség kezelésének tükrében
A krónikus, progrediáló, hosszú évekig kezelést igénylő betegségek gondozása jelentős kihívás mind a betegnek, mind a kezelőorvosának. Tudjuk, hogy a terápia feladása gyorsíthatja a folyamat előrehaladását, a megfelelő terápia pedig adott esetben nem csupán megállíthatja a progressziót, hanem javulást is eredményez. A hosszútávú jó orvos-beteg kapcsolat létfontosságú ezen betegcsoportnak. Ennek alapja a jó adherencia, mely mind a beteg, mind a kezelőorvos részére feladatokat ad. Ennek szempontjait próbáljuk körbejárni, bemutatni egy, a felnőtt lakosság nagy részét érintő, sok esetben megelőzhető, de legalábbis eredményesen kezelhető betegség, a krónikus vénás betegség kapcsán nyert ezirányú ismeretekre is utalva.
Az adherencia fogalmát a WHO 2003-ban fogalmazta meg. Az adherencia a páciens által az egészségügyi szakemberrel egyeztetett ajánlások betartása, mely érinti a gyógyszerszedés és életmód-változtatás területét is. E szerint az egyén, azaz a beteg a gyógyítás aktív szereplőjévé válik, akinek az együttműködése nélkül nem érhető el javulás, változás.
A kérdésnek hazai kiterjedt irodalma van. (1,2) Összefoglalva, az mondható el, hogy adherencia négy különböző, a terápiás hűséget érintő fogalom egységéből áll össze:
• elfogadás (acceptance)
• egyetértés (concordance)
• kitartás (persistance)
• engedelmesség (compliance)
Ha azt vizsgáljuk, hogy miért nem megfelelő a betegek terápiahűsége, egy hazai vizsgálatra kell utalnunk. Eszerint a rossz beteg-együttműködés, non-adherencia okai (3):
– Leggyakoribb a feledékenység vagy
– a páciens számára más prioritás kerül előtérbe.
A tudatos terápia-felfüggesztés okai:
– információhiány,
– érzelmi tényezők.
Ezek nagy része a kommunikáció javításával, a beteg támogatásával megelőzhetők volnának.
Összességében az adherencia hiányának okai attitűd alapú tényezők.
– A kezelőorvosok szakmai továbbképzése,
– kommunikációjának fejlesztése,
– kulcsüzenetek szakmai társaságok általi megfogalmazása alapvetőnek tűnik.
A nemzetközi ajánlások számos praktikus ajánlást fogalmaztak meg (4).
A kezelési sablonok egyszerűsítése:
– A gyógyszerbevétel időzítését, gyakoriságát a beteg tevékenységéhez kell igazítani
– Gyógyszeres dobozok, vagy beszedésre figyelmeztető riasztók használata
Tudás átadása:
– Orvossal, nővérrel vagy gyógyszerésszel legyen lehetősége megbeszélni a teendőket
– Kapjon írásos információkat, brossúrákat
– Legyenek egészségügyi honlapok
A beteg meggyőződéseinek módosítása:
– Értékelni kell a betegségének súlyosságát, a gyógyszer előnyeit, hátrányait
– Lehetőséget kell teremteni a jutalmazásra, vészhelyzeti segítségnyújtásra
Kommunikáció a beteggel és a családdal:
– "Active listening" , egyértelmű , direkt üzenetek átadása
– A beteg bevonása a megfelelő döntés meghozatalába
– Emlékeztető küldése levélben, telefonon
– Kontroll vizit időpontjainak egyeztetése, kényelmes környezet biztosítása
– Beteg látogatása az otthonában, családtámogatás biztosítása, tanácsadás
A beteg szintjének megfelelő kommunikáció:
– Úgy kell megfogalmazni az üzenetet, hogy a beteg megértse
Az adherencia értékelése, ellenőrzése:
– A betegek jelentsék az adatokokat (naplók !)
– Tablettaszámlálás, szérum vagy vizelet gyógyszerszintjének mérése
Külön kiemelendő a beteg szintjének megfelelő kommunikáció. A nemzetközi sajtó health literacy-ként használt terminológiája magyarul egészségügyi ismeretként fogalmazható meg. (5 )
Definíciója szerint: Az egyén azon készségei és erőforrásai, hogy képes legyen hozzáférni, megérteni és felhasználni az információkat a döntéseik meghozatalához, valamint a saját egészségével és egészségügyi ellátásával kapcsolatos intézkedések megtételéhez.
Ez tovább bontható:
– funkcionális (beleértve az egészségügyi információk olvasását, írását és megértését),
– interaktív (kommunikációból származó információk felhasználása és alkalmazása),
– kritikus (az egészségügyi információk kritikus elemzése és felhasználása)
Mérésére egy speciális validált kérdőív (Newest Vital Signe (NVS) használható, mely hat rövid, egyszerű kérdésből áll pl. egy konzerven található tájékoztatón, amelyeket a páciensnek szóban kell megválaszolnia. 6-ból.
Vizsgálták pl. az online elérhető érszűkületről szóló cikkek olvashatósági szintjét. (6) Az olvashatósági szint azt jelenti, hogy egy szöveget az átlag olvasó mennyire képes megérteni. Az olvashatóságot az alábbi szempontok figyelembevételével határozták meg.
– a mondatok hossza,
– a szavak bonyolultsága (érthetősége),
– a szótagok száma.
A szövegértés számszerűsítésénél összehasonlításképpen azt vették figyelembe, hogy hányad éves amerikai iskolás szintnek felel meg az adott speciális szöveg megértése. A nagyobb szám bonyolultabb/komplexebb szövegre utal.
Az Egyesült Államokban az átlag felnőtt 6-8. osztályos iskolás szintjének megfelelően képes szöveget érteni, de 8,4 milliónak nincs meg az a képessége, hogy a napi rutin feladatokat, vagy egyszerű munkaköröket képes legyen ellátni.
AMA: az online elérhető szakmai anyagok szövegértési szintjének nem javasolnak magasabb értéket, mint a 6-os szint, de ideálisnak a 3-5-ös szintet tartják. Elengedhetetlen, hogy a betegoktatás megfelelően (alacsony) szintű legyen, hogy a betegek azt képesek legyenek önállóan felhasználni.
Megvizsgálták ezek alapján a 25 legjobban elérhető online cikket, mely a perifériás érbetegségről szólt. Az olvashatóságot többféle módon mérték (Automated Readability Index, Coleman-Liau Index, Flesch-Kincaid Grade Level, Gunning Fog, Linsear Write Formula, and the SMOG Index ) Az átlagos olvashatósági szint 10. osztályos iskolás szintnek felelt meg, ami szignifikánsan magasabb volt, mint a fentebb említett, az American Medical Association, National Institutes of Health és a US Department of Health and Human Services által javasolt 6-os szint. (7)
Ez a fajta funkcionális analfabetizmus, ahol az érintett tud írni és olvasni, kibetűzi a szavakat, de nem érti meg a használati utasítást, és nem tud a saját örömére olvasni, ami akadályozza a további tanulást, különböző becslések szerint hazánkban is a felnőttek 16-33%-át érinti.
Összességében látható, hogy igen komplex folyamat a megfelelő evidenciákon alapuló adatok szerint kezelni a betegeket. Ehhez a modern marketing szerint módosított közmondás: „a jó bornak is kell a cégér" alkalmazása szükséges.
A jelentős életminőségromlást okozó, az egészségügynek és a betegnek igen költséges krónikus vénás betegség (KVB) jó példa lehet ennek a problémának a bemutatására. A CEAP beosztás szerint 6 fokozatban értékelhető a súlyossága, a felnőtt lakosság majd 2/3 részét érinti. Tudjuk, hogy az időben megkezdett terápia egyértelműen képes megelőzni a súlyos szövődményeket. Ennek megfelelő menedzselése komoly kihívás a sok egyéb súlyos akut betegségek költséges ellátása mellett.
Fontos lépés a megfelelő, nagy epidemiológiai vizsgálatok végzése a helyzet pontos felmérésére. Fontos adatokat lehetett nyerni arról, hogy a társadalom mennyire ismeri fel a problémát. (8,9) /Vein Consult Program Phlebolymphology. Vol 19. No. 3. 2012) A XXI. századi kezdeti vizsgálatok mutatták ki a nagy populációs érintettséget, de mind az orvosszakma, mind a betegek részéről fennálló negligenciát is. Tisztázódtak a leghatékonyabb konzervatív kezelés feltételei, a venoaktív gyógyszerek hatékonyságát összehasonlították, meghatározták a kompressziós és intervenciós kezelések szerepét.
Generálisan tehát manapság olyan betegségeknél, melyeknél már régebbtől rendelkezésre állnak megbízható epidemiológiai adataink és kiforrott és terápiás ajánlásokkal rendelkezünk, az a kérdés, hogy a való világban hogyan érvényesülnek a fentebb említett evidenciák, a RWE (real world evidence) vizsgálatok. (10)
A KVB területén erről szóló alapvizsgálat a VEIN STEP study (11). Ezek a nagy összefoglaló munkák alapján születtek meg olyan kiadványok, mint a legújabb hazai ajánlás (12), vagy a Magyar Angiológiai és Érsebészeti Társaság, a Magyar Dermatológiai Társaság és a Oktató Családorvosok gondozásában megjelent, az adherenciát segítő praktikus tanácsok sokaságával kiadott kezelési tanácsadó füzet (13).
Összefoglalás:
Ez a cikk arra próbált rámutatni, hogy a hatékony betegellátás – túl a nagyon fontos „evidence base medicine” ajánlásokon – milyen nagy mértékben függ attól, hogy az ismereteket hogyan juttatjuk el a gyógyítókhoz, a betegekhez, de a még egészséges populációhoz is. Ennek hatékony alkalmazása óriási egészségnyereséget tud nyújtani. Manapság a forrongó tömegkommunikációs lehetőségek, egészségügyi paraméterek mérésének könnyebb hozzáférése (közösségi portálok, telemedicina térnyerése, személyes okoseszközök, mesterséges intelligencia használata stb.) új kihívás, de lehetőség is lehet számunkra ebben az időigényes, de a humánerőforrás túlterheltsége miatt jelenleg nem minden igényt kielégíteni tudó küzdelemben, ami egyszerűsödhetne is ezek használata révén.
A példaként szolgáló krónikus vénás betegségek hatékonyabb ellátásához szükséges felmérések sorának, evolúciójának felvillantása pedig – a részletek említése nélkül is, de megadva az irodalmat az érdeklődőknek –segíthet abban, hogy a tartósan gondozandó, egyéb eredetű krónikus betegeink kezelése kapcsán általánosságban milyen jellegű információkat érdemes keresnünk a látásmódunk szélesítése, a megfelelő eszközök, kommunikációs technikák igénybevételi lehetősége, a hatékonyabb betegellátás érdekében.
Irodalom:
1. Szekeres L: Az adherencia fogalma és jelentősége osteoporosisban. LAM 2011;21(5):369–373
2. Dr. Hankó Zoltán, Dr. Somogyi Orsolya. Adherencia – a betegek terápiás együttműködésének javítási lehetőségei 2019.08.01. GOKI / Három generációval az egészségért program
3.ankó D: Adherencia Tudástár 5.: Miért nem megfelelő a magyarországi betegek terápiahűsége? Medical Online 2010
4. http://www.medscape.com/viewarticle/498339
5. Beasant B, et al. Health literacy and cardiovascular disease prevention: a systematic scoping review protocol. BMJ Open 2022;12:e054977. doi:10.1136/bmjopen-2021-054977
6. Eur J Vasc Endovasc Surg (2018) 56, 239e245
7. Tucker D et al. : Readability assessment of online peripheral artery disease education materials. J Vasc Surg 2022 Dec;76(6):1728-1732
8. Jantet G. et al. Chronic venous insufficiency: worldwide results of the RELIEF tudy. Angiology. 2002;53:245-256
9. Pitsch F : Vein consult program Phlebolymphology. Vol 19. No. 3. 2012
10. Amit Dang: Real-World Evidence: A Primer Pharmaceutical Medicine (2023) 37:25–36
11. Zoubida Tazi Mezalek at al: VEIN STEP: A Prospective, Observational, International Study to Assess Effectiveness of Conservative Treatments in Chronic Venous Disease. Adv Ther 40, 5016–5036 (2023). https://doi.org/10.1007/s12325-023-02643-6
12. Egészségügyi szakmai irányelv „A krónikus vénás betegség ellátásáról” 2021 12 16 .
13. Útmutató a vénás betegek gondozásához
