Az oszteoporózis egyénre szabott kezelési lehetőségei 2023-ban

Az oszteoporózis szisztémás csontrendszeri betegség, melyre alacsony csonttömeg és a csont mikroarchitektúrájának romlása jellemző. Az életkor előrehaladtával az oszteoporózis csökkent csontszilárdságot eredményez, ezáltal növeli a csonttörések kockázatát. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) meghatározása szerint az oszteoporózis az 50 évnél idősebb férfiak 6,3%-át és a nők 21,2%-át érinti világszerte. Egy becslés szerint az 50 év feletti nők közül minden 3. nőnél előfordul csontritkuláshoz társuló csonttörés (1). Magyarországon az oszteoporózis mintegy 559 000 embert érint (2). Aluldiagnosztizált betegségről van szó, amely általában sokáig nem kerül felismerésre. Kezelésének célja a csontszerkezet javítása, a csontszilárdság növelése, illetve a törések kockázatának csökkentése (akár 50-70%-kal is csökkenthető) (3).

Az oszteoporózis diagnosztizálása

Akiknél az oszteoporózis diagnózisa kimondható, és a háttérben álló esetleges rendellenességek (pl. D-vitamin-hiány, primer hyperparathyreoidizmus) kezelése megtörtént, el kell kezdeni az oszteoporózis kezelését, ami farmakológiai és nem farmakológiai kezeléseket foglal magában (4). A csontok szilárdságának megőrzéséhez fontos a megfelelő mennyiségű kalcium- és D-vitamin-bevitel, a dohányzás abbahagyása, a túlzott alkoholfogyasztás kerülése, a rendszeres izomerősítő gyakorlatok végzése, valamint a gyakori eleséssel járó állapotok kezelése, mint a látáskárosodás és a nyugtató hatású gyógyszerek túlzott használata (3). Su és munkatársai az úszás csontsűrűségre kifejtett hatását vizsgálták pre- és posztmenopauzális oszteoporózisban szenvedő betegeknél. Eredményeik szerint a premenopauzális úszóknál az úszás javíthatja a csontsűrűséget, és az oszteoporózis megelőzésére és kezelésére is alkalmas (5).

A csontok ásványianyag-tartalmának megőrzéséhez és a csontsűrűség (BMD) fenntartásához fontos a megfelelő mennyiségű kalcium és D-vitamin bevitele, de a túlzott bevitel nem feltétlenül jár jobb eredményekkel (4). A Nemzeti Oszteoporózis Alapítvány ajánlása alapján az 50 évnél idősebb korosztályban javasolt a napi 1000–1200 mg kalciumbevitel, ami előnyös esetben étrenden keresztül is megvalósulhat. Ellenkező esetben pótlásra van szükség. A megfelelő D-vitamin-szint kérdése vitatott, a legtöbb oszteoporózis-irányelv napi 800-2000 IU-t ajánl a megfelelő, legalább 30 ng/ml-es D-vitamin-szint eléréséhez (4).

Az oszteoporózis kezelése

Az oszteoporózis gyógyszeres kezelése két csoportra osztható: az antirezorptív és az anabolikus terápiákra. Megfelelő irányelvek állnak rendelkezésükre az orvosoknak a betegek farmakoterápiájának kiválasztásához. Az antirezorptív terápiák (biszfoszfonátok, denosumab, raloxifene) az oszteoklasztok aktivitását blokkolják, ezáltal csökkentik a csontbontást és a csontsűrűség- (BMD) vesztést. Az anabolikus terápiák (pl. teriparatid, abaloparatid) átmenetileg serkentik a mellékpajzsmirigy-hormon receptorát az oszteoblasztok és a csontképzés serkentése érdekében (1). Fokozott törési kockázattal rendelkező betegek oszteoporózisának kezelésére javasolt a teriparatid, amely szignifikánsan csökkenti a vertebralis és a nem vertebralis törések incidenciáját, azonban a combnyaktörések incidenciáját csökkentő hatása nem bizonyított.
A legutóbbi, az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala (FDA) által jóváhagyott oszteoporózis-gyógyszer, a romosozumab (a szklerosztin elleni monoklonális antitest) egyaránt rendelkezik antirezorptív és anabolikus tulajdonságokkal. Ez a gyógyszer azonban nem javasolt azoknál a betegeknél, akiknél egy éven belül kardiovaszkuláris esemény következett be, ugyanis ebben a betegcsoportban magasabb a szívinfarktus, a stroke és a kardiovaszkuláris halálozás relatív rizikója (1, 4).

Oszteoporózis férfiaknál

Az oszteoporózis a férfiaknál is gyakori és sokszor figyelmen kívül hagyott betegség. Általában a férfiaknak nagyobb és erősebb csontjaik vannak, mint a nőknek, és életük során kevesebb a csontvesztésük, törést követően azonban magasabb a halálozási arányuk (8). A férfiak oszteoporózis-kezelésére vonatkozóan az FDA eddig a biszfoszfonátok, a teriparatid és a denosumab alkalmazását hagyta jóvá. Összesen 22 tanulmány eredményei alapján jelentősen kevesebb csigolyatörés volt az alendronátot (67%-os csökkenés) és a risedronátot (57%-os csökkenés) szedő férfiaknál (7). Egy másik vizsgálat eredményeként statisztikailag szignifikáns csökkenés volt észlelhető az új csigolyatörések esetében azoknál a férfiaknál, akik 3 évig kaptak denosumabot (3).

A terápia fontossága

Az időben történő diagnózis és kezelés előnyei jól dokumentáltak. A terápia csökkenti a csonttörések előfordulását, megelőzve ezzel a sérüléseket, a fogyatékosságot és a fokozott halálozást. Mint ahogy minden krónikus betegséget, az oszteoporózist is legjobban folyamatos terápiával és monitorozással lehet sikeresen kezelni. Ha a gyógyszeres terápia megszűnik, a csontsűrűség (BMD) és a törési kockázat visszatérhet a kiindulási szintre vagy annál rosszabbra is, ami a biszfoszfonátok esetében lassan, a többi gyógyszer esetében viszont gyorsan következik be. A sikeres kezelés növeli a BMD-t, csökkenti a törési kockázatot, és javítja a T-score értékét akár a normál tartomány eléréséig. Azoknál a betegeknél azonban, akiknek valaha volt oszteoporózisuk, a T-score javulása vagy normalizálása nem változtatja meg a diagnózist. A betegnek továbbra is oszteoporózisa van, a csontok mikroarchitekturális romlása és azt ezt okozó folyamatok megmaradnak (3).

Becsült adatok szerint az oszteoporózisban szenvedő betegek 25-30%-a nem kezdi el szedni az előírt gyógyszereit, illetve a betegek 50%-a vagy akár több is nem folytatja a kezelést egy évnél tovább. Ennek jelentős következményei vannak, ugyanis a rossz adherenciájú betegek között a törés előfordulási aránya 30%-kal magasabb, és a megfelelően kezeltekhez képest ugyancsak jelentősebb a betegségérzet, a halálozás, illetve az egészségügyi költség is (3). A betegek akaratlanul is elmulaszthatják a kezelés megkezdését, ami adódhat egyszerűen feledékenységből, a kezelés bonyolultságából vagy a gyógyszer költségeiből is (6). Azon betegek körében, ahol rossz az adherencia, a tanulmányokban megemlített fő okok közé tartozik az oszteoporózis korlátozott ismerete, a mellékhatásoktól való félelem, az orvosokkal vagy a gyógyszerekkel kapcsolatos bizalmatlanság, valamint hogy úgy érzik a betegek, hogy nincs szükségük a gyógyszerre és/vagy nem hatékony a kezelés (3). Az oszteoporózis is tagja a „néma betegségek” körének, ahol a terápia során a tünetek nem javulnak vagy romlanak észlelhetően – ezért is jelent kihívást a kezelése. A gyógyszeres kezelés megvitatása során figyelmet kell fordítani a betegek gyógyszerrel, adagolási renddel, mellékhatásokkal, előnyökkel kapcsolatos kérdéseire és aggályaira (3).

Kezdetben az Egyesült Királyságban vezették be a csonttörés utáni utókövetéses ellátórendszert (FLS – Fracture Liaison Service). Az FLS-programok multidiszciplináris szemléletűek, azon a felismerésen alapulnak, hogy egy felnőttnél bekövetkezett csonttörés az oszteoporózis klinikai jele, így további vizsgálatok szükségesek annak érdekében, hogy a törés hátterében álló okot diagnosztizálják. Célja, hogy azonosítsa a törési kockázatnak kitett betegeket, hogy mihamarabb a megfelelő kezelésben részesüljenek, és a további csonttörések elkerülhetőek legyenek (3, 4). Amikor az FLS-programmal rendelkező és nem rendelkező intézményeket összehasonlították, körülbelül 30%-os csökkenésről számoltak be bármilyen újbóli törés (refraktúra), valamint 40%-os csökkenésről major törések vonatkozásában (9).

Összefoglalás

Összességében a csontritkulás kezeléséről elmondhatjuk, hogy az ajánlott gyógyszeres és nem gyógyszeres kezelés, az egyénre szabott tanácsadás, a betegoktatás, a hosszú távú beteggondozás, a törési kockázat becslésének alkalmazása egyaránt hozzájárul ahhoz, hogy az oszteoporózisban szenvedő betegek adherenciája jobb legyen, és minél tovább egészséges és önálló életet élhessenek.

IRODALOM

1. Lim SY. Romosozumab for the treatment of osteoporosis in women: Efficacy, safety, and cardiovascular risk. Womens Health (Lond). 2022 Jan–Dec;18:17455057221125577. DOI: 10.1177/17455057221125577.

2. www.osteoporosis.foundation/scope-2021

3. LeBoff MS, Greenspan SL, Insogna KL, et al. The clinician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis. Osteoporos Int, Epub ahead of print 28 April 2022. DOI: 10.1007/s00198-021-05900-y.

4. Sabri SA, Chavarria JC, Ackert-Bicknell C, Swanson C, Burger E. Osteoporosis: An Update on Screening, Diagnosis, Evaluation, and Treatment Orthopedics. 2023 Jan–Feb;46(1):e20–e26. DOI: 10.3928/01477447-20220719-03.

5. Su Y, Chen Z, Xie W. Swimming as Treatment for Osteoporosis: A Systematic Review and Meta-analysis. Biomed Res Int 2020;2020:6210201.

6. Lewiecki EM. The role of risk communication in the care of osteoporosis. Curr Osteoporos 2010;Rep 9:141–148.

7. Nayak S, Greenspan SL. Osteoporosis treatment efficacy for men: a systematic review and meta-analysis. J Am Geriatr Soc 2017;65(3):490–495.

8. Vilaca T, Eastell R, Schini M. Osteoporosis in men. Lancet Diabetes & Endocrinology 2022;10(4): 273–283.

9. Nakayama A, Major G, Holliday E, Attia J, Bogduk N. Evidence of effectiveness of a fracture liaison service to reduce the re-fracture rate. Osteoporos Int 2016;27(3):873–879. https://doi.org/10.1007/s00198-015-3443-0 PMID:26650377