Az evészavarok kezelése az alapellátásban

A túlevéses zavar, a bulimia nervosa és az anorexia nervosa komplex pszichoszociális megközelítést igénylő, potenciálisan életveszélyes zavarok. Az orvos és a beteg erős terápiás kapcsolatára van szükség azoknak a pszichoszociális és klinikai tényezőknek a felméréséhez, amelyek alapján a megfelelő ellátási szint meghatározható. A betegek többsége eredményesen kezelhető ambuláns körülmények között. Hasznos lehet a pszichiátriai konzultáció. Kórházi ellátásra lehet szükség, ha öngyilkossági késztetés vagy életveszélyes szövődmény lép fel, vagy ha a testsúly az egészséges testsúly 85%-át sem éri el. A túlevéses zavar és a bulimia nervosa kezelését illetően sok bizonyíték szól az interperszonális és a kognitív-viselkedés terápia, valamint az antidepresszívumok alkalmazása mellett, viszont kevés adat támogatja a lépcsőzetes ellátás első lépéseként alkalmazott vezetett önsegítő programokat. Továbbra is tisztázatlan, hogy az anorexia nervosa viselkedésterápiával, illetve gyógyszerekkel milyen eredménnyel kezelhető.

Kulcsszavak: anorexia nervosa, bulimia nervosa, kognitív- és viselkedésterápia, túlevéses zavar, vezetett önsegítő programok


Az anorexia nervosa, a bulimia nervosa és a túlevéses zavar (binge eating disorder) becsült élettartam-prevalenciája 0,6%, 1,0%, illetve 2,8%, és a nők háromszor olyan veszélyeztetettek, mint a férfiak. Ezek a betegségek átlagosan 18–21 éves korban kezdődnek. Mivel a legtöbb beteg fő panasza nem az evészavar, az orvosnak a nem nyilvánvaló esetekben is gondolnia kell a diagnózis lehetőségére, különösen fiatal nők kivizsgálásakor. A veszélyeztetett népességben megfontolandó az evészavarok szűrése.
Az első tünetek között fáradékonyság, szédülés, enerváltság, amenorrhoea, testsúlycsökkenés vagy -gyarapodás, székrekedés, puffadás, hasi diszkomfort, szívtáji égő érzés, torokfájás, palpitáció, polyuria, polidypsia és insomnia szerepelhet. A fizikális vizsgálat során többnyire nem észlelhetők eltérések.

A kezelés tervezése

Az evészavar diagnózisának felállítása után először a pszichoszociális és klinikai tényezőket kell mérlegelni, majd időszakosan ellenőrizni. Az orvos feladata a testi szövődmények felmérése, a testsúly és a tápláltsági állapot monitorozása, a csoport többi tagjának segítése a kezelésben és a gondozás koordinálása. A dietetikus az egészséges étrendről és az étkezések megtervezéséről ad tájékoztatást, részt vesz a testsúly célértékének meghatározásában. A viselkedésterápiás szakember a kognitív-viselkedés, az interperszonális vagy családterápiát vezeti, esetleg a gyógyszeres kezelésben is közreműködik. Az ellátás lépcsőzetességének elvei alapján a kezdeti intervenciót a beteg egyéni igényei és a rendelkezésre álló terápiás eszközök határozzák meg.

Kapcsolat a beteggel

Az orvos és a beteg közti terápiás kapcsolat központi jelentőségű az evészavarok kezelésében. A kapcsolat alapja, hogy az orvosnak meg kell értenie, milyen nehéz a betegnek megváltoztatnia az evéssel kapcsolatos gondolatait és viselkedését. Ezek a viselkedésformák alapvetően fontosak lehetnek a beteg számára, például azért, mert segítenek a stresszhatások, a rossz érzések és az unalom kezelésében. Emellett az evészavar megerősítheti a beteget abban a hitében, hogy élete strukturált és az ő ellenőrzése alatt áll, hogy biztonságban van, hogy ő nem olyan, mint mások, és hogy karcsúnak kell lennie ahhoz, hogy elfogadják. Az együttműködés, a változtatással járó nehézségek elismerése és az érdeklődő, nem konfrontáló kérdezés (a szókratészi módszer) ösztönözheti a beteget
a kezelésben való részvételre.

Orvosi vizsgálat és kezelés

A diagnózis felállítása idején és időszakosan később is – a klinikai indikációtól függően – általános belgyógyászati és pszichiátriai vizsgálatot kell végezni. Fontos monitorozni az állapotromlás élettani és pszichés jeleit, például a testsúlyt, a vérnyomást, a pulzust, a kardiovaszkuláris és metabolikus státus változásait, az öngyilkossági gondolatokat vagy kísérleteket, valamint más impulzív és kényszeres önsértő viselkedésformákat. Az életveszélyes szövődmények kórházi kezelést igényelnek – lehetőleg speciális osztályon –, a szövődmények többsége azonban magától elmúlik, ha sikerül helyreállítani az egészséges étkezési szokásokat és elérni a normális testsúlyt. A túlevéses zavarban szenvedő betegek a túlsúllyal vagy elhízással kapcsolatos szövődmények miatt szorulhatnak kezelésre. A szövődményként kialakult osteoporosis az evészavar sikeres kezelése után is megmaradhat, különösen az anorexiás betegek esetében. Fogzománc-erózió leggyakrabban a bulimiás betegeknél észlelhető, de minden olyan esetben problémát jelenthet, amikor a beteg önhánytatással szabadul meg az ételtől.
Az osteoporosis kivizsgálására ajánlatos kettős energiaszintű röntgen-abszorpciometriát (DXA) végeztetni, különösen akkor, ha a beteg több mint 6 hónapja amenorrhoeás. Az evészavarral kapcsolatos osteoporosis elsődleges kezelése a súlygyarapodás. A kalcium- és D-vitamin-pótlás, az ösztrogénkezelés és a növekedési faktorok (inzulinszerű növekedési faktor I) változó eredménnyel alkalmazhatók. A biszfoszfonátok jelenleg nem tartoznak az ajánlott szerek közé, mert hatásuk és hosszú távú biztonságosságuk tisztázatlan.
Az ismétlődő gyomorsav-regurgitáció okozta irreverzibilis fogzománc-eróziók olyan esetekben alakulhatnak ki, amikor a beteg önhánytatással szabadul meg az ételtől. A rendszeres fogászati ellenőrzés mellett a betegeket arra kell bíztatni, hogy használjanak szódabikarbónás szájöblítőt, és hányás után mossanak fogat. A deszenzitizáló fogkrémek és fluoridos zselék csökkenthetik a fogak érzékenységét.

Viselkedésterápiás intervenciók

Az evészavarok kezelésében alkalmazott viselkedésterápiás intervenciók segítenek megváltoztatni a nemkívánatos viselkedésformákat (pl. falás, purgálás, étkezés korlátozása) és gondolatokat (pl. negatív testkép, negatív önértékelés, tökéletességre törekvés). A kezelés elején fel kell mérni a beteg változás iránti motivációját. Az evészavaros betegek gyakran vegyes érzelmeket táplálnak a változással kapcsolatban, de az orvos erősítheti bennük a motivációt. Ha egy beteg motiválatlan, de egészségi állapota nem aggasztó, akkor az orvos jelezze vissza aggodalmát, és ajánlja fel segítségét arra az esetre, ha a beteg a változás mellett dönt.

Túlevéses zavar

A túlevéses zavar kezelésének elsőként választandó módszere a kognitív-viselkedés terápia (KVT). Véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálatok szisztematikus elemzése szerint a KVT-vel kezelt betegek a falási epizódok csökkenéséről, az önkorlátozás, az éhség és a diszinhibíció javulásáról számoltak be a várólistán lévő kontrollszemélyekhez képest. A tiszta, illetve vezetett önsegítő programok hatásossága mellett is szól néhány adat.
A vezetett önsegítő programokban a kezelés célja, hogy a betegek megértsék az evészavar funkcióit, megerősítsék egészséges étkezési szokásaikat és csökkentsék az egészségtelen diétázást, alternatívákat találjanak a falási kényszer helyett, meg tudjanak küzdeni a distresszel és tervet készítsenek a visszaesések megelőzésére. Az önsegítő programokat a betegek egyedül (tiszta önsegítés) vagy nem specializált terapeuta segítségével (vezetett önsegítés) végezhetik, így azok jól alkalmazhatók az alapellátásban. Mivel a túlevéses zavar kritériumainak megfelelő betegek általában túlsúlyosak vagy elhízottak, a falás csökkentését célzó terápiát érdemes testsúlycsökkentő módszerekkel kombinálni.

Bulimia nervosa

A KVT és más pszichoterápiák, különösen az interperszonális terápia, hatásos módszer a bulimia nervosa ellen. Véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálatok szisztematikus elemzése szerint a viselkedésterápiás intervenciókkal, különösen a KVT-vel kezelt betegeknél jobban csökken a falások és purgálások gyakorisága, és jobban mérséklődnek az evészavar pszichológiai jellemzői, mint a várólistán lévő kontrollszemélyek esetében. A vezetett önsegítés hatását a bulimia nervosa kezelésében kevésbé tisztázták, mint a túlevéses zavar kezelésében.
A bulimia nervosában szenvedő betegeket – az anorexia nervosában szenvedőkhöz hasonlóan – gyakran egészségtelen gondolkodásmód jellemzi. Gyakori a szinte kizárólag a testképen és testsúlyon alapuló, negatív önértékelés, valamint az erős késztetés a lesoványodásra.25 Ennek következtében a betegek gyakran elfelejtik említeni a purgálást vagy az egyéb kompenzáló viselkedésformákat (pl. hashajtók, vizelethajtók, fogyasztó tabletták használata; önhánytatás; túlzott testgyakorlás), hacsak külön nem kérdezünk rá. Az orvos kognitív-viselkedés terápiás stratégiákat vehet igénybe ezen kérdések megközelítésére. Az érdeklődésen alapuló szókratészi módszer segíthet a betegeknek abban, hogy módosítsák diszfunkcionális gondolkodásmódjukat, egészségtelen étkezési szokásaikat és kompenzáló viselkedésformáikat.

Anorexia nervosa

Az anorexia nervosában szenvedő betegek általában specializált, harmadik szintű ambuláns ellátást igényelnek, de súlyos anorexia esetén hospitalizációra is szükség lehet. Az anorexia nervosa kezelésében általában többféle viselkedésterápiás intervenciót (pl. egyéni pszichoterápia, KVT, családterápia) használnak.
E terápiák hosszú távú hatását még nem tisztázták. Harminckét véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálat szisztematikus elemzése szerint a terápiás hatékonyságot bizonyító adatok összességükben gyengék, kivéve a serdülők pszichoterápiája mellett szóló bizonyítékokat, amelyeket mérsékelten erősnek értékeltek. Az önsegítő stratégiák nem alkalmasak az anorexia nervosa kezelésére.
Mivel az anorexia nervosában szenvedő betegek ritkán látnak rá önmagukra, az orvos feladata, hogy segítse őket étkezési problémáik felismerésében, erősítse kezelés iránti motivációjukat, segítse gondozásuk koordinálását. Ha ez sikerült, akkor korai terápiás intervencióként a táplálkozási rehabilitáció – a nagyobb és kisebb étkezések fokozatos és strukturált újbóli bevezetése – jön szóba, aminek rövid távú célja a heti 0,5–1 kg-os testsúlynövekedés, hosszú távú célja az életkornak és nemnek megfelelő testsúly elérése. Nők esetében a cél annak a testsúlynak az elérése, amelynél a menstruáció és ovuláció újraindul. A koplaló betegek esetében hatásos lehet az egyéni pszichoterápia.
A táplálkozási rehabilitáció első 2-3 hete alatt szorosan monitorozni kell azokat a betegeket, akik gyors vagy jelentős súlycsökkenést szenvedtek el (azaz testsúlyuk kisebb, mint az egészséges testsúly 70%-a), mivel feltáplálási (refeeding) szindróma alakulhat ki. A súlygyarapodás mellett a terápiás erőfeszítések az étellel, testsúllyal, önképpel és kontrollal kapcsolatos gondolatok és hiedelmek módosítására, a visszaesést megelőző stratégiák kidolgozására fokuszálnak.

Gyógyszeres kezelés

Túlevéses zavar
Számos gyógyszer bizonyult hasznosnak a túlevéses zavar rövid távú kezelésében. A szelektív szerotoninvisszavétel-gátlók (SSRI-k; pl. fluoxetin, sertralin, citalopram, triciklikus antidepresszívumok (pl. imipramin), antiepileptikumok (topiramat) és étvágycsökkentők (sibutramin) alkalmazásával kapcsolatos véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálatok szisztematikus elemzése szerint az adatok mérsékelt erővel bizonyítják e gyógyszerek terápiás hatását. A felsorolt szerek szignifikánsan csökkentették a falásrohamok gyakoriságát és a betegség súlyosságát a placebóhoz képest. A túlevéses zavar egyéb tüneteit, például a depresszív hangulatot, az evéssel kapcsolatos kényszergondolatokat és kényszercselekvéseket, valamint a testsúlyt – a vizsgált hatóanyagtól függően – változó mértékben befolyásolták a gyógyszerek. A terápiás adagok a legtöbb vizsgálatban az ajánlott dózistartomány felső határán vagy annak közelében voltak.
A KVT kiegészítése antidepresszívumokkal (pl. fluoxetinnel), úgy tűnik, nem fokozza a KVT-nek a falási epizódokat mérséklő hatását. Egy véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálatban azonban, amelyben a KVT–placebo és a KVT–orlistat kezelést hasonlították össze, a KVT-vel és orlistattal kezelt betegek körében nagyobb volt a remisszió (28 nap falási epizód nélkül) aránya a kezelés végén, valamint nagyobb volt a kezdeti súlycsökkenés (–1,6 kg vs. –3,5 kg).

Bulimia nervosa
Az antidepresszívumok hatását szisztematikusan tanulmányozták bulimia nervosában. A kezelés a placebóhoz képest növelte a remissziók arányát, de növelte a terápiából kieső betegek arányát is. A KVT és a gyógyszeres kezelés kombinációja hatásosabbnak bizonyult, mint a gyógyszer vagy a KVT önmagában. Bár a legtöbb betegnek először viselkedésterápiát ajánlanak, az antidepresszívumok alternatívának vagy kiegészítő lépésnek tekinthetők.3 Az antidepresszívumok több csoportja is csökkenti a falásrohamokat és az önhánytatást bulimia nervosában. Terápiás hatásuk és biztonságossági profiljuk alapján az SSRI-k az elsőként választandó szerek. A fluoxetin (napi 60 mg dózisban) az egyetlen szer, amelyet az USA gyógyszer-felügyeleti hatósága (FDA) engedélyezett az evészavarok, nevezetesen a bulimia nervosa kezelésére. A túlevéses zavarhoz hasonlóan az SSRI-k nagyobb dózisban hatásosak lehetnek a bulimiás tünetek kezelésében. Bizonyított terápiás hatása ellenére a bupropion ellenjavallt, mert a purgálást végző betegeknél növeli a görcsrohamok kockázatát. További ígéretesnek tűnő szer a topiramat és az ondansetron.

Anorexia nervosa
Az antidepresszívumok hatása korlátozott anorexia nervosában, ezért önmagukban nem ajánlják alkalmazásukat. Az atípusos antipszichotikumok közé tartozó olanzapin előzetes vizsgálatai pozitív eredményeket hoztak. A pszichotróp szerek adjuváns terápiaként hatásosak lehetnek a társbetegségek, például a depresszió és a szorongás kezelésében.

A beteg felvilágosítása

A betegeket és családtagjaikat fel kell világosítani az evészavarok természetéről, lefolyásáról és kezeléséről. Gyermekek és serdülők kezelése során a gondozókat és családtagokat is be kell vonni a kezelés folyamatába az információk megosztása, a viselkedésterápiával kapcsolatos útmutatás (pl. étkezések rendjének megtervezése, határok kijelölése) és a kommunikáció elősegítése céljából. A családtagokat is ösztönözni kell a támogató csoportok tevékenységében való részvételre.

Prognózis

A harmadik szintű ellátásban kezelt betegek 10 éves követése alatt a bulimia nervosa eseteinek körülbelül 70%-ában, az anorexia nervosa eseteinek 27–50%-ában nem jelentkezik újra klinikai tüneteket okozó evészavar. A többi beteg állapota nem javul, szubklinikus evészavarban szenved, vagy egy másik evészavar kritériumainak felel meg. Az anorexia nervosás betegek standardizált halálozási aránya (standardized mortality ratio, SMR) magasabb – nők esetében 1,36-tól (a kezelés után 20 évvel) 30,5-ig (a kezelés után 1 éven belül) terjed.
A bulimia nervosás betegek SMR-értékei nem különböznek szignifikánsan az életkor és nem szerint illesztett populációban várható értékektől.39 A túlevéses zavar hosszú távú prognózisa még bizonytalan.


Pamela M. Williams, MAJ, USAF, MC
Jeffrey Goodie, MAJ, USAF, BSC
Charles D. Motsinger, MAJ, USAF, MC

Dr. Williams adjunktus a Uniformed Services University of the Health Sciences (Bethesda, Maryland) családorvosi tanszékén. Dr. Goodie klinikai egészségpszichológus és adjunktus a Uniformed Services University of the Health Sciences Családorvosi Tanszékén. Dr. Motsinger családorvos és pszichiáter, jelenleg a kombinált családorvosi–pszichiátriai rezidensképzés programvezetője a National Capital Consortiumban (Bethesda).


A cikk a szerzők véleményét tükrözi, és nem tekinthető a Uniformed Services University of the Health Sciences, az USA Légiereje (USAF) vagy az USA Védelmi Minisztériuma állásfoglalásának.

Nyilatkozat. A szerzők nem jeleztek érdekütközést.

TREATING EATING DISORDERS IN PRIMARY CARE • VOL 77 / NO 2 / JANUARY 15, 2008 / AMERICAN FAMILY PHYSICIAN



Kommentár: prof. dr. Túry Ferenc • Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, Magatartás-tudományi Intézet, Budapest

Az evészavarok fontosságát elsősorban a magas morbiditási adatok adják: hazánkban az elhízás (BMI >30) prevalenciája 20% körül van, a „klasszikus” evészavaroké (az anorexiáé és a bulimiáé) fiatal nők között általában 1–4%. A szubklinikai zavarok aránya, egyes tünetek (pl. koplalás, önhánytatás, hashajtózás) gyakorisága igen nagy a nők között. Szintén fontos tényező, hogy az anorexia gyakorisága növekedőben van, míg a bulimiáé csökkenni látszik. Ez mégsem ad okot optimizmusra, mert az utóbbi két évtizedben egyre-másra írják le a legkülönbözőbb új evészavarokat. Ilyen a túlevéses zavar (binge eating disorder), amelyre
a falásrohamok jellemzők, de a bulimia testsúlycsökkentő viselkedésformái nélkül; a testépítő férfiak izomdiszmorfiája (amely elsősorban nem is evészavar, hanem testképzavar); vagy az orthorexia nervosa (ezt egészségesétel-függőségnek is nevezhetjük). Hatalmas mértékben növekszik a plasztikai sebészi beavatkozások száma, és a zsírleszívások helyettesíthetik a szorgos koplalásokat. Nem véletlen tehát, hogy az evészavarok bekerültek a köztudatba, divatos kórképekké váltak. Míg két évtizede a pszichiáterek sem nagyon tudták, hogy mi a bulimia (sokszor egyszerűen a súlyos elhízást értették rajta), manapság hetente több médiahír foglalkozik az evészavarok valamilyen formájával, ismert emberek fogyásával. Megszaporodtak az anorexiával és bulimiával foglalkozó internetes honlapok, s a tartalmuk néha ijesztő szubkultúra-képződésre utal, a betegek egymásnak tanítgatják a tünetek elrejtését célzó manipulatív megoldásokat.
Ebben az aktuális helyzetben nagy a szerepe az alapellátásnak. Sokszor a háziorvosi rendelő lehet a felismerés, a szakemberhez irányítás helye. Bár hazánkban is megjelent háziorvosi, illetve gyermekorvosi lapban átfogó ismertetés az evészavarokról, nem lehet eléggé hangsúlyozni ezeknek a kórképeknek a gyakorlati fontosságát.
Az új típusú zavarok között a túlevéses zavar vagy falászavar manapság már alaposan elemzett kórképnek számít, az anorexia és a bulimia mellett ez a közlemény is alaposan taglalja. Mivel a segítséget kereső elhízottak mintegy harmada ebben a zavarban szenved, fontos, hogy részükre is legyenek kidolgozott kezelési stratégiák. A túlevéses zavarra és a bulimiára egyaránt érvényes, hogy a kognitív-viselkedés terápiák és az interperszonális terápia, a gyógyszerek közül pedig az antidepresszívumok hatásosak lehetnek a tünetek csökkentésében.
Ki kell emelni egy fontos betegségcsoportot, amely éppen körvonalazatlansága miatt érdekes. Ez a máshová be nem sorolt evészavarok nagy csoportja. Ide tartoznak a szubklinikai formák, részleges tünetek, amelyek igen sok fiatalt érintenek. Egyes súlycsökkentő praktikák, fogyókúrák, önhánytatások, a testsúlykontroll érdekében végzett intenzív testedzés bizonyos populációkban, például egyetemista lányok között akár 50%-ban is előfordulhatnak. Az evészavarok népegészségügyi jelentőségét az elhízáson és a túlevéses zavaron kívül javarészt ez a csoport adja.
Mivel sok zavar rejtve marad, a szűrésnek igen fontos szerepe van, azt ki kellene terjeszteni a fokozott kockázatú populációkra. Az alapellátásban különösen fontos a jellegzetes tünetek észlelése. Mivel a betegségbelátás hiányos, sok beteg csak a testi panaszai miatt fordul orvoshoz, általában a háziorvoshoz. Neki tehát fel kell ismernie az evészavart. Fiatal nők esetében a fogorvosoknak is résen kell lenniük, mert a fogak jellegzetes felmaródása a gyomorsav által károsított belső felszínen sokszor árulkodó jel. A rejtettség komoly tényező, a bulimiások 80%-a nem jut el szakemberhez. Ez a jelenség egyébként a mai pszichiátria egyik fontos problémaköre, mert ugyanezt látjuk például a kényszerbetegség,
a depresszió esetében is.
A jelen közlemény kitűnően összefoglalja az evészavarok tüneteit, diagnosztikus kritériumait és az ajánlott terápiás módszereket, elemezve az azokat igazoló evidenciák minőségét is. A gyógyszeres terápiák ma még nem kecsegtetnek túl sok sikerrel: az antidepresszívumoknak van bizonyos hasznuk a bulimia és a túlevéses zavar tüneteinek csökkentésében, de anorexiában az önmagában alkalmazott farmakoterápia nem hoz érdemleges eredményt. Abban bízhatunk, hogy a gőzerővel folyó kutatások előbb-utóbb eredményre vezetnek – elsősorban a másfél évtizede felfedezett leptin és a még „fiatalabb” grelin kutatásához fűzhetünk reményeket.
Fontosak tehát a pszichoterápiák a kezelésben. Manapság két sláger van az evészavarok ellen ajánlott pszichoterápiák között:
a kognitív-viselkedés terápiák és az interperszonális terápia. A közlemény – sok más hasonló áttekintéshez hasonlóan – nem emlékezik meg a pszichodinamikus terápiákról, amelyek igen fontosak, bár a hatásukat igazoló evidenciák hiányzanak még. A gyakorlatban hasznos lehet a tünetek mélylélektani jelentését kutató gondolkodás. A családterápia fontosabb annál, mint ahogy azt az áttekintés leírja. Ma már jól kontrollált vizsgálatok igazolják hatékonyságát főleg anorexiában, de bulimiában is.
Minden áttekintés kiemeli a lépcsőzetes ellátás szükségességét. Kezdetben az önsegítő csoportok, majd az egyre intenzívebb járóbeteg-kezelés jön szóba, később a kórházi kezelés, és a speciális osztályok állnak a kezelési hierarchia csúcsán. Ezekből igen kevés van hazánkban, holott nagy szükség lenne rájuk.
Érdemes megemlíteni, hogy a hazai érdeklődés növekszik a témakör iránt, egyre több fiatal szakember kapcsolódik be a klinikai munkába és a kutatásba is – ennyiben optimisták lehetünk. Ennek jegyében született egy új, negyven szerző részvételével készült monográfia: Túry F, Pászthy B. Evészavarok és testképzavarok. Pro Die, Budapest, 2008