Az epilepszia műtéti kezelése – miért ritkább a kelleténél?

Az epilepsziakezelés általános elvei

Az epilepszia kezelésének fő eszköze a rohamok kivédésére alkalmazott gyógyszeres terápia. Az ismeretek gyarapodásával a kezelés is figyelemre méltó fejlődésen ment keresztül az utóbbi 20–25 évben. Számos új molekulát fejlesztettek ki – ezekről részben tudott, hogy az epilepsziás működészavar melyik elemére hatnak –, így megszaporodtak a célzott kezelések és gazdagodott a választási lehetőség. A fejlődés ellenére az antiepileptikumok tüneti gyógyszerek, amelyek nem a betegség etiológiájára, hanem csak a rohamokra hatnak. Így a betegek krónikus kezelésre szorulnak, és a betegséggel való együttélés gondjai is tartósulnak. A kezelés hatékonyságát illetően lényeges szempont, hogy a beteg számára csak a teljes, tartós rohammentesség szünteti meg a szociális hátrányokat. Aki nem rohammentes, az továbbra sem élhet teljes értékű életet, a foglalkozások, munkalehetőségek jelentős részéből ki van zárva, nem vezethet, csökkennek esélyei a megfelelő párválasztásra és a kielégítő családi életre. Mindezeket egybevéve természetes, hogy a radikális gyógyulást ígérő sebészeti kezelés nagy várakozást, egyszersmind azonban – mivel koponyaműtétről és többnyire reszekciós agyi beavatkozásról van szó – félelmet is ébreszt. Sebészi kezelés a betegek 5–10 százalékában alkalmazható, olyankor, ha megtaláljuk a rohamok kiinduló zónáját, és az vállalhatatlan agyi deficitek kialakulása nélkül eltávolítható. Ugyanakkor a felnőtt epilepsziák 50–60 százalékát kitevő mediális temporális epilepsziában, valamint egyes terápiarezisztens, súlyos formákban a műtét bizonyítottan sikeresebb, mint a gyógyszeres kezelés. Mediális temporális epilepsziában, ha a hátterében MRI-vel kimutatható hippokampális szklerózis vagy más patológia (tumor, diszgenezis, kavernóma) áll, a gyógyszeres kezelés 20 százalékban, míg a műtét 60–80 százalékban eredményezhet rohammentességet. A műtéttel gyógyítható kategóriába tartozik a léziós fokális epilepszia és a gyermekkori „katasztrofális epilepszia”, amely csak az egyik féltekét érinti, azt viszont nagyon súlyosan. Míg az előbbi kategóriában a körülírt reszekció a követendő eljárás, az utóbbiban az érintett félteke összeköttetésektől való megfosztása (hemiszferotómia).

Kihasználatlan műtéti kapacitások

Egyes epilepsziákban tehát a műtét lenne a célravezető terápia, azonban a kapcsolatos szaktudás, a műtétre alkalmas esetek szelekciója nem kellő fokú a neurológusok körében sem! Nem csak számukra, de a háziorvosok és speciálisan az epileptológusok számára is fontos volna még több továbbképzés. Jelentős hátráltató tényező az agyműtéttől való félelem is, holott a kockázatok döntően előre láthatók és kiszámíthatók. Felvilágosítás után a műtét a rohammentesség áraként elfogadható kompromisszum a betegek számára – a páciensek továbbképzése szintén alapvető feladat lenne a jövőben. Noha Magyarországon már több mint 15 éve működik epilepsziasebészeti program – Budapesten, Pécsett és Debrecenben is operálnak epilepsziát –, nem használjuk ki a rendelkezésre álló műtéti kapacitást. A műtét előtti kivizsgálás, amely magas szintű epileptológiai ismereteket, sebészeti részvételt és különleges szaktudást (beültetett elektródák), valamint speciális képalkotó eljárásokat igényel (MRI, MR spektroszkópia és tractrográfia, PET, SPECT), Budapesten az Országos Idegtudományi Intézetben, Pécsett a Neurológiai és Idegsebészeti Klinikán (felnőttek) és a Bethesda Kórházban (gyermekek) zajlik. A nemzetközi standard szerint 5 millió lakosonként szükséges egy-egy epilepsziasebészeti centrum, s a működés ott rentábilis és megfelelő színvonalú, ahol évi 25-nél több műtétet végeznek. Hazánkban az utóbbi időkben évi 35–45 a gyermek- és felnőttepilepsziaműtétek száma, szemben a feltételezhető 60 ezres betegszámból következő évi 3–6000 műtendő beteggel. A máshol is érvényesülő gyakorlatra, miszerint a szükségesnél jóval ritkábban hajtanak végre műtéti beavatkozást, szerkesztőségi közleményben hívta fel a figyelmet a European Journal of Neurology (2010, 17: 522–523). Egy múlt év végi svéd közleményben Pierre de Flon és munkatársai az elmulasztott sebészeti kivizsgálásokat százezer lakosra számítva 60-ra becsülték.

Gyógyszer-rezisztencia és a műtét időzítése

A betegek több mint 60 százaléka már az első antiepileptikum beállítása után, további 15 százalékuk pedig második, illetőleg harmadik antiepileptikum alkalmazásával válik tartósan rohammentessé (Kwan és munkatársai, Seizure, 2000, 9(7): 464–8). A vizsgálatok azt is feltárták, hogy a terápiarezisztencia a gyógyszerbeállítást megelőző rohamgyakoriság és az azt követő válaszkészség alapján prognosztizálható. Azt is tudjuk, hogy léteznek olyan epilepsziaszindrómák, amelyek kevésbé reagálnak a gyógyszeres kezelésre. Amennyiben a beteg a számára legadekvátabbnak ítélhető, 2–4-féle első vonalbeli antiepileptikumra nem válik rohammentessé sem mono-, sem biterápiában, nagyon valószínű, hogy a többi szerre sem lesz az. Ezeket a betegeket olyan epilepsziacentrumban kell továbbvizsgálni, ahol beigazolódhat, van-e esélyük műtéti megoldásra. Ennek az alapelvnek a betartásával 2–3 év alatt kiderül, hogy egy adott beteg rohammentesíthető-e, ha nem, műthető-e, illetőleg milyen életet élhet a jövőben. Számolni kell a látszólagos antiepileptikum-rezisztencia jelenségével is: számos tényező nehezítheti a gyógyszerelési utasítások betartását és okozhatja az orvos-beteg együttműködés zavarait. Manapság a műtét halogatását, illetve lehetőségének figyelmen kívül hagyását okozza világszerte, így hazánkban is az új antiepileptikumokkal kapcsolatos remény, a megjelenő új gyógyszerek kipróbálásának folyamata.

Műtét utáni gyógyszerelés

A műtétet követő, általánosan elfogadott gyakorlat szerint minimum egy évig fenntartjuk az eredeti gyógyszerelést; amennyiben a beteg rohammentes marad, monoterápiára redukáljuk, majd két év után elhagyjuk a gyógyszerelést. A metaanalízisek (Téllez– Zenteno, 2005 May; 128(Pt 5): 1188–98) azonban azt mutatják, hogy temporális epilepsziában a gyógyszerelést csak 20 százalékban hagyták el. Amennyiben a rohamok nem maradtak el, illetőleg visszatértek, a korábban hatástalan gyógyszeres kezelés a betegek jelentős részét rohammentessé tette (Motamedi, Epilepsia 2003, 44: 211–214, illetve Tomka-Hoffmeister, Zeitschrift für Epileptologie 2010; 23(2) 104–107). A fenti közlések a levetiracetam-terápia megnövekedett posztoperatív hatékonyságát írják le, de nem kizárt, hogy a javulás nem gyógyszerspecifikus, hanem a műtéttel megkisebbített epilepsziás hálózat könnyebb kezelhetőségéről van szó. Várható tehát, hogy a posztoperatív recidívák, illetve a fennmaradó rohamtevékenység kezelésére újabb stratégiák születnek majd.

A teljes cikk a Medical Tribune 2010/12. számában olvasható.