Az antidepresszánsok közül kiemelkedik az escitalopram

Az antidepresszívumok egymáshoz viszonyított hatékonyságának egyik legalaposabb, igen kritikus elemzése Montgomery és mtsai nevéhez fűződik, akik hangsúlyozottan csakis kontrollos és „fair” összehasonlításokat vettek figyelembe. Talán legfontosabb eredményük az volt, hogy a mai antidepresszívumok hatásossága nagyon világos kritériumokkal mérve nem egyenértékű, egyes szerek kiemelkednek a mezőnyből (ld. táblázat).

Hasonló esetekben szinte mindig felmerül a kérdés, hogy vajon az adatokból számított statisztikai szignifikanciáknak van-e klinikai relevanciája. Mennyire jelentősek a valóságos terápiás gyakorlat számára? Montgomery és munkacsoportja erre külön közleményben adott választ. Hosszú évek gyakorlata alapján az antidepresszívumok hatásosságát mérő Hamilton- (HAMD), illetve Montgomery–Ĺsberg-skála (MADRS) összpontszámának 2 pontnyi különbségét tekintjük klinikailag jelentősnek, a terápiás válaszok arányában pedig 10% körüli különbség jelent valódi előnyt. A szóban forgó metaanalízis adatai szerint az escitalopram mindegyik esetben jobban teljesített ennél. Az összevont SSRI-csoporttal szemben a MADRS-skálán 2,42 ponttal bizonyult jobbnak; a legalább 50%-os javulást elérő („reszponder”) betegek aránya escitalopram alkalmazása esetén 74%, míg a többi SSRI összevont csoportjában 63% volt, a különbség tehát 11%-os.

A gyakorlat számára még kézzelfoghatóbb mérőszám a „kezelendő betegek száma” (number needed to treat, NNT), vagyis hogy hány beteget kell más SSRI helyett escitaloprammal kezelni ahhoz, hogy eggyel több kezelés sikeres legyen. Az általános orvosi gyakorlatban a kezelések 10 körüli NNT-értéke jelentős, ennél kisebb NNT-érték rendkívül erős bizonyíték (bár a koleszterincsökkentők NNT-je 22–25 körül van, hatásosságukat mégsem kérdőjelezi meg senki).

Az escitalopram esetében az NNT a vele összehasonlított többi szerhez képest 6 és 9 között mozog, ami igen meggyőző hatáselőnyt igazol. Ugyanezekben a csoportokban a „remisszió” (a kezelés végén 7 alatti HAMD-pontszám) aránya escitalopram mellett 63,7%, a többi SSRI összesített csoportjában pedig 45,5% volt; az ezekből számított NNT-érték mindössze 5 (!), tehát a klinikai relevancia nem kérdéses.

Általánosan elterjedt – és elméletileg logikus – feltételezés, hogy a kettős hatású, szerotonerg és noradrenerg (SNRI) szerek hatásosabbak a csupán szelektív szerotonerg (SSRI) hatóanyagoknál. Néhány korábbi metaanalízis valóban ezt támasztotta alá, de azokban az escitalopram többnyire nem szerepelt. Kennedy és mtsai ezért elemeztek 16 olyan véletlen besorolásos, kontrollcsoportos klinikai vizsgálatot, amelyekben az escitalopram hatásosságát mérték össze egy másik SSRI vagy SNRI készítménnyel. Ezekben a döntően rövid távú (8 hetes) vizsgálatokban összesen 4549 beteg vett részt; az adatokból a MADRS skála összpontszámváltozását, valamint a javult („reszponder”), illetve remisszióba jutott betegek arányát összegezték. A statisztikai elemzés világosan igazolta, hogy az escitalopram-kezelés hatásossága mind a legalább 50%-nyit javult, mind a remisszióba jutott betegek arányával mérve szignifikánsan felülmúlja a teljes referenciacsoportban talált hatásosságot, és ami még lényegesebb: az SSRI és az SNRI szerekét külön-külön is. Nagyon hasonló, de számszerűleg még kifejezettebb különbségek mutatkoztak az escitalopram javára az induláskor különösen súlyos depresszióban szenvedő (MADRS>30) betegek alcsoportjában.

Az escitalopram-kezelés az itt elemzett vizsgálatokban nem csupán hatásosabbnak, hanem egyértelműen tolerálhatóbbnak is bizonyult, a 8 héten belüli lemorzsolódás aránya főleg az SNRI-csoportokéhoz képest volt lényegesen kisebb (az utóbbiakban 7,9%, escitalopram mellett 5,4%).  Az escitalopram előnyei a súlyosabb major depressziós betegek körében mind a többi SSRI, mind az SNRI szerhez képest fokozottan érvényesülnek. Az eredmények tárgyilagos értelmezéséhez hozzátartozik, hogy ezek a statisztikailag szignifikáns különbségek abszolút értékben mérsékeltek, csak a vizsgálatokban ténylegesen alkalmazott adagokra (a súlyos esetekben jellemzően napi 20 mg escitalopramra) érvényesek, és a referencia SSRI a vizsgálatok jelentős részében a citalopram volt.

A fenti elemzés lényeges pontja, hogy az escitalopram szembeötlően jól szerepelt az SNRI szerekkel szemben. Ezt egy másik friss, négy klinikai vizsgálat adatait feldolgozó metaanalízis is alátámasztja, amelynek szerzői azt a következtetést vonták le,  hogy az escitalopram legalább olyan hatásos (súlyos depresszióban pedig hatásosabb), mint az SNRI szerek, de azoknál lényegesen jobban tolerálható.

A közelmúltbeli metaanalízisek közül minden kétséget kizáróan a Cipriani és mtsai által publikált komplex, módszertanilag alapos és szemléletes („szofisztikált”) elemzés keltette a legnagyobb visszhangot. A 12 korszerű antidepresszívum hatásosságát és tolerálhatóságát egyszerre közös, kiszámítható rangsorba állító analízis végképp leszámol azzal a korábbi vélekedéssel, hogy a mai antidepresszívumok alapvetően egyenértékűek volnának, ezért jogos lehetne közülük kizárólag ár szerint válogatni. Ellenkezőleg, mérvadó vélemények szerint a közel 26 000 beteg adataira épülő metaanalízis után az antidepresszívum-rendelés egész európai gyakorlatát újra kellene gondolni. Nem csupán azért, mert a vizsgált szerek tényleges hatásossága és tolerálhatósága ennyire kézzelfoghatóan eltérő (ld. ábra), hanem azért is, mert ez a rangsor kiáltó ellentmondásban áll több mai terápiás ajánlással és a jelenlegi – legalábbis a brit – receptírási gyakorlattal.

Bár az ábrából nyilvánvaló, hogy az escitalopram a legjobban tolerálható és egyben a második leghatásosabb szer, a tanulmány végül (nyíltan vállalva a fiskális engedelmességet!) az olcsó generikus sertralint ajánlja első választásként.

Korábban az sem volt egészen egyértelmű, hogy sok antidepresszívum (pl. az SNRI szerek vagy a mirtazapin) hatásossága és tolerálhatósága nem párhuzamos. Az ábrából jól látható, hogy ezek a kétféle rangsorban nagyon eltérő helyet foglalnak el: némelyikük hatásossága meggyőző, de tolerálhatóság szempontjából messze nem állnak az élen. Bátran hozzátehetnénk, hogy az utóbbiak generikus klónjai nem feltétlenül olcsók (sem külföldön, sem itthon)… A legújabb metaanalízisek a depressziós (és a szorongásos) relapszusok megelőzésében is igazolják az escitalopram hatását. Négy klinikai vizsgálat adatainak összesítésében a remisszióba jutott betegek féléves fenntartó kezelése során összesen 20%-ban fordult elő relapszus, míg a placebocsoportok betegeinek 50%-a esett vissza. A különbségből számítható NNT alig 4 (!), ami rendkívül erős bizonyíték az escitalopram tartós hatása mellett.

A teljes cikk az Orvostovábbképző Szemle júniusi különszámában olvasható.