A hazai finanszírozási protokoll tervezete
Asztma terápiás ajánlások
A WHO, NHLBI által jegyzett nemzetközi asztma terápiás ajánlás, a „Global Initiative for Asthma” 2011. évi felújítását néhány hete tették közzé a GINA honlapján.
A felújítás a lényeges terápiás elvek és lehetőségek tekintetében nem hozott újdonságot.
A kezelés céljaként továbbra is az asztmakontrollt jelöli meg. Az asztmakontroll – az ATS/ERS jelentés definíciója szerint – a betegségnek az a szintje, amelyre az asztma klinikai megnyilvánulásai a kezeléssel lecsökkenthetők. Kontrollált asztmában nincsenek éjszakai tünetek, nincsenek vagy ritkák ( Lásd az l. táblázatot!). A betegség kontrollja stabilitást biztosít, kivédi a tüneti és funkciós variabilitást, ami az exacerbáció veszélyével jár. A ma rendelkezésre álló farmakoterápiás lehetőségek igen hatékonyak, a klinikai kontroll elérése és fenntartása, ezzel az életminőség javítása az esetek nagy részében megvalósítható.
Terápiás lépcsők
A terápiás lépcsőre történő sorolást a kontroll foka határozza meg: kontrollált, részlegesen kontrollált és nem kontrollált állapot különíthető el. Az adekvát kezelés megválasztásához az aktuális kontroll szint és a megelőző terápia figyelembevételével öt kezelési lépcsőre sorolhatók a betegek (Lásd a 2. táblázatot!). A kontroll felmérése, az eléréséhez szükséges terápia beállítása, majd a kontroll fennmaradásának folyamatos ellenőrzése képezik a gondozás alapját.
A hazai asztma terápiás ajánlás átveszi a GINA lényeges megállapításait.
Az l. lépcsőn panasz esetén használt rövid hatású ß2-agonista, a 2., 3., .4. és 5. lépcsőn gyulladáscsökkentők, illetve ezek hosszú hatású ß2-agonistával való kombinálása javasolt. Allergiás etiológiájú súlyos asztmában (5. lépcső) mindezek mellett az anti-IgE hozzáadása lehet hatékony a kontroll biztosításában.
Új beteg esetében, amennyiben a vizit a nem kontrollált asztma kritériumait kimerítő súlyos tünetek miatt történt, a javasolt fenntartó terápia a 3. terápiás lépcsőn kezdhető. A mérsékelten súlyos tünetekkel jelentkező betegek kezelését a 2. lépcső szerint javasolt kezdeni, míg enyhe panaszokkal (a kontrollált asztmának megfelelő kritériumok) jelentkezők esetében megengedhető az 1. lépcső szerinti kezdő gyógyszerelés. Az ellenőrző szakorvosi viziteken (1–3 hónappal a diagnózis felállítása után, majd 3–6 havonta) az aktuális kontroll mértéke alapján kell dönteni a további terápiáról. Kontrollált esetben a javulást eredményező kezelés fenntartása javasolt. Három hónap kontrollált állapot után mérlegelhető, 6 hónap után javasolt a visszalépés a terápiás lépcsőkön. Nem kontrollált asztmában felfelé lépés javasolt, részlegesen kontrollált betegségben ez megfontolható.
Finanszírozási protokoll
A múlt év folyamán az Országos Egészségbiztosítási Pénztár szakmai egyeztetést követően közzétette az asztma finanszírozási protokollját, ami a nemzetközi és hazai asztma kezelési ajánláson alapul.
A finanszírozási protokoll nem tesz lényeges megszorításokat, elfogadja a szakmai ajánlásban javasolt gyógyszerelést, emelt (90%) és kiemelt (100%) támogatást biztosít az asztma fenntartó kezelésében használt készítményekre.
Kijelöli azonban az egyes lépcsőkön az elsőként választandó szert, illetve gyógyszerkombinációt, amelyek azonosak a szakmai ajánlás javaslatával. Eltérést akkor engedélyez, ha az nem hatékony, illetve ha valamely szer adása kontraindikált.
Az ellenőrzés legfontosabb sarokpontjaként a terápiás lépcsők közti váltást jelöli meg, a kezelési költségekre tekintettel elsősorban azt, hogy a kontroll elérése és legalább 3 hónapos fennállása esetén megtörtént-e a visszalépés, a gyógyszerelés csökkentése.
Az 5. lépcsőn, súlyos allergiás etiológiájú asztmában előírja a költséges anti-IgE terápia alkalmazásának jól ellenőrizhető kritériumait: e kezelés akkor rendelhető, ha nagy adagú inhalációs szteroid és hosszú hatású ß2-agonista kezelés ellenére évi 4 vagy több a szisztémás szteroidot igénylő exacerbációk száma, és légzésfunkcióval a FEV1 kisebb mint 80 százalék.
A kezelés hatását évente értékelni kell; egy éven túl akkor folytatható, ha a súlyos exacerbációk száma csökkent, legfeljebb 2 alkalommal fordult elő.
Annak ellenére, hogy a hatékony terápia elérhető, a GINA által megfogalmazott cél, az asztmakontroll, nagyszámú felmérés által igazoltan, nem valósul meg, az asztmás betegek közel fele nem vagy csak részlegesen kontrollált. A kérdést elemző vizsgálatok szerint ennek oka elsősorban a betegek terápiás együttműködésének hiányában, a rossz terápiahűségben keresendő. A beteg compliance-t alapvetően határozza meg az egészségügyi személyzet betegoktatói tevékenysége, amiben az asztmanővérek kapnak kiemelt szerepet.
A háziorvosok szerepe
Az asztmás betegek gondozását ma jórészt pulmonológus szakorvosok végzik a tüdőgondozókban és a kórházi pulmonológiai ambulanciákon. Az egészségügyi ellátás szabályozásában az utóbbi években végbement változások azonban várhatóan az ellátás átrendeződésével járnak. 2009 júliusától a szakorvos egy évre adhat ki emelt gyógyszerár támogatáshoz terápiás javaslatot, ami az asztmagondozást az alapellátás irányába terelheti, azaz a betegek gondozásában a jövőben a háziorvosoknak az eddigieknél nagyobb szerep jut. Az európai gyakorlattól ez nem idegen, sok országban az asztma kezelése háziorvosi kompetencia. Mindenesetre ezek a változások a tüdőgyógyász szakmától intenzív háziorvos továbbképzést kívánnak meg, hogy az asztmakezelés terén elért hazai eredmények tarthatóak legyenek.
A GINA 2011. évi felújítása még tovább mutat; különböző fenotípusú asztmás betegcsoportokban vizsgálva az internet alapú terápiamenedzsment programok hatékonyságát, azt például súlyos asztmában hatékonynak találták. és javasolják mint az asztmakontrollt javító gondozási rendszert.
