Adherencia Tudástár 7. A beteg-együttműködés gazdasági jelentősége

Mind egyéni, mind rendszerszinten az összefüggések lényege, hogy rövid távú biztos vagy potenciális többletköltségeket cserélünk be hosszú távú pénzügyi megtakarításokra. A terápiahűségbe történő jelenbeli befektetések tehát jövőbeli megtakarításokat jelentenek, és fordítva, a terápiahűség elhanyagolása jövőbeli többletköltségekkel jár. A helyes közpolitika-alakításhoz alapvetően szükséges, hogy ezt mindenkor tisztán lássuk, a mai magyarországi aktualitások tükrében pedig – amikor a gyógyszerkassza radikális megkurtítása van napirenden – ez minden korábbinál fontosabb.
  Nehézséget az okoz, hogy a tudomány nem kijelentéseket, hanem tudományos bizonyítékokat igényel, márpedig a fenti közgazdasági összefüggések mögött valós életből származó konkrét bizonyíték még meglehetősen kevés van. Az egészségnyereségre összpontosító klinikai vizsgálatok elsősorban olyan bizonyítékokkal szolgáltak, amelyek igazolják, hogy egy gyógyszer kontrollált körülmények között történő szedése adott terápiás eredménnyel jár, s ez alapján megéri azt használni. Ezzel szemben elvétve akad csak olyan obszervációs vizsgálat, amely mindennemű intervenció nélkül azt kutatja, hogy akiknek terápiahűsége erősebb, azok összes egészségügyi költségei miként alakulnak. Legfeljebb a beteg-együttműködést a terápiás eredménnyel korrelációba hozó vizsgálatokból következtethetünk a számunkra releváns közgazdasági aspektusokra, a „beköltségelés” azonban ezek esetében is nagyrészt elmarad [1,2].
  Elfogadva tehát, hogy az itt leírtak jelentős része – a közgazdaságtudomány alapösszefüggéseit szem előtt tartva – nagy bizonyossággal igaz, de még további tudományos alátámasztást igényel, a következő főbb közgazdasági összefüggéseket kell kiemelnünk:
  1. A jobb beteg-együttműködéstől nagyobb közvetlen gyógyszerkassza- kiáramlás, kasszaközi szemléletben viszont megtakarítás várható. Nem nehéz belátni, hogy ha a páciensek az előírásoknak megfelelő gyakorisággal és időtartamon át szedik gyógyszereiket, az a gyógyszerkassza közvetlen kiadásait növelni fogja. Képzeljünk el egy olyan vérnyomáscsökkentő gyógyszert, amely újonnan kerül piacra, havi adagja 2000 forintba kerül, és 10 000 beteg kezdi el szedni. Ha – a magyarországi perzisztenciaviszonyok tükrében – közülük a második hónapban már csak ötezren váltják ki a gyógyszert, a harmadik hónapban négyezren, ezt követően pedig csak háromezren, úgy az éves teljes gyógyszerköltség 92 millió forint lesz (10 00032000 + 500032000 + 400032000 + 93300032000). Ha egy terápiatámogató program révén a páciensek 4. hónaptól 12. hónapig terjedő adherenciája 20 százalékkal nő, azaz 3600 beteg marad terápián, úgy az éves gyógyszerköltség 102,8 millió forintra emelkedik. Ez 10,8 millió forint többletköltséget okoz. Szigorúan fiskális szemlélet szerint tehát a finanszírozónak nem érdeke a beteg-együttműködés fejlesztése. Ez azonban nyilvánvalóan torz és téves megközelítés. Tételezzük fel, hogy az epidemiológiai adatok és a gyógyszer hatékonyságára vonatkozó bizonyítékok alapján ama 600 beteg közül, akik kizárólag a betegegyüttműködés tudatos fejlesztése miatt maradnak terápián, hárman súlyos cerebrovaszkuláris eseményen esnek át, amelyek – túl azon, hogy életük jó időre tönkremegy – betegenként 2 millió forint közvetlen kórházi ellátási költséget, majd két éven át további 5 millió forint rehabilitációs kiadást okoznak a finanszírozónak. Ez pusztán 3 beteg esetében 21 millió forint közkiadást jelent, elsődlegesen a fekvőbeteg-szakellátás kasszájából. Az egyenleg meggyőző: 600 beteget terápián tartunk 10,8 millió forint inkrementális költséggel, cserébe elkerülünk 3 katasztrófát, és az ahhoz kapcsolódó 21 millió forint egészségügyi költséget. Ez fafejű gazdasági megközelítésben is 10,2 millió forint megtakarítás pusztán az egészségügyi kiadások terén, nem is beszélve a munkaképesség megmaradása miatt elkerült költségekről, illetve arról, hogy a család is mentesül számos járulékos költség alól. A logika ugyanaz, mint a prevenció – különösen a szekunder prevenció – esetében, azonban az összefüggések jóval kézzelfoghatóbbak és konkrétabbak.
  2. A terápiatámogató programok pénzbe kerülnek, de ez a pénz finanszírozói szemmel is megtérül. Folytassuk az előbb megkezdett gondolatot! Tételezzük fel, hogy egy harmadik hónapban elindított, a 12. terápiás hónap végéig tartó terápiatámogató program lebonyolítása betegenként 1500 forintba kerül. Ez a 3. hónapban terápián lévő 4000 betegre vonatkoztatva 6 millió forint finanszírozói többletkiadást eredményez. Ha ezt levonjuk az imént kalkulált megtakarításból, úgy nettó megtakarításként 4,2 millió forint adódik. Ilyen feltételek mellett a beteg-együttműködés fejlesztése úgy is jó befektetés a finanszírozónak, ha a terápiatámogató programok költségét saját maga állja. A valódi kérdés ezek után nem az, hogy per se a beteg-együttműködés fejlesztése közgazdaságilag helyes irány-e, hanem hogy milyen programköltség mellett tekinthető annak, s a finanszírozott program valóban képes-e olyan mértékű perzisztenciajavításra, amely biztosítja a közgazdasági megtérülést. Példánkban szerény megtérüléssel kalkuláltunk; a kevés elérhető amerikai adat arra utal, hogy minden egyes terápiahűség-fejlesztésre fordított forint akár tízszeres megtakarítást is eredményezhet a fekvőbeteg-kasszában [3].
  3. A beteg-együttműködés fejlesztése növeli a gyógyszergyártók árbevételét. Vannak olyan döntéshozók, akik azért ódzkodnak a terápiatámogató programoktól, mert azok „a gyógyszergyártók malmára hajtják a vizet”. Ezzel az elég elavult attitűddel kapcsolatban két lényeges baj van. Egyfelől a világ abban az irányban halad, hogy a gyógyszergyártók egyre intenzívebb szerepet vállalnak – a gyógyszerekhez kapcsolt speciális szolgáltatások révén – a konkrét készítményeken túlmutató egészségügyi ellátások megszervezésében és biztosításában, s ez az állami kudarcok tükrében nem véletlen. Másfelől érdemes feltenni a kérdést: mi a baj azzal, ha a gyógyszergyártók többletbevételekre tesznek szert akkor, ha közben a társadalom is jól jár? Részrehajlásmentesen végiggondolva: semmi. A beteg-együttműködés fejlesztése végeredményben azt fogja eredményezni, hogy az állam többet költ a gyógyszerekre, de kevesebbet az egészségügyi ellátás egészére, azaz pénzt csoportosít át az ellátó intézményektől a gyógyszergyártókhoz. Aki ezt ideológiai alapon vitatja, jó eséllyel a betegek ellenében cselekszik. A szakmai gondolkodás ugyanis amellett szól, hogy a forrásokat azokra az egészségügyi megoldásokra (technológiákra) fordítsuk, amelyek egységnyi forrásból a legnagyobb hasznot eredményezik. Ha ezek a gyógyszerek, akkor gyógyszerekre kell költeni.
  Összefoglalva: a beteg-együttműködés fejlesztése nagy valószínűséggel növeli a közvetlen gyógyszerköltségeket, ám ennél nagyobb mértékben csökkenti a közvetett (szakellátási, gondozási) egészségügyi költségeket. Egy ésszerűen megszervezett egészségügyi rendszer tehát támogatja a beteg-együttműködés fejlesztését.

Hivatkozások
[1] DiMatteo, M.R. et al. [2002]: Patient adherence and medical treatment outcomes: a meta-analysis. Medical Care, 40. évf., 9. szám, 794-811. o.
[2]: Ernst, F.R. – Grizzle, A.J. [2001]: Drug- Related Morbidity and Mortality: Updating the Cost-of-Illness Model. Journal of the American Pharmacists Association, 41. évf., 2. szám.
[3]: Vermiere, E. et al. [2001]: Context and health outcomes. Lancet, 357. kötet, 9273. szám, 2059- 2060. o.