A világ nagy orvosi szaklapjainak tartalmából

British Medical Journal – BMJ

Inzulin kombinálása metforminnal vagy inzulin-szekretagóggal 2-es típusú diabetesben: 12 hónapos, véletlen besorolásos, kettős vak vizsgálat

2009;339:b4324

S. S. Lund és munkatársai a dániai másodlagos ellátásban végezték vizsgálatukat 2003 és 2006 között. A 4 hónapos bevezető időszakban a 27-nél kisebb testtömegindexű betegek repaglinid–metformin kombinációs kezelést kaptak. A továbbiakban azokat a betegeket, akiknek a hemoglobin A1c-szintje elérte vagy meghaladta a 6,5%-ot, vagy napi 6 mg repagliniddel, vagy napi 200 mg metforminnal kezelték, s emellett bifázisos 70/30 aspart inzulint is kaptak vacsora előtt (6 egység naponta egyszer) 12 hónapig (éhomi plazmaglükóz célérték: 4,0–6,0 mmol/l). A HbA1c célértéke 6,5% alatt volt. Ha a glykaemiás célértékeket nem érték el, akkor a beteg napi két vagy három inzulin injekciót kapott. A 459 beválasztásra alkalmas beteg közül 102-t soroltak be a vizsgálatba, 97-en fejezték be a vizsgálatot. A betegek kb. tíz éve szenvedtek diabetesben. A kezelés végén a két csoportban hasonló mértékű HbA1c-csökkenést mértek. A kezelés elejétől a végéig a két csoportban hasonló mértékben csökkent a HbA1c-érték: 8,15%-ról 6,72%-ra, illetve 8,07%-ról 6,90%-ra. A teljes napi inzulindózis és a hipoglikémia kockázata is hasonló volt a két csoportban. A súlygyarapodás szempontjából a metformin + bifázisos inzulin protokoll volt kedvezőbb, az eszerint kezelt betegek átlagosan 2,51 kg-mal kevesebbet híztak, mint a repagliniddel és inzulinnal kezelt betegek. A szerzők szerint a két kezelés a glikémiás kontroll szempontjából egyenértékűnek bizonyult.

Különbségek az ateroszklerózis mértékében a lakóhely szerinti hátrányos szociális-gazdasági helyzet függvényében: lakossági keresztmetszeti vizsgálat

2009;339:b4170

K. A. Deans és munkatársai 666 glasgow-i vagy Glasgow környéki lakost válogattak össze a vizsgálathoz a halmozottan hátrányos helyzet megítélésének skóciai indexe alapján. A vizsgálatban hasonló számban vettek részt férfiak és nők, a leghátrányosabb és a legkevésbé hátrányos helyzetű csoportba tartozók, illetve a 35–44, 45–54 és 55–64 éves korcsoportba tartozók. Ultrahangvizsgálattal mérték az a. carotis intima-media vastagságát és a plakkpontszámot. A leghátrányosabb helyzetű területeken élők korral és nemmel korrigált intima-media vastagsága szignifikánsan nagyobb volt, mint a legkevésbé hátrányos helyzetű területeken élőké (0,70 mm vs. 68 mm). Az alcsoportelemzésekben csak a férfiak felső életkori tercilisében mutatkozott ilyen különbség. A korrigálatlan átlagos plakkpontszámban nagyobb volt a különbség a leghátrányosabb és a legkevésbé hátrányos helyzetű területeken élő résztvevők között (1,0 vs. 1,7). Emellett a plakkpontszámban szignifikáns különbség adódott a férfiak két felső életkori tercilisébe és a nők legfelső életkori tercilisébe tartozó vizsgálati alanyok között. A leghátrányosabb és a legkevésbé hátrányos helyzetű területeken élő férfiak a. carotis intima-media vastagságának eltérése szignifikáns maradt a klasszikus kockázati tényezőkkel, az újabb kockázati tényezőkkel és a társadalmi-gazdasági helyzet egyéni szintű markereivel való korrekció után. A klasszikus és az új kockázati tényezőkkel való korrekció sem külön-külön, sem együtt nem tüntette el a plakkok jelenlétében a hátrányos helyzet függvényében talált különbségeket, de a klasszikus kockázati tényezőkkel és a korai életszakasz egyéni szintű markereivel történő korrekció eltüntette a plakkok jelenlétében a leghátrányosabb és a legkevésbé hátrányos helyzetű területeken lakók között talált különbségeket.

A gyermekkori túlsúly és elhízás felismerését szolgáló ellenőrzés és megszüntetésére irányuló beavatkozás kimenetele és költsége az alapellátásban: véletlen besorolásos, kontrollcsoportos vizsgálat (LEAP2)

2009;339:b3308

M. Wake és munkatársai 45 alapellátási praxis 3958 gyermek páciensét vonták be a vizsgálatba. Közülük 258 olyan, 5–10 éves gyermeket soroltak be az intervenciós (n=139), illetve a kontrollcsoportba (n=119), aki az International Obesity Taskforce kritériumai szerint túlsúlyosnak vagy elhízottnak minősült. A rendkívül nagy mértékben elhízott gyermekeket kizárták a vizsgálatból. A beavatkozás 12 hét alatt lebonyoéított négy megbeszélésből állt, amely a táplálkozás, a fizikai aktivitás és az ülő életmód megváltoztatására irányult, és családi felvilágosító anyagokat is felhasználtak hozzá. Elsődlegesen a testtömegindex alakulását vizsgálták 6, illetve 12 hónappal a besorolás után. A kritériumoknak megfelelő 781 beteg közül 258-an vettek részt a vizsgálatban. A lemorzsolódás 6 hónap alatt 3,1%, 12 hónap alatt 6,2% volt. A korrigált átlagos különbségek 6, illetve 12 hónap után a BMI-ben –0,12 és –0,11, a fizikai tevékenységek számában 24 és 11, a nutríciós pontszámban 0,2 és 0,1 voltak. A beavatkozásnak káros hatása nem volt. Az egészségügyi ellátási költség nagyobb volt az intervenciós ágon. A szerzők szerint az alapellátásban történő szűrés és az azt követő rövid tanácsadás nem javítja a BMI-t, a fizikai aktivitást és a táplálkozást a túlsúlyos vagy mérsékelten elhízott 5–10 éves gyermekek körében, és teljes körű alkalmazása igen költséges lenne.

The Lancet

A diabetes-incidencia és a testsúlycsökkenés a véletlen besorolásos Diabetes Prevention Program (DPP) Outcomes vizsgálatban

2009;374:1677–1686

A DPP vizsgálat 2,8 éve alatt nagy kockázatú felnőttek között intenzív életmód-változtatás hatására 58%-kal, metformin hatására 31%-kal csökkent a diabetes jelentkezésének incidenciája a placebocsoporthoz képest. A jelen közlemény azt értékeli, hogy ezek a hatások hosszú távon is érvényesülnek-e. A 3150 betegből 2766 főt követtek további 5,7 évig (medián), közülük 910-en tartoztak az életmód-, 924-en a metformin- és 932-en a placebocsoportba. Az életmód-változtatást a követési időszakban a korábbi kedvező eredmények alapján mindenkinek felajánlották. A metformincsoportban folytatták a metforminkezelést, és az életmódcsoport tagjainak kiegészítő életmódbeli támogatást nyújtottak. Az elsődleges végpont az ADA-kritériumok szerinti diabetes megjelenése volt. A DPP kezdetétől számított 10,0 év követési idő alatt az életmódcsoportban először csökkent a testsúly, majd a betegek részben visszahízták, amit addig leadtak. A metforminnal elért szerény testsúlycsökkenés stabilan megmaradt. A diabetes incidenciája 1000 személyévre a DPP-ben intenzív életmódkezelés mellett 4,8, metformin mellett 7,8, placebo szedése mellett 11,0 volt. Az utólagos követés során a diabetes incidenciájában nem volt szignifikáns eltérés a csoportok között: 1000 személyévre 5,9-nek (életmód), 4,9-nek (metformin), illetve 5,6-nek (placebo) adódott. A teljes vizsgálati periódusban az életmódkezelés 34%-kal, a metformin 18%-kal csökkentette a diabetes incidenciáját.

Rutinszerűen vagy szükség szerint elrendelt mellkasi röntgenvizsgálat mechanikusan lélegeztetett felnőttek körében: multicentrikus, klaszterenként randomizált, keresztezéses vizsgálat

2009;374:1687–1693

A jelenlegi irányelvek előírják az intenzív osztályokon mechanikusan lélegeztetett betegek rutinszerű mellkasi röntgenvizsgálatát. G. Hejblum és munkatársai 18 franciaországi kórház 21 intenzív osztályán tanulmányozták a rutinszerű, illetve a szükség szerint elrendelt mellkasi röntgenvizsgálatok számának alakulását. Két intervenciós periódus közül az elsőben 11 osztályon az egyik, 10 osztályon a másik módszert alkalmazták, ezután váltás következett. Egy-egy periódus 20 egymást követő beteg ellátását foglalta magába. A monitorozás az intenzív osztályról való elbocsátásig, illetve a lélegeztetés 30. napjáig tartott. Rutinszerű mellkasi röntgenvizsgálatot 424 betegen 4607 alkalommal, szükség szerintit 425 betegen 3148 alkalommal végeztek, így a szükség szerinti stratégiával a mellkasi röntgenvizsgálatok számát 32%-kal tudták csökkenteni. Az eredmények egyértelműen a szükség szerinti mellkasi röntgenvizsgálatok mellett szólnak.

Módosított, elölt, egészsejtes, orális koleravakcina hatásossága és biztonságossága Indiában: klaszterenként randomizált, kettős vak, placebokontrollos vizsgálat eredményeinek időközi elemzése

2009;374:1694–1702

D. Sur és munkatársai 107 774 kolkatai lakosnak lakóhely szerinti véletlen besorolás után, két adagban vagy módosított, elölt, egészsejtes koleravakcinát (n=52 212, 1966 klaszter), vagy hővel elölt Escherichia coli K12 placebót (n=55 562, 1967 klaszter) adtak szájon át. Az itt közölt időközi elemzésbe azokat a betegeket vonták be, akik két adag vakcinát, illetve placebót teljes egészében bevettek. A második dózis beadása után legalább 14 és legfeljebb 730 nappal jelentkező koleramegbetegedések számát összegezték. Két dózis vakcinát 31 932 beteg, két dózis placebót 34 968 beteg kapott. Az oltott csoportban 20, a placebocsoportban 68 koleraepizód fordult elő. Eszerint az oltás védő hatása 67%-os volt. A védő hatásban nem volt szignifikáns különbség a korcsoportok (1–5 évesek, 5–15 évesek, 15 évesnél idősebbek) között. Súlyos nemkívánatos esemény nem fordult elő. Az eredmények szerint a WHO előírásainak megfelelő, módosított, elölt, egészsejtes koleravakcina biztonságos és hatásos az endémiás kolera ellen, és a leginkább veszélyeztetett 1–5 éves korcsoportnak is jó eredménnyel adható.

Journal of American Medical Association (JAMA)

Hason fektetés középsúlyos vagy súlyos akut respiratorikus distressz szindrómában: véletlen besorolásos, kontrollcsoportos vizsgálat (Prone-Supine II)

2009;302(18):1977–1984

A Prone-Supine II vizsgálatot 23 olaszországi és 2 spanyolországi központban végezték, 342 mechanikus lélegeztetést igénylő, ARDS-ben szenvedő felnőtt beteg részvételével. Két alcsoportot különböztettek meg, aszerint, hogy középsúlyos (n=192) vagy súlyos (n=150) volt a hypoxaemia. A betegeket napi 20 órán át háton (n=174), illetve hason (n=168) fektették. Az elsődleges kimeneteli végpont a 28 napon belüli összes halálozás volt. Mind a 28 napos, mind a 6 hónapos halálozás hasonlóan alakult a két csoportban, de a hason fektetett betegek között szignifikánsan gyakrabban léptek fel szövődmények. A mérsékelten és a súlyosan hypoxaemiás betegek adatait külön elemezve sem találtak szignifikáns összefüggést a testhelyzet és a halálozás között, bár a súlyosan hypoxaemiás csoportban a hason fektetés tendenciaszerűen valamivel kisebb 28 napos és 6 hónapos halálozással járt.

Az emlőrákműtét utáni tartós fájdalom gyakorisága és az azzal összefüggő tényezők

2009;302(18):1985-1992

R. Gärtner és munkatársai országos kérdőíves keresztmetszeti vizsgálatot végeztek 3754, emlőrákműtéten 2-3 évvel korábban átesett és adjuváns terápiában részesült beteg részvételével Dániában. A kérdőíveket a betegek 87%-a töltötte ki. Fájdalomról 47%-uk számolt be, ezen belül súlyos, mérsékelt, illetve enyhe fájdalom 13%-ban, 39%-ban, illetve 48%-ban fordult elő. Összefüggött a fájdalom jelentkezésével a fiatal kor és az adjuváns sugárkezelés, de a kemoterápia nem. Az axilláris nyirokcsomó-disszekció (ALND) az őrszemnyirokcsomó-disszekcióhoz képest növelte a fájdalom jelentkezésének valószínűségét. A szenzoros zavarok kockázata a fiatal korral és az ALND-vel mutatott összefüggést. Szignifikáns kapcsolat volt az egyéb testrészeken érzett fájdalomnak és a műtéti terület fájdalmának előfordulása között. A betegek 20%-a fordult orvoshoz a megelőző 3 hónapban a műtéti terület fájdalma miatt.

A főbb lipdek és apolipoproteinek, illetve az érrendszeri betegségek kockázata

2009;302(18):1993–2000

Az Emerging Risk Factors Collaboration 68 hosszú távú, prospektív vizsgálat eredményeit összegezte, amelyekben összesen 302 430, kezdetben vaszkuláris betegtségben nem szenvedő páciens vett részt. A 2,79 millió személyévre kiterjedő követés alatt 8857 nem végzetes szívizominfarktus, 3928 coronaria-betegségből eredő haláleset, 2534 ischaemiás stroke, 513 vérzéses stroke és 2536 ismeretlen típusú stroke következett be. A coronaria-betegség 1000 személyévre vetített gyakorisága a betegeknek az egyes lipidértékek szerinti alsó és felső terciliseiben: triglicerid – 2,6, illetve 6,2; HDL-koleszterin (HDL-K) – 6,4, illetve 2,4; non-HDL-K – 2,3, illetve 6,7. A coronaria-betegségre vonatkozó korrigált kockázati arányok (hasard ratio, HR): triglicerid – 0,99, HDL-K – 0,78; non-HDL-K – 1,50. Az összefüggés majdnem olyan erős volt a nem éhomi értékek, mint az éhomiak alapján. A koszorúér-betegségre vonatkozó HR 0,35 volt, ha a non-HDL-K 80 mg/dl-rel csökkent és a HDL-K 15 mg/dl-rel nőtt. Abban az alcsoportban ahol mérték az apolipoproteineket vagy közvetlenül mérték az LDL-K-t, a HR 1,50 volt a non-HDL-K/HDL-K arányra, 1,49 az apoB/apoAI arányra, 1,42 a non-HDL-K-ra és 1,38 a közvetlenül mért LDL-K-ra. Az ischaemiás stroke-ra kapott HR-értékek: triglicerid – 1,02; HDL-K – 0,93; non-HDL-K – 1,12. Az eredmények alapján az érrendszeri betegségekkel kapcsolatos lipidprofil-meghatározás egyszerűsíthető: elegendő meghatározni vagy az összes és a HDL-koleszterint, vagy az apolipoproteineket, a betegeket nem kell éheztetni, és a triglicerid-meghatározás mellőzhető.

Sztatinhasználat és a cholecystectomiával kezelt epekövesség kockázata

2009;302(18):2001–2007

M. Bodmer és munkatársai eset-kontroll vizsgálatot végeztek a brit alapellátási kutatási adatbázis segítségével. A betegek 76%-a nő, az átlagéletkor 53,4 év volt. A 27 035 cholecystectomián átesett beteghez, akik közül 2396-an szedtek sztatint, 106 531 kontrollszemélyt illesztettek, közülük sztatint szedtek 8868-an. Az „eset” és a „kontroll” csoportban az előzetes sztatinhasználat: 1–4 recept – 1,0 vs. 0,8%; 5–19 recept – 2,6 vs. 2,4%; 20 vagy több recept – 3,2 vs. 3,7%. Utóbbi esetben a korrigált esélyhányados 0,64-nek adódott, és hasonló értéket kaptak a sztatinhasználatra minden életkor, nem és testtömegindex szerinti csoportban, függetlenül a szedett sztatin fajtájától. Megállapítható, hogy a tartós sztatinkezelés a cholecystectomiát igénylő epekövesség csökkent kockázatával jár együtt.

New England Journal of Medecine – NEJM

A kritikus állapotú betegek ellátása és a 2009-es influenza H1N1 járvány Ausztráliában és Új-Zélandon (ANZIC)

2009;361:1925–1934

Az ANZIC vizsgálat munkacsoportja szerint 2009. június 1-jétől augusztus 31-éig 722 beteget vettek föl igazolt influenza H1N1 fertőzés miatt Ausztráliában vagy Új-Zélandon intenzív osztályra (28,7/egymillió lakos). E betegek 92,7%-a volt 65 éven aluli, 9,1%-uk terhes nő; a 601 ismert BMI-értékű beteg 28,6%-ának a BMI-je volt 35-nél nagyobb. A H1N1 vírussal fertőzött betegek 8815 betegágynapot (350/egymillió lakos) töltöttek intenzív osztályon. Az intenzív osztályos kezelés időtartama (medián) 7,0 volt. Mechanikus lélegeztetésben 706-ból 456 beteg részesült (medián: 8,0 nap). Szeptember 7-éig 103 beteg halt meg, és 114 beteget kezeltek még kórházban.

Influenza H1N1 miatt 2009 áprilisa és júniusa között kórházba felvett betegek az Egyesült Államokban

2009;361:1935–1944

S. Jain és munkatársai 272 olyan beteg adatait értékelték, akinél az influenza H1N1 teszt pozitív volt, és aki influenza miatt legalább egy napig kórházban feküdt. A betegek 25%-a került intenzív osztályra, 7%-uk halt meg; 45%-uk volt 18 éven aluli, 5%-uk 65 éves vagy idősebb. A betegek 73%-ának volt egyéb betegsége (asthma, diabetes, szív-, tüdő- vagy neurológiai betegség, terhesség). Mellkasi röntgen 249 betegről készült, és az esetek 40%-ában jelzett tüdőgyulladást. Antivirális kezelésben 268-ból 200 beteg részesült, ők középértékben 3 nappal a betegség jelentkezése után kezdték szedni a gyógyszert. Az adatok azt mutatják, hogy az antivirális kezelés kedvező hatású volt, különösen azokban az esetekben, amikor azt korán megkezdték.

Keresztreaktív ellenanyagválasz a 2009-es influenza H1N1 vírussal szemben

2009;361:1945–1952

K. Hancock és munkatársai mikroneutralizációs assayvel határozták meg az új pándémiás vírussal keresztreakciót adó antitesteket. Az 1980 után születettek között 107-ből 4 esetben, az 1950 előtt születettek körében 115-ből 39 esetben volt 80 vagy annál nagyobb a keresztreakciót adó antitestek titere. A szezonális trivalens vakcinával történő oltás 55 (6 hónapos–9 éves korú) gyermekből egynél sem, 231, 18–64 éves felnőtt között 12–22%-ban és 113, legalább 60 éves felnőtt esetében legfeljebb 5%-ban növelte legalább négyszeresére a keresztreaktív ellenanyagok szintjét. Az adjuvánst is tartalmazó szezonális vakcinák nem növelték tovább a keresztreaktív ellenanyagok előfordulását.

Revaszkularizáció, illetve belgyógyászati kezelés veseartéria-stenosisban (ASTRAL vizsgálat)

2009;361:1953–1962

Az ASTRAL vizsgálatban 806, ateroszklerotikus veseartéria-szűkületben szenvedő beteget kezeltek vagy revaszkularizációval, vagy csak belgyógyászati úton. Elsődleges kimeneteli változóként a szérumkreatinin-szint reciprokának alakulását tanulmányozták. A követési idő mediánja 34 hónap volt. Öt év alatt a vesekárosodás progressziója a revaszkularizált csoportban –0,07×10–3 l/μmol/év, a csak gyógyszerekkel kezelt csoportban –0,13×10–3 l/μmol/év volt. Az átlagos szérum-kreatininszint 1,6 μmol/l-rel alacsonyabb volt a revaszkularizációs csoportban. A szisztolés vérnyomásban nem volt szignifikáns különbség a csoportok között, a diasztolés vérnyomás csökkenése a csak gyógyszerekkel kezelt csoportban volt nagyobb. A renális események, a nagy kardiovaszkuláris események és a halálesetek száma hasonló volt a két csoportban. Súlyos szövődmény a revaszkularizációs csoportban 23 esetben fordult elő, ezek között volt két haláleset és három lábujj- vagy alsó végtagi amputáció. Az eredmények alapján a beszűkült veseartéria revaszkularizálása csekély haszonnal, de jelentős kockázattal jár.

Medical Online