A világ nagy orvosi szaklapjainak tartalmából

British Medical Journal  (BMJ)

Az elesések megelőzése D-vitamin-pótlással, illetve aktív D-vitaminnal: véletlen besorolásos, kontrollcsoportos vizsgálatok metaanalízise

2009;339:b3692

H. A. Bischoff-Ferrari és munkatársai a Medline, Cochrane, BIOSIS és Embase adatbázisokban nyolc (n=2426), illetve két (n=624) olyan véletlen besorolásos vizsgálatot találtak, amelyben idős emberek az elesések megelőzése végett D-vitamint, illetve aktivált D-vitamin készítményt kaptak. A D-vitamin-pótlással történt vizsgálatok heterogének voltak a D-vitamin-dózis és a 25-OH-D-vitamin elért szérumkoncentrációja tekintetében. A nagy dózisú (napi 700–1000 NE) D-vitamin-pótlás 19%-kal csökkentette az elesések kockázatát, a 700 NE/napnál kisebb dózisok eleséseket megelőző hatása nem volt bizonyítható. Ha a 25-OH-D-vitamin szérumkoncentrációja legalább 60 nmol/l volt, az elesések száma 23%-kal csökkent. A D-vitamin aktív formái 22%-kal csökkentették az elesések számát.

Várható élettartam és kardiovaszkuláris kockázati tényezők 19 000 férfi 38 éves követésének adatai alapján (Whitehall vizsgálat)

BMJ 2009;339:b3513

A Whitehall vizsgálatba 1967 és 1970 között 18 863 londoni közalkalmazott férfit soroltak be, követésük 38 évig tartott. Ez alatt a vizsgálati alanyok közül 13 501-en haltak meg; 4811 főt 1997-ben újravizsgáltak. A vizsgálat kezdetén a résztvevők 42%-a dohányzott, 39%-uknak volt magas a vérnyomása, 51%-uknak volt magas a koleszterinszintje. Az újabb vizsgálat időpontjában az első vizsgálatkor dohányzók kétharmada már nem dohányzott, s a legveszélyeztetettebb és legkevésbé veszélyeztetett csoport közti átlagos vérnyomás- és szérumkoleszterin-különbség mintegy kétharmadával csökkent. A kezdetben egyik kockázati tényezővel sem terhelt férfiakkal összehasonlítva mindhárom kockázati tényező kezdeti jelenléte 50 éves kortól számítva 10 évvel rövidebb várható élettartammal járt együtt. A dohányzás, diabetes, foglalkoztatottság, a vérnyomásértékek, koleszterinértékek és a testtömegindex alapján legkevésbé veszélyeztetett 5%-nak a várható élettartama 50 éves kortól számítva 15 évvel volt hosszabb, mint a legveszélyeztetettebb 5%-é.

Középkorú nők adipozitásának és testsúlyváltozásának összefüggése a hetvenen túli egészséges életévekkel: prospektív kohorszvizsgálat (a Nurses’ Health Study alvizsgálata)

2009;339:b3796

Q. Sun és munkatársai 17 065 nő adatait elemezték, akik megérték a 70 éves kort. Adatokat gyűjtöttek időskori krónikus betegségeikről, kognitív és fizikai funkcióképességükről, mentális állapotukról. Kritériumaik szerint a beválasztottak 9,9%-a volt egészségesnek tekinthető. Életmódbeli tényezőkkel való korrekció után a megnövekedett kiindulási testtömegindex összefüggést mutatott az egészség 70 éves koron túli megőrzésével. A sovány nőkhöz (BMI: 18,5–22,9) viszonyítva a kövérek (BMI ≥30) 79%-kal kisebb valószínűséggel őrizték meg az egészségüket. Minél nagyobb volt a középkorú nők súlygyarapodása 18 éves kortól számítva, annál kisebb volt az esélyük arra, hogy 70 éves korukon túl egészségesek maradjanak. Különösen kedvezőtlen volt ebben az értelemben annak a csoportnak a prognózisa, amelynek tagjai 18 éves korukban túlsúlyosak voltak, és mire középkorúak lettek, testsúlyuk több mint 10 kg-mal nőtt. Az adatok bizonyítják, hogy a középkorú nők adipozitása jelentősen rontja az egészség megőrzésének esélyét a 70 évet megérők között.

The Lancet

Ösztrogén + progesztin kezelés és a tüdőrák-halálozás klimax utáni nők körében: véletlen besorolásos, kontrollcsoportos vizsgálat (Women’s Health Initiative) post hoc alcsoportelemzése

2009;374:1243–1251

A Women’s Health Initiative (WHI) posztintervenciós időszakában az ösztrogén + progesztin kezelésben részesült nők körében nagyobb volt a rákkockázat, mint a placebóval kezeltek között. Úgy tűnt, hogy a kombinált hormonkezelés növelheti a tüdőrák-halálozást. Ennek az összefüggésnek az ellenőrzése céljából végezték post hoc elemzésüket R. T. Chlebowski és munkatársai. A WHI keretében 16 608 50–79 éves nő, akinek a méhét nem távolították el, vagy napi 0,625 mg konjugált lóösztrogént és 2,5 mg medroxiprogeszteron-acetátot (n=8506), vagy placebót (n=8102) kapott. Átlagosan 5,6 évig tartó kezelés és további 2,4 évi követés után kombinált hormonkezelés mellett 109, placebo szedése mellett 85 esetben diagnosztizáltak tüdőrákot, a különbség nem szignifikáns. A 109 közül 96, illetve a 85 közül 72 eset volt nem kissejtes tüdőrák. Kombinált hormonkezelés mellett többen haltak meg tüdőrákban, mint placebo szedése mellett (73 vs. 40, a különbség szignifikáns). A különbség főleg a nem kissejtes tüdőrák halálozásában megfigyelhető eltérésből adódott (62 vs. 31).

Neuropátiás fájdalom kezelése nortriptylinnel és/vagy gabapentinnel: kettős vak, véletlen besorolásos, kontrollcsoportos vizsgálat

2009;374:1251–1261

I. Gilron és munkatársai három kezelési periódusban kezeltek diabeteszes vagy posztherpeszes neuralgiában szenvedő betegeket, 45 beteg abszolválta mindhárom periódust, és 47 beteg vett részt legalább két kezelési periódusban. Az átlagos napi fájdalompontszám kezdetben 5,4 volt. Ez a gabapentin, illetve a nortriptylin maximális tolerálható dózisa hatására 3,2-re, illetve 2,9-re, a kombinált kezelés hatására pedig 2,3-re csökkent. A kombinált kezelés szignifikánsan jobban csökkentette a fájdalmat, mint a két szer külön-külön. A leggyakoribb mellékhatás a szájszárazság volt (főleg a nortriptylinnel és a mindkét gyógyszerrel kezelt csoportban). Súlyos nemkívánatos esemény a vizsgálat során nem fordult elő. A kombinált kezelés előnyös hatását nagyobb esetszámú vizsgálatokban is igazolni kell.

A heroin és crack kokain addikció közösségben történő kezelésének hatásossága: prospektív kohorszvizsgálat

2009;374:1262–1270

J. Marsden és munkatársai azokat a felnőtteket vonták be angliai lakossági vizsgálatukba, akik heroin- és/vagy crack kokain addikcióban szenvedtek, 2008. január 1-je és november 30-a között gyógyszeres (n=18 428) vagy pszichoszociális kezelésbe (n=2647) kezdtek, legalább 6 hónapig kapták a kezelést vagy a vizsgálat végéig elbocsátották őket a kórházból, s kimeneteli adataik elérhetők voltak az országos gyógyszeres kezelési monitorozási rendszerben. A kezelés hatásosságát annak alapján ítélték meg, hogy a betegek az ellenőrzést megelőző 28 napban mennyivel kevesebbszer használtak heroint és/vagy crack kokaint, mint a kezelés megkezdését megelőző 28 napban. Az ellenőrzést megelőző 28 napban a heroint használók 37%-a (5016/13 542) és a kokaint használók 52%-a (3941/7636) nem használt heroint, illetve kokaint. A csak heroint, illetve csak kokaint használók közül többen váltak absztinenssé, mint a mindkét szert használók közül (42% vs. 33%, illetve 57% vs. 51%). Összesítésben a heroinhasználat 14,5 nappal, a kokainhasználat 7,7 nappal csökkent. A gyógyszerrel kezelt csoportban a heroin használata kevésbé csökkent a mindkét szert használók között, a pszichoszociális kezelést illetően azonban nem jegyeztek föl hatásosságbeli különbséget az egyik, illetve mindkét szert használók között. Megállapítható, hogy a gyógyszeres, illetve a pszichoszociális kezelés első 6 hónapjában csökken a heroin és/vagy a crack kokain használata, de a gyógyszeres kezelés kevésbé hatásos a mindkét tiltott szert használók között.

Journal of American Medical Association (JAMA)

Nagyon kis születési súlyú újszülöttek késői sepsisének megelőzése tehéntejből kivont laktoferrinnel: véletlen besorolásos vizsgálat

2009;302(13):1421–1428

A laktoferrin – az emlősök tejének glikoprotein alkotórésze – szerepet játszik az újszülöttek immunvédelmében. P. Manzoni és munkatársai azt vizsgálták, hogy nagyon kis (1500 g-nál kisebb) születési súlyú újszülöttek esetében laktoferrin adagolásával csökkenthető-e a sepsis incidenciája. A tehéntejből kivont laktoferrint (BLF) önmagában vagy Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) probiotikummal együtt adták nagyon kis súlyú újszülötteknek 11 olaszországi harmadlagos koraszülöttközpontban. A 472 újszülött közül 153-an BLF-et (100 mg/nap), 151-en BLF-et és LGG-t (6×109 telepképző egység/nap) és 168-an placebót kaptak életük első 30 (az 1000 g alatti súllyal születettek életük első 45) napjában. A három csoport demográfiai, klinikai és ellátási/táplálási paraméterei hasonlók voltak. Késői (a születés utáni 72. órán túli) szepszis szignifikánsan ritkábban lépett fel a BLF- és a BLF + LGG csoportban, mint a placebót kapó újszülöttek között (5,9%, 4,6%, ill. 17,3%). Az aktívan kezelt csoportokban mind bakteriális, mind pedig gombás eredetű szepszis ritkábban fordult elő. Mellékhatást, intoleranciát nem tapasztaltak.

Összefüggés a CYP2D6-polimorfizmus és a tamoxifennel kezelt korai stádiumú emlőrák kimenetele között: retrospektív elemzés

2009;302(13):1429–1436

A tamoxifen daganatnövekedést gátló hatását metabolitjai (4-hidroxi-tamoxifen, endoxifen) közvetítik. Az aktív metabolitok keletkezését a citokróm P450 2D6 izoenzim (CYP2D6) katalizálja. W. Schroth és munkatársai egy német és egy amerikai kohorsz adatait tekintették át. Az összesen 1325 betegnél 1986 és 2005 között I–III. stádiumú emlőrákot diagnosztizáltak. Beválasztási kritérium volt a hormonreceptor-pozitivitás, az áttét hiánya a diagnózis időpontjában, valamint az adjuváns tamoxifenkezelés a kemoterápia mellőzésével. A daganatszövetből, illetve a vérből kivont DNS genotipizálásával keresték a csökkent aktivitású, illetve az inaktív CYP2D6 enzimet kódoló variánsokat. A betegeket a CYP2D6-metabolizmus szempontjából extenzív, heterozigóta (extenzív/közepes) és gyenge CYP2D6-metabolizmusú csoportba osztották. A medián követési idő 6,3 év volt. A kiújulási arány az extenzíven metabolizálók felől a gyengén metabolizálók felé haladva 14,9%, 20,9%, illetve 29,0% volt, az összesített halálozás pedig ugyanebben a sorrendben 16,7%, 18,0%, illetve 22,8%. Az extenzív metabolizmusú csoporthoz képest a másik két csoportban szignifikánsan kedvezőtlenebb volt a kiújulási arány, valamint az eseménymentes és a betegségmentes túlélés aránya, de az összes halálozásban nem volt szignifikáns különbség a csoportok között.

Előzetes közlemény. A vaspótlás és a vaselvonás hatása a hypoxiával járó pulmonális hipertenzióra: két véletlen besorolásos, kontrollcsoportos vizsgálat

2009;302(13):1444–1450

T. G. Smith és munkatársai azt vizsgálták, hogy vas pótlásával, illetve elvonásával hogyan befolyásolható a nagy magasságban fellépő hypoxiás pulmonális hipertenzió. Az egyik vizsgálatban 22, tengerszinten lakó férfi egy hétig 4340 m-es magasságban tartózkodott Peruban, a másikban 11, nagy magasságban élő, krónikus hegyibetegségben szenvedő férfi tartózkodott egy hónapig a perui magaslati helyen. Az első vizsgálat résztvevői intravénás Fe(III)-hidroxid–szukróz infúziót (200 mg) vagy placebót kaptak a hypoxia 3. napján. A második vizsgálat résztvevőitől 2 liter vért bocsátottak le folyadékpótlás mellett. Két héttel később 400 mg Fe(III)-hidroxid–szukrózt, majd placebót kaptak; ezt a kezelést később keresztezett elrendezésben megismételték. A vasellátottságnak a tüdőartériában uralkodó vérnyomásra gyakorolt hatását Doppler-echokardiográfiával mérték. A tengerszinten lakók esetében a hypoxia hatására fellépő pulmonális hipertenzió vaspótlással 40%-ban visszafordíthatónak bizonyult. A hegyibetegségben szenvedők esetében a fokozódó vashiány kb. 25%-kal növelte a pulmonális artériában uralkodó nyomást. A keresztezéses vaspótlásnak nem volt akut hatása a pulmonális vérnyomásra. Az eredmények szerint a vas elvonása súlyosbítja, pótlása mérsékli a hypoxiás pulmonális hipertenziót.

New England Journal of Medicine  (NEJM)

Defibrillátor korai beültetése szívizominfarktus után: többcentrumos, véletlen besorolásos, nyílt, prospektív vizsgálat (IRIS)

2009;361:1427–1436

A jelenlegi szakmai irányelvek nem ajánlják kardioverter defibrillátor (ICD) beültetését a hirtelen szívhalál megelőzésére az infarktust követő 40 napon belül. G. Steinbeck és munkatársai azt vizsgálták, hogy a korai ICD-beültetés javítja-e a nagy kockázatú infarktusos betegek életkilátásait; 62 944 nem szelektált, infarktusok átesett beteg közül 898 nagy kockázatú beteget válogattak ki 5–31 nappal az infarktus után (bal kamrai ejekciós frakció ≤40%, valamint legalább 90/perc szívrekvencia az első rendelkezésre álló EKG-n és/vagy nonsustained kamrai tachycardia [≥150/perc] a Holter-monitorozás során). Közülük 445-en ICD-t, 453-an csak gyógyszeres kezelést kaptak. Az átlagosan 37 hónapos követés alatt 233 beteg (116 vs. 117) halt meg. Az ICD nem befolyásolta az összesített halálozást; a hirtelen szívhalál előfordulási arányát csökkentette(27 vs. 60), de a nem hirtelen szívhalálét növelte (68 vs. 39). Az eredmények alapján a szívizominfarktuson átesett és a hirtelen szívhalál szempontjából fokozottan veszélyeztetett betegek számára nem előnyös a profilaktikus ICD-kezelés.

A mikro-RNS-expresszió, a túlélés és az interferonkezelésre adott válasz hepatocelluláris karcinómában

2009;361:1437–1447

J. Ji és munkatársai három, egymástól független kohorszban összesen 455 beteget vizsgáltak. Mikro-RNS-expressziós profilt egy 241 fős csoportban készítettek a tumorral összefüggő mikro-RNS azonosítására és a férfiak, illetve a nők túlélésével való kapcsolatának tanulmányozására. Az eredmények validálása céljából két, összesen 214 fős, adjuváns interferon-α-kezelésben részesülő csoportban kvantitatív reverz transzkripciós polimeráz-láncreakcióval vizsgálták a mikro-RNS mennyiségét és annak a túléléssel és az interferonkezelésre adott válasszal való összefüggését. A miR-26a és a miR-26b expressziója a májrákban szenvedő betegek nem daganatos májszövetében nagyobb volt a nők, mint a férfiak esetében. A daganatszövet miR-26-expresszióját csökkent mértékűnek találták. A csökkent miR-26-expressziójú daganatsejtek jellegzetes transzkriptóma-mintázatot mutattak. A génhálózat-elemzés arra utalt, hogy a nukleáris faktor-κB és az interleukin-6 közti jelátviteli útvonal aktiválódása játszhat szerepet a daganat kifejlődésében. Azok a betegek, akiknek a daganatsejtjei csökkent mértékben exprimálták az miR-26-ot, rövidebb ideig maradtak életben, de jobban reagáltak az interferon-α-kezelésre, mint azok, akiknél nagyfokú mikro-RNS-expressziót mutattak ki.

Mansonella perstans fertőzés kezelése doxycyclinnel: véletlen besorolásos, nyílt vizsgálat

2009;361:1448–1458

Y. I. Coulibaly és munkatársai Maliban négy falu M. perstans mikrofilarémiás betegei közül 106 főt 6 hétig napi 200 mg doxycyclinnel kezeltek (a fonálféreg életben maradásához és szaporodásához újabb megfigyelések szerint nélkülözhetetlen endoszimbionta Wolbachia baktériumok elpusztítása céljából), 110 beteg nem kapott kezelést. Hat hónap elteltével a Wuchereria bancroftival is fertőzött betegeket újabb véletlen besorolás alapján vagy albendazollal és ivermectinnel kezelték, vagy nem kezelték sehogy. Az M. perstans és W. bancrofti mikrofilária szinteket 6, 12 és 36 hónap után határozták meg. A doxycyclinnel kezelt betegek 97%-a 12 hónap után mentes volt a M. perstans mikrofiláriáktól, a nem kezelt csoportban csupán 16% volt ez az arány. A kezelt csoportban a mikrofilarémia 36 hónap után sem újult ki. Az eredmény összhangban van azokkal a korábbi tapasztalatokkal, amelyek szerint a M. perstans intracelluláris endoszimbiontaként hordozza a Wolbachiát, és igazolja, hogy a doxycyclin hatásos ellenszere a M. perstans fertőzésnek.

Oszteoprotegerin elleni neutralizáló autoantitestek kimutatása oszteoporózisban

2009;361:1459–1465

P. L. Riches és munkatársai egy cöliákiában és nagy csont-turnoverrel járó csontritkulásban szenvedő férfi beteg kivizsgálása során a nukleáris fakor-κB receptor aktivátor által közvetített jelátvitelt gátló oszteoprotegerin ellen termelt autoantitesteket mutattak ki. Az oszteoporózis a cöliákia kezelésére nem reagált, de biszfoszfonát-kezelés hatására teljesen megszűnt. Három másik betegnél is kimutattak oszteoprotegerin elleni autoantitesteket, de az még kérdéses, hogy ezek általánosságban is szerepet játszanak-e a cöliákiához társuló csontritkulás patogenezisében.

Medical Online