A világ nagy orvosi szaklapjainak tartalmából

British Medical Journal – BMJ

Ultrahang-ellenőrzéssel célba juttatott helyi, illetve szisztémás kortikoszteroid injekció rotátorköpeny-betegségben: véletlen besorolásos, kettős vak vizsgálat
2009;338:a3112
O. M. Ekeberg és munkatársai egy oslói fizikoterápiás és rehabilitációs ambulancia 106 betegét kétféleképpen kezelték. A lokálisan kezelt csoport tagjai ultrahang-ellenőrzés mellett kortikoszteroidot és lidocaint tartalmazó injekciót kaptak a subacromialis bursába és lidocain injekciót a gluteális régióba, a szisztémásan kezelt csoport tagjai pedig kortikoszteroidot és lidocaint tartalmazó injekciót a gluteális régióba és ultrahang-ellenőrzés mellett lidocain injekciót a subacromialis bursába. Hat héttel a beavatkozás után a vállfájdalom és a rokkantsági index javulása tekintetében nem volt szignifikáns különbség a két csoport között. Két másodlagos kimeneteli változó – a Western Ontario rotátorköpeny-index és a fő panasz változása – tekintetében kicsiny, de statisztikailag értékelhető különbséget találtak a lokális kezelés javára. Megállapítható, hogy a rotátorköpeny-betegség rövid távú kimenetele szempontjából az ultrahang-ellenőrzés mellett adott helyi kortikoszteroid injekció és a szisztémás szteroid injekció hatása között nincs lényeges különbség.


A vélelmezett beleegyezés jogelvének hatása a szervátültetési rátákra: szisztematikus áttekintés
2009;338:a3162
A. Rithalia és munkatársai a Medline, Medline In-Process, Embase, CINAHL, PsycINFO, HMIC, PAIS International és OpenSIGLE adatbázisokban online elérhető vizsgálatokat tekintették át 2008 januárjáig. Öt vizsgálatban hasonlították össze, hogyan alakultak a szervátültetési ráták a vélelmezett beleegyezés jogintézményének bevezetése előtt és után; nyolc vizsgálatban az ezt alkalmazó, illetve nem alkalmazó országok szervátültetési rátáit vetették egybe; végül 13 vizsgálat a jogelv lakossági és szakmai megítélésével foglalkozott. Az öt longitudinális összehasonlítás egybehangzóan azt mutatta, hogy a vélelmezett beleegyezés jogintézményének bevezetése nyomán nőtt a szervátültetési ráta. A négy legjobb minőségű országok közti összehasonlításban a vélelmezett beleegyezés jogintézménye, illetve gyakorlata nagyobb transzplantációs rátával járt együtt. Legalább egy vizsgálatban jelentősen befolyásolta a ráta alakulását több más tényező, köztük a közlekedési balesetek száma, a cerebrovaszkuláris halálozás, a transzplantációs kapacitás, az egy főre jutó GDP, az egy főre jutó egészségügyi ráfordítás és a felekezeti hovatartozás (katolicizmus). A vélelmezett beleegyezés megítélése Nagy-Britanniában javuló tendenciát mutat: nyolc vizsgálat közül a 2000 előttiekben 28–57%-os, egy 2007-es vizsgálatban azonban már 64%-os elfogadottságot regisztráltak.


The Lancet

A kanyaró Európában: epidemiológiai áttekintés
2009;373:383–389
M. Muscat és munkatársai az európai országok kanyaróval kapcsolatos 2006-2007-es adatait tekintették át. A kanyaró életkor szerinti előfordulásáról, kezeléséről, szövődményeiről, halálozásáról 32 ország szolgáltatott hivatalos adatokat ebben az időszakban, közülük 30 ország külön a behurcolt esetekről is. A vizsgálat 2 éve alatt 12 132 megbetegedést jelentettek, ennek 85%-át öt országból (Románia, Németország, Nagy-Britannia, Svájc, Olaszország). Az esetek nagy részében nem oltott vagy csak részlegesen oltott gyermekek betegedtek meg, de a betegek csaknem egyötöde betöltötte a 20. életévét. Hét kanyaróval összefüggő haláleset fordult elő. Az egyes országokban tapasztalt nagy incidencia a védőoltással való nem kielégítő lefedettséget tükrözi. A 210 behurcolt eset 56%-át más európai országból, 20%-át Ázsiából hurcolták be. Az eredmények alapján kétséges, hogy a kitűzött célt, a betegség eliminációját sikerül-e 2010-re elérni.

Csecsemők felépülése pylorus stenosis miatt végzett nyílt, illetve laparoszkópos pyloromyotomia után: kontrollos, véletlen besorolásos, kettős vak vizsgálat
2009;373:390–398
N. J. Hall és munkatársai 2004 és 2007 között hat gyermeksebészeti központban 180, pylorus stenosisban szenvedő csecsemő közül 93-at nyílt, 87-et laparoszkópos pylorotomiával kezeltek. Az elsődleges kimeneteli változó a teljes enterális táplálásig eltelt idő és a műtét utáni lábadozás időtartama volt. Mindkét időtartam mediánja szignifikánsan kedvezőbb volt a laparoszkópos kezelésben részesült csoportban (18,5 vs. 23,9 óra, illetve 33,6 vs. 43,8 óra). A posztoperatív hányás, valamint az intra- és posztoperatív szövődmények hasonlóan alakultak a két csoportban. A szerzők szerint a megfelelő laparoszkópiás tapasztalatokkal rendelkező központokban a betegek gyorsabb felépülése miatt a laparoszkópos módszert kell választani.

A tömeges privatizáció és a posztkommunista országok mortalitási krízise: nemzetközi elemzés
2009;373:399–407
Korábbi vizsgálatok arra utaltak, hogy a kelet-európai posztkommunista országokban a gazdaság átalakulásának gyors üteme a mortalitás növekedésének döntő tényezője volt, de az átalakulás különböző komponenseinek, köztük a privatizációnak a szerepét eddig nem tisztázták. D. Stuckler és munkatársai többváltozós longitudinális regresszióval elemezték a munkaképes korú (15–59 éves) férfiak mortalitási rátáit a szovjet utódállamokban és a többi kelet-európai posztkommunista országban az 1989 és 2002 közötti időszakra vonatkozóan. Tömeges privatizációs programnak azt tekintették, amikor az állami vállalatok legalább 25%-a magánkézbe került 2 éven belül. Speciális modelleket alkalmaztak az árak és a kereskedelem liberalizálásának, a jövedelmi viszonyok változásának, a kiindulási körülményeknek, a nagyobb halálozásra való strukturális prediszpozíciónak és más potenciális zavaró tényezőknek a kiszűrésére. A tömeges privatizációs programok rövid távon átlagosan 12,8%-kal növelték a felnőtt férfiak halálozását. Hasonló összefüggést kaptak az Európai Újjáépítési és Fejlesztési Bank privatizációs indexeinek figyelembevételével is. A fő közvetítő tényező a munkanélküliség lehetett, mivel a tömeges privatizációs programok során a munkaképes korú férfiak munkanélküliségi rátája 56,3%-kal nőtt. A lakosság társadalmi szervezetekkel való lefedettségének minden 1%-os növekedése 0,27%-kal gyengítette a privatizáció és a mortalitás összefüggését, és 45%-os lefedettségnél megszűnt a szignifikáns összefüggés a privatizáció és a halálozás között.

Anticipált és érzékelt diszkrimináció a szkizofrén betegekkel szemben: keresztmetszeti áttekintés
2009;373:408–415
G. Thornicroft és munkatársai 27 országnak az INDIGO Kutatási Hálózathoz tartozó centrumaiban 732, szkizofréniában szenvedő beteggel folytattak személyes beszélgetéseket. A diszkriminációt az újonnan validált „diszkrimináció és stigma skála” (DISC) segítségével mérték, melynek pontszáma három részpontszámból tevődik össze: az érzékelt pozitív és az érzékelt negatív diszkriminációból, valamint az anticipált diszkriminációból. A barátságok létrejöttében és fennmaradásában a betegek 47%-a, a rokoni kapcsolatokban 43%, az elhelyezkedésben és az állás megtartásában 29%, az intim és szexuális kapcsolatokban 27% érzékelt diszkriminációt. Pozitív diszkriminációt csak kevés beteg tapasztalt. Anticipált diszkriminációról 64%-ban számoltak be a munkára, továbbképzésre vagy oktatási intézménybe jelentkező betegek és 55%-ban azok, akik szoros emberi kapcsolatokra vágytak. A betegek 72%-a érezte úgy, hogy a diagnózist titkolnia kell. A betegek több mint egyharmada számított diszkriminációra az álláskeresésben és a szoros személyes kapcsolatok kialakításában olyankor, amikor a diszkrimináció nem volt érzékelhető. A mentális betegségben szenvedők hátrányos megkülönböztetését tiltó jogszabályok csak akkor érhetik el céljukat, ha párosulnak az érintett betegek önbecsülését javító intervenciókkal.


Journal of American Medical Association (JAMA)

A szívelégtelenség kezelése az agyi nátriuretikus peptid (BNP) szintje, illetve a tünetek alapján: véletlen besorolásos vizsgálat (TIME-CHF vizsgálat)
2009;301(4):383–392
M. Pfisterer és munkatársai a Trial of Intensified vs. Standard Medical Therapy in Elderly Patients With Congestive Heart Failure (TIME-CHF) vizsgálatban 15 svájci és németországi szakrendelő 499, szívelégtelenségben szenvedő, legalább 60 éves betegén tanulmányozták a kimenetelt 18 hónapon át, 2003 és 2008 között. A betegek bal kamrai ejekciós frakciója nem haladta meg a 45%-ot, betegségük legalább NYHA II súlyosságú, N-terminális BNP szintjük a referenciatartomány felső határának legalább kétszerese volt. A kezelési cél a tünetek alapján kezelt csoportban a tüneteknek a NYHA II szintre vagy az alá csökkentése, a BNP-szint alapján kezelt csoportban a BNP szintjének a referenciatartomány felső határának kétszeresére vagy az alá csökkentése és a tüneteknek a NYHA II szintre vagy az alá csökkentése volt. A 18 hónapos, hospitalizáció nélküli túlélésben nem volt szignifikáns különbség a kezelési csoportok között (41% vs. 40%), és a betegek strukturált, validált kérdőívekkel meghatározott életminősége a két csoportban hasonló mértékben javult. Csupán az egyik másodlagos végpont, a 18 hónapos, szívelégtelenség miatti hospitalizáció nélküli túlélés tekintetében bizonyult szignifikánsan kedvezőbbnek (72% vs. 62%) a BNP-szintre alapozott kezelés. A BNP-szinttől függő kezelés a 60–75 éves korcsoportban javította a kimenetelt, a legalább 75 évesek körében azonban nem.

Csíravonalbeli genetikai eltérések és a gyermekkori akut limfoblasztos leukémia gyógyszereire adott terápiás válasz
2009;301(4):393-403
J. J. Yang és munkatársai a csíravonal 476 796 egynukleotid-polimorfizmusa (SNP) között keresték azokat a polimorfizmusokat, amelyek újonnan diagnosztizált, akut limfoblasztos leukémiában (ALL) szenvedő gyermekek esetében összefüggenek az indukciós kezelés végén visszamaradó, áramlási citometriával felderített minimális reziduális betegséggel (MRD). Az egyik betegcsoport a memphisi St. Jude Gyermekkórház 318 betegéből, a másik a Children’s Oncology Group trial P9906 169 betegéből állt. A betegek beválasztására 1994 és 2006 között, a követés utolsó fázisára 2006-ban került sor. A két csoportban 102, MRD-vel összefüggő SNP-t találtak, közülük öt az interleukin-15 génjét érintette; 21-21 SNP a hematológiai relapszussal, illetve az antileukémiás gyógyszerek iránti fogékonysággal (antileukemic drug disposition) is összefüggést mutatott. A 102-ből összesen 63 SNP függött össze a korai válasszal, a kiújulással vagy a gyógyszerek iránti fogékonysággal.

Az emlőrákszűrés gyakorlata gyermekkori daganatos betegség miatt korábban mellkasi besugrzással kezelt nők körében
2009;301(4):404-414
K. C. Oeffinger és munkatársai 2005 és 2006 között 625, 25–50 éves, gyermekkori daganatos betegség miatt korábban mellkasi besugárzással kezelt, a Childhood Cancer Survivor Study (CCSS) résztvevői közül véletlenszerűen kiválasztott nőt arra kértek, hogy töltsenek ki egy 114 kérdésből álló kérdőívet. Az eredményeket két másik csoport eredményeivel hasonították össze, az egyik (n =639) hasonló korú, gyermekkori daganatos betegségen átesett, de mellkasi sugárkezelésben nem részesült nőkből, a másik (n =712) a CCSS résztvevőinek testvéreiből állt. Elsősorban arra voltak kíváncsiak, hogy történt-e mammográfiás szűrővizsgálat a megelőző 2 évben. A mellkasi sugárkezelésen átesett nők között 55%, a nem sugárkezelt egykori daganatos betegek között 40,5%, a CCSS-betegek testvérei között 37,0% volt a 2 éven belüli szűrővizsgálat aránya. A sugárkezelésen átesett csoportban a 40 évesnél fiatalabbak 47,3%-a még sosem volt mammográfiás vizsgálaton, és a 40–50 éves korcsoportból is csak 52,6% járt szűrésre rendszeresen (két mammográfia4 éven belül). Többen jártak szűrésre azok közül a nők közül, akiknek azt orvos ajánlotta. Úgy tűnik, a gyakorlatban nem valósul meg a gyermekkorukban mellkasi besugárzással kezelt nők évenkénti mammográfiás szűrésére vonatkozó ajánlás.


New England Journal of Medecine – NEJM

Adenozin-deamináz-deficiencia okozta immunhiány génterápiája
2009;360:447–458
A. Aiuti és munkatársai 10, adenozin-deamináz- (ADA-) deficiencia okozta súlyos, kombinált immunhiányban (SCID) szenvedő gyermeket, akinek nem volt donornak alkalmas HLA-azonos testvére, busulfannal történő nem mieloablatív kondicionálás után olyan autológ CD34+ sejtek infundálásával kezeltek, amelyekbe retrovírus vektorral vitték be az ADA gént. Négyéves követés (medián) után mind a tíz beteg életben volt. A transzdukált hemopoetikus őssejtek ADA-tartalmú mieloid sejtekké (részarányuk a csontvelőben: 3,5–8,9%), illetve limfoid sejtekké (részarányuk a perifériás vérben: 52,4–88%) differenciálódtak. Nyolc betegnek nincs szüksége enzimpótlásra, vérsejtjeik folyamatosan exprimálják az ADA-t, és a purin metabolitok defektív lebontásának nem mutatják jelét. Kilenc beteg esetében az immunrekonstitúció után nőtt a T-sejtek száma (medián 3 év után: 1,07×109) és normalizálódott a T-sejt-funkció. Abban az öt esetben, amikor az intravénás immunglobulin-kezelést leállították, vakcinákkal és vírusantigénekkel antigén-specifikus ellenanyagválaszt lehetett kiváltani. A betegek életvitele normalizálódott, fizikai fejlődése javult. A súlyos nemkívánatos események a következők voltak: tartós neutropenia (2 eset), hypertonia (1 eset), a centrális vénás katéterrel kapcsolatos fertőzések (2 eset), az Epstein–Barr-vírus reaktiválódása (1 eset), autoimmun hepatitis (1 eset).

A veseadományozás hosszú távú következményei
2009;360:459–469
H. N. Ibrahim és munkatársai 3698 vesedonor (1963–2007) adatait tekintették át a vitális státus és a végstádiumú veseelégtelenség előfordulása szempontjából; 2003 és 2007 között egy kisebb csoportban (n=255) a glomeruláris filtrációs rátát (GFR), az albuminürítést, a hypertonia gyakoriságát, az általános egészségi állapotot és az életminőséget is meghatározták. A donorok túlélése hasonló volt a kor, nem és etnikai hovatartozás szerint illesztett kontrollcsoportéhoz. Tizenegy donornál lépett fel végstádiumú veseelégtelenség, ez 180 eset/millió fő/év incidenciának felel meg, szemben az átlagnépesség 268 eset/millió fő/év incidenciájával. Átlagosan 12,2±9,2 évvel a transzplantáció után a 255 fős alcsoport 85,5%-ánál mértek legalább 60 ml/perc/1,73 m2-es GFR-t, a hypertonia és az albuminuria aránya 32,1%, illetve 12,7% volt. Az adományozás óta eltelt hosszabb idő önálló kockázati tényezője volt az albuminuriának, de a 60 ml/perc/1,73 m2-nél kisebb GFR-nek és a hypertoniának nem. A donorok többségének életminősége jobb volt a lakossági átlagnál.

Az IKZF1 gén deléciója és az akut limfoblasztos leukémia prognózisa
2009;360:470–480
C. G. Mullighan és munkatársai 221, nagy kockázatot jelentő B-progenitor akut limfoblasztos leukémiában szenvedő gyermek egynukleotid-polimorfizmusait és transzkripciós profilját vizsgálták, valamint újraszekvenálták a diagnózis alkalmával vett mintákat. Miután a kópiaszám-rendellenességet a kedvezőtlen kimenetel prediktoraként azonosították, ennek előfordulását egy másik, validációs csoportban (n=258) is megvizsgálták. Több mint 50 ismétlődő kópiaszám-rendellenességet találtak, többségük a B-sejt-fejlődést szabályozó géneket érintette. A PAX5 gén érintettségét 31,7%-ban, az IKZF1 génét 28,6%-ban állapították meg. A kedvezőtlen kimenetel szorosan összefüggött az IKAROS limfoid transzkripciós faktort kódoló IKZF1 gén megváltozásával. A kedvezőtlen kimenetelű esetek génexpressziós profilját a hemopoetikus őssejt gének fokozott és a B-sejt-gének csökkent expresszója jellemezte, és hasonlónak bizonyult a gyakran IKZF1-delécióval járó BCR-ABL1-pozitív akut limfoblasztos leukémia expressziós profiljához.

A fogyókúra hatása túlsúlyos és elhízott nők vizeletinkontinenciájára
2009;360:481–490
L. L. Subak és munkatársai 338 túlsúlyos vagy elhízott nőbeteget (átlagéletkor: 53±11 év), akinek hetenként legalább 10 inkotinenciaepizódja volt, vagy féléves fogyókúrára fogtak (n=226), vagy strukturált oktatásban részesítettek (n=112). A testtömegindex és az inkontinenciaepizódok gyakorisága kezdetben hasonló volt a két csoportban. A 6 hónap alatt elért testsúlycsökkenés az intervenciós csoportban 8,0% (7,8 kg) volt, szemben a kontrollcsoport 1,6%-os (1,5 kg-os) testsúlycsökkenésével. Az inkontinenciaepizódok számának csökkentésében szignifikáns volt a fogyókúra hatása (–47% vs. –28%). Az intervenciós csoportból szignifikánsan több beteg számolt be az epizódok gyakoriságának legalább 70%-os, klinikailag jelentős csökkenéséről, s ez külön-külön igaz volt a stressz-inkontinencia és a késztetéses inkontinencia epizódjaira is.

Medical Online