A terápiát támogató nem gyógyszeres kezelés – életmódváltás – jelentősége és eszközei

Az elmúlt évtizedben a befolyásolható kockázati tényezők nem gyógyszeres kezelése vált a megelőzés és a gyógyítás legfőbb célpontjává.

A testsúly csökkentése

Túlsúlyos egyénekben a szisztolés/diasztolés vérnyomás 1 kg súlycsökkenés hatására átlagosan 1,5/1,5 Hgmm-rel csökken. Ennek alapján érthető, miért normalizálódhat 5–10 kg fogyás hatására gyógyszer nélkül is a túlsúlyos, mérsékelten hypertoniás betegek vérnyomása, vagy miért csökkenthető jelentősen a súlyosabb hypertoniások gyógyszeradagja. Az összefüggés csak túlsúlyos egyénekre igaz, normális testsúlyú egyének fogyását nem kíséri a vérnyomás ilyen arányú csökkenése. Az elhízott hypertoniás beteg 10 kg-os testsúlycsökkentéssel átlagosan 20%-kal csökkenti az 5 éven belüli halálozás valószínűségét, 10–20-Hgmm-rel a vérnyomását, 10%-kal a szérum koleszterinszintjét, 30%-kal a vérzsír (triglicerid) értékét! A testsúlycsökkentés, illetve a fogyás elkezdésének igényét illetően általában nincs vita beteg és orvos között. Az igazi kérdés tehát a „hogyan”. A korszerű táplálkozástudományi ismeretek alapján biztosan állíthatjuk, hogy az energiát adó tápanyag 15–20%-a fehérjéből, 30%-a zsírból és 50–55%-a szénhidrátból álljon. A lassú étkezés nemcsak kellemesebb, hanem táplálkozástudományi szempontból is kedvezőbb. A gyomor éhségérzete a táplálék megérkezte után 20 perccel szűnik meg. Nem véletlen javasoljuk étkezés előtt 15 perccel a meleg tea vagy a bőséges ásványvíz fogyasztását. Ezért ajánlott a kis kalóriatartalmú levesek fogyasztása, mert megszüntetik az éhségérzést.

A testsúlycsökkentés során első teendő a napi tevékenységnek megfelelő kalóriaszükséglet meghatározása. Meg kell határozni a javasolt és a kerülendő ételek hosszú sorát. Ennek betartása talán könnyebb, mint a részletes tápanyagtáblázat megtanulása. A zsírszegény húsok (hal, borjú, pulyka, csirke), a margarin, olaj használata, a kis zsírtartalmú tejtermékek (joghurt, kefir), a zöldségek, a kis cukortartalmú friss gyümölcsök (alma, eper, dinnye, körte, málna, narancs, ananász), az energiaszegény italok (ásványvíz, tea, cukormentes üdítők) viszonylag könnyen elfogadhatók, megtanulhatók. A grillezés, a mikrohullámú sütő használata, a habarással, párolással készülő ételek ugyancsak kedvező változást jelent(het)nek.

A szénhidrátok korlátozása is igen hálátlan, ugyanakkor ez a legfontosabb feladat. Egy gramm szénhidrát elégetésekor 4 kcal keletkezik, vannak ún. jól hasznosuló, kevésbé hasznosuló és alig hasznosuló szénhidrátok (glikémiás index). Egyértelmű, hogy kerülni kell azokat, melyek gyorsan és nagymértékben emelik a vércukorszintet, teljesen hasznosulnak (jól hasznosulók). Ide tartozik a szőlőcukor, méz, cukrozott üdítők, cukorkák, csokoládék, befőttek, szőlő. A kis szénhidráttartalmú étkek, melyek alig hasznosulnak, szinte korlátozás nélkül fogyaszthatók (leveles zöldségek, zöldbab, paprika, paradicsom, retek).

Az elfogyasztott zsírok csökkentése a kiemelt jelentőségű. Kétségtelen, az ételek élvezeti értékét a magas állati zsírok biztosítják. A sok telített zsírokat (magas hidrogéntartalmú zsírsavak, transz-zsírok) tartalmazó állati zsiradék a vér koleszterin- és egyéb zsírértékeinek (triglicerid, lipoproteinek) szintjét emeli. Ezek bizonyítottan a keringési betegségek legfőbb kockázati tényezői. A telítetlen zsírok a növényi eredetű olajok (szezám, olíva, napraforgó, tengeri halak olaja) fogyasztása lassítja az érelmeszesedés folyamatát is.

Nátrium- (só-) fogyasztás csökkentése, káliumfogyasztás növelése

A nátrium-, illetve konyhasó-beviteli ajánlás egészségeseknek 2,3 g, illetve 5 g naponta, de hypertonia esetén, valamint középkorúak és idősek számára 1,5 g, illetve 3,8 g javasolt (1 g nátrium=2,5 g só (nátriumklorid – NaCl). Az egyes táplálékok esetén 100 grammra megadva 200 mg nátriumtartalom alatt kis, 200–400 mg között közepes, 500 mg felett emelkedett nátriumtartalmú értékről beszélünk. A csökkentett nátriumtartalmú só használatával az ételek ízértéke megmarad, és átlagosan 6–8 Hgmm-es (60 éves kor felett 10 Hgmm, fiatalokban 5–7 Hgmm) vérnyomáscsökkenés figyelhető meg. Keresni kell a csökkent nátriumtartalmú sót, és magasvérnyomás-betegekben ezeket javasolt használni. Lehetőség szerint a sóval tartósított ételeket kerülni kell, sajnos a gyorsan elkészíthető ételek nagy részét sóval tartósítják. Főzés közben kevesebb sót használjunk, mint korábban, és az asztali sót, „utánsózást” kerüljük. A magas nátriumtartalmú konzerv ételek, a sajtok, különböző húsáruk nátriumtartalmának láttán nem csodálkozhatunk, hogy oly könnyen eljutunk a napi 10 g nátrium beviteléhez. (100 g mennyiséget fogyasztva a füstölt sonka vagy virsli 2000 mg, az óvári sajt 100 grammja 1300 mg, a barna kenyér 100 grammja 1200 mg, a káposzta 100 grammja 350 mg, kefir 100 grammja 120 mg, és 1 dl tej 40 mg nátriumot tartalmaz.)

A kálium kedvező vérnyomáscsökkentő hatása a fokozott értágító hatással, a víz- és nátriumürítés fokozásával, a renin-angiotenzin elválasztást gátló és a szimpatikus tónust csökkentő hatással magyarázható. A szervezet nátriumkészlete és a vérnyomás közötti összefüggés idősebbeknél erősebb, míg a káliumtartalom és a vérnyomás közti fordított arányosság fiatalokban szorosabb. Ez arra enged következtetni, hogy a hypertonia kialakulásában a kis káliumbevitel, a betegség fenntartásában a vese fokozott nátriumretenciója (visszatartás) játszik szerepet. A hypertonia megelőzésében, különösen fiatalok esetén van tehát jelentősége a nagyobb káliumtartalmú étkezésnek. Az egészséges szervezet napi káliumigénye 2–5g (50–125 mmol). A káliumbevitel fokozásával hypertoniás egyénekben átlagosan 8/4 Hgmm vérnyomáscsökkenés érhető el. Az alkohol, a kávé, a cukor és a vízhajtók fokozzák a kálium kiválasztását, a sok kávé fogyasztása káliumhiányon keresztül vezet fáradékonysághoz. Az étrend optimális káliumtartalmát elsősorban káliumban gazdag növényi eredetű táplálékkal javasolt biztosítani.

A kalciumbevitel növelése (napi 1g) esetenként csökkentheti a vérnyomást, de egészében hatása minimális. Magas vérnyomás betegségben szenvedők magnéziumvérszintje kevesebb, mint a normális populációban mért érték. Mind a szisztolés, mind a diasztolés vérnyomásérték szoros – de egészében kismértékű – kapcsolatban van a magnéziumfogyasztással, így fokozott magnéziumbevitel (250 mg/nap) kisfokban csökkentheti a vérnyomást.

Alkoholfogyasztás csökkentése, elhagyása

Hol húzódik meg az a határ, amikor egészséges egyénekben, magas vérnyomás betegségben tiltjuk az alkohol fogyasztását? Az alkohol csökkenti a szívizom összehúzódó képességét, értágulatot okoz. Ezért gondolják sokan – tévesen –, hogy az alkoholfogyasztás kedvező magas vérnyomás betegségben. Azonban az értágulat következtében a szív másodlagosan felgyorsul, és ez perctérfogat-növekedést okoz. Ezért hosszú távon az alkohol fogyasztása vérnyomásemelő! A szívizom-károsodás ritmuszavarral jelentkezik, majd a szívüregek tágulata figyelhető meg. Magas vérnyomás betegség esetén az alkoholfogyasztás felső határa férfiaknak 20–30, nőknek 10–20 g naponta. A rendszeresen alkoholt fogyasztók körében az agyvérzés sokkal gyakoribb. Azok az emberek, akik rendszeresen nagy mennyiségben fogyasztanak alkoholtartalmú italokat, lényegesen nagyobb valószínűséggel lesznek hypertoniások. Emellett megemlítjük, hogy 1 g alkohol 7 kcal-t tartalmaz. Az alkoholtartalmú italok testsúlynövelő hatásáról gyakran megfeledkezünk. Ha csak a legkedveltebb sörökből 1 korsónyit fogyasztunk, akkor cukortartalomtól függően 180–220 kalória bevitele történik (1 kifli 130, 1 zsemle 150 kcal, 100 gramm barna kenyér 240 kcal). A száraz borok 1-1 deciliterje 60–70 kcal, az édes boroké 100 kcal, de a tokaji aszú 220 kcal-t tartalmaz.

Fizikai aktivitás

A sport (testedzés, testmozgás) mérsékli az elhízást, és a test zsírtartalmát is. Javítja az inzulinérzékenységet, az inzulinrezisztencia csökken, a szövetek glukózfelvételét javítja. Testmozgás hatására mérséklődik az atherogén dyslipidaemia, döntően a HDL-koleszterin emelkedése és a triglicerid (TG) csökkenése révén. Ismert módon növeli a csonttömeget, a csontok erősségét és ezzel lassítja a csontvesztést. A testedzés az általános közérzetre is kedvező hatású. Nő az önbizalom, javul az alvás, és csökkenti a belső feszültségérzést is. Normális vérnyomású egyénekben a rendszeres testmozgás 3–4 Hgmm-rel csökkenti a szisztolés és a diasztolés vérnyomást, és mérsékli a hypertoniások arányát. Határérték-hypertonia esetén 6/7 Hgmm átlagos vérnyomáscsökkenést eredményez. A dinamikus tevékenység kedvezőbb, mint az erőedzés. Mérsékelt erősségű (4–8 kcal/perc), heti 5–7 alkalommal 30–60 percen át végzett intenzív dinamikus testmozgás, a maximális szívfrekvencia 60–80%-ával javasolt. A rendszeres edzés sportáganként eltérő módon csökkenti a nyugalmi vérnyomást (1D). A nemzetközi ajánlás izotóniás terhelést, az aerob kapacitás 70%-át nem meghaladó fizikai aktivitást (gyaloglás, futás, úszás) javasolt legalább hetente 3-4 alkalommal, de lehetőleg mindennap, 30–60 perces időtartamban (II.A). A rendszeres aerob fizikai aktivitás jótékony hatású a magas vérnyomás megelőzésére és kezelésére, valamint csökkenti a CV kockázatot és mortalitást. Nem ajánlható, hogy hypertoniás beteg ellenőrzés nélkül kezdjen testedzést (1B).

A rendszeres edzés sportáganként eltérő módon csökkenti a nyugalmi vérnyomást. A vérnyomáscsökkentő hatás férfiakban nagyobb mértékű, statikus erősport (súlyemelés, body-building, dobóatléta) esetén a vérnyomás inkább emelkedik. Állóképességi sportok (kerékpár, öttusa, evezés, kajak-kenu, úszás, vízilabda) esetén férfiakban a nem sportolókkal összehasonlítva megnő a vérnyomás. A vízi sportolókban a vérnyomás magasabb, mint a megfelelő szárazföldiekben. A dinamikus erősportok (cselgáncs, karate, boksz) férfiakban különösen csökkentik a vérnyomást. A dinamikus sportok, így a labdajátékok (labdarúgás, kosárlabda, röplabda, tenisz), illetve a gyorsasági, (atlétika, magas-, és távolugrás, vívás), és esztétikai (aerobik, torna, ritmikus sportgimnasztika, tánc, szinkronúszás) sportot végzők esetén egyértelműen csökken a vérnyomás. Ezek alapján inkább az örömet okozó labdajátékok, gyorsasági és esztétikai sportok ajánlottak. A gyors séta (gyaloglás) csak bizonyos sebesség felett, legalább 20 perces verejtékezéssel járó terhelés során fejti ki bizonyítottan preventív hatását. A vérnyomáscsökkenés a 2. héttől figyelhető meg, és a fizikai aktivitás megszűnését követően 1-2 héttel visszaáll az eredeti vérnyomásérték.

Nem ajánlható, hogy hypertoniás beteg ellenőrzés nélkül kezdjen testedzést. Az ilyenkor fennálló kisebb terhelhe­tőség miatt a pulzusszám kontrollja szükséges. Alapelvként leszögezhető, hogy ha a nyugalmi szisztolés vérnyomásérték a 180 Hgmm-t és a nyugalmi pulzus a 90/perc értéket meghaladja, akkor ne kezdődjön fizikai terhelés. A terhelés azonnali felfüggesztése javasolt, ha a szívfrekvencia (pulzusszám) meghaladja a 220 mínusz az életkor (években)×0,7 értéket. Préseléssel, erőlködéssel járó sport emeli a vérnyomást, tehát hypertonia esetén nem ajánlott. Elsősorban gyors séta, könnyű testi munka, kocogás, kerékpározás, fiatalabbaknak a csapatsportok közül a foci, kézilabda, röplabda, illetve az egyéni sportok közül a tenisz, golf, lovaglás ajánlott, mely tevékenységek nem járnak hirtelen vérnyomásnövekedéssel, és folyamatos ellenőrzés mellett biztonsággal végezhetőek. A sportolástól való eltiltás az I. és II. fokú hypertoniások esetében csak akkor merül fel, ha célszervkárosodást észlelünk.

A dohányzás

A dohányzás abbahagyása után a szív- és érrendszeri betegségek kockázata azonnal csökken, azonban a kockázat teljes megszűnése csak 8–10 évvel a dohányzás abbahagyása után várható. Sajnos a dohányzást abbahagyók aránya még hypertonia esetén is igen alacsony (5–10%). A dohányzás az egyik legfontosabb befolyásolható kardiovaszkuláris kockázati tényező, melynek aktív befolyásolása, vagyis a betegek leszoktatása vagy a dohányzás csökkentésére való felhívás minden orvos számára elsőrendű feladat, ami még nagyobb jelentőségű kardiometabolikus kockázat megléte esetén. A cél könnyen megfogalmazható, a dohányzás teljes abbahagyása vagy a lehető legkevesebbre csökkentése.

Minden típusú dohányzás – beleértve a passzív dohányzást is – erős és független kockázati tényezője a kardiovaszkuláris betegségeknek és ezért kerülendő (IB). Minden dohányzó, magas vérnyomásban szenvedő beteget segíteni kell a leszoktatásban szívbetegség kialakulásának megelőzése érdekében (IA).