A terápiát támogató gyógyszeres kezelés – hazai és nemzetközi irányelvek

A hypertoniás betegek kezelése a széles körű terápiás lehetőségek ellenére még napjainkban sem eléggé hatékony. A magas vérnyomás betegség terápiájának elégtelensége hosszú távon szív- és érrendszeri szövődmények (stroke, szívizominfarktus, vesebetegség, szemészeti szövődmények, perifériás verőérszűkület) kialakulásához vezet, és mind az egyén, mind a társadalom szintjén jelentősen magasabb költségekkel jár, mint az alapbetegség (hypertonia) időben és hatékonyan történő kezelése önmagában. Igaz, egyre nagyobb figyelmet fordítanak a magas vérnyomás betegségre és kezelésére, világszerte még mindig nem elfogadható a megfelelően beállított hypertoniás betegek aránya, s ez továbbra is jelentős kihívást jelent. A hazai irányelvek a nagy nemzetközi vizsgálatok alapján, a bizonyítékok figyelembe vételével fogalmaztak meg terápiás ajánlást a gyógyszeres kezelésre vonatkozóan. A kockázati tényezők, társbetegségek és speciális állapotok figyelembe vétele kiemelt jelentőségűvé vált a terápiás stratégia kialakítása során. Az evidenciaszint mértéke és erőssége a terápiás protokoll kialakításának alapja.

2013-ban Magyarországon több mint 700 vérnyomáscsökkentő szer volt forgalomban. A mellékhatások megjelenése – de már annak lehetősége is – nagymértékben csökkenti a gyógyszerszedési hajlandóságot. Ismert tény, hogy a vérnyomáscsökkentő szerek gyakran okoznak mellékhatást, míg a betegség önmagában nem jár tünettel. Ez nem könnyíti meg az orvos helyzetét, amikor a rendszeres, pontos gyógyszerszedés szükségességéről igyekszik meggyőzni betegét. A terápia megválasztásánál fontos, hogy az mindig személyre szabott legyen, és az adott betegre vonatkozó előzetes kockázatfelmérésen alapuljon. A kombinációban alkalmazott kezelés során a kombináció hatékonyabb, mint ha csak egy gyógyszert adunk (monoterápia), ezzel a vérnyomás normalizálódása (140/90 Hgmm alatti szintre csökkentése) hamarabb elérhető. A kezelés egyértelműen egyszerűbb, a mellékhatások száma és súlyossága kisebb, a készítmények jobban tolerálhatók, a hatás egyenletesebb.

Az Európai Hypertonia Társaság (ESH/ESC) 2013-ban megfogalmazott ajánlásában I. vagy II. fokú hypertoniában a célértékek el nem érése esetén a gyógyszeres kezelés mielőbbi elkezdését javasolja. Az Amerikai Hypertonia Társaság (ASH/ISH) hangsúlyozza, hogy az életmódváltás a gyógyszeres kezelés kiegészítője, és nem helyettesítője. A JNC8 célérték feletti vérnyomás esetén egyértelműen gyógyszeres kezelést javasol.

A vérnyomáscsökkentő hatékonyságban és a mortalitás csökkentésében nincs lényeges különbség az egyes antihipertenzív gyógyszercsoportok között (I.A evidencia). Az európai és hazai irányelvek szerint a hypertonia kezelésének elkezdésére és a tartós terápiájára mind az öt nagy gyógyszercsoport (diuretikumok, béta-blokkolók, kalciumantagonisták, ACE-gátlók és ARB-k) alkalmazható. Az egyes célszervkárosodásokra (vese, szív, erek, agy) és anyagcsere-folyamatokra (szénhidrát-, zsír- és húgysavanyagcsere), valamint a keringési betegségek okozta morbiditásra, mortalitásra gyakorolt hatás tekintetében a betegek bizonyos alcsoportjaiban az egyes gyógyszercsoportok hatékonysága között vannak jól meghatározható, a terápiában figyelembe veendő különbségek (I.B). Természetesen ismertek ezen gyógyszercsoportok hatásmechanizmusból adódó előnyei és mellékhatásai, amit a betegek individualizált kezelésének megtervezésekor (egyéni tolerancia, egyéb rizikófaktorok és társbetegségek, speciális állapotok) figyelembe kell venni.

A különböző nemzetközi szervezetek által az elmúlt évben publikált ajánlások összehasonlításakor látjuk, hogy az European Society of Hypertension és az European Society of Cardiology (ESH/ESC) megengedőbb monoterápia esetén a gyógyszerválasztás tekintetében, megemlítve, hogy egyes társbetegségek fennállta esetén mely gyógyszercsoport a legelőnyösebb. Az American Society of Hypertension és az International Society of Hypertension (ASH/ISH), valamint az Eighth Joint National Committee (JNC8) ajánlásai kevésbé adnak szabad kezet az orvosnak, szűkebb körből ajánlanak elsőként választandó gyógyszert, és a gyógyszeres kezelés indítását és a terápia felépítését algoritmusként adják meg. Az ACE-gátlókat, az angiotenzinreceptor-antagonistákat (ARB), a kalciumcsatorna-blokkolókat (CCB), a thiazid típusú vízhajtókat (hidroklorothiazid, indapamid, chlortalidon) és a béta-blokkolókat egyaránt az első választható szerek közé soroljuk.

A diuretikumok nem képeznek egységes csoportot, hatásmechanizmusuk, mellékhatásuk különböző. Az inzulinkiválasztás csökkentése és a hypokalaemia miatt észlelt hatások (ALPINE, INVEST, INSIGHT) különösen megfontolandók. A diabetesben észlelhető nátrium- és folyadék-visszatartás miatt azonban gyakran indokolt alkalmazásuk. Az indapamid nem okoz inzulinrezisztenciát, és a szénhidrát-, illetve lipidanyagcserét nem módosítja kedvezőtlenül (PATS, HYVET, NESTOR, PREMIER). Az indapamid és a chlortalidon (SHEP, ALLHAT) kardiovaszkuláris kockázatot csökkentő hatása bizonyított, ismert thiazid-mellékhatásuk hiánya miatt „thiazidszerű” diuretikum megnevezésük javasolt, jelenleg az angol ajánlásban ez a két diuretikum a leginkább javasolt a hypertonia kezelésére (http:guidance.nice.org/CG127/NICEGuidance/pdf/English).

Hypertoniához társuló ischaemiás szívbetegség minden fázisában, minden formájában béta-blokkoló feltétlenül adandó. Szívelégtelenség, szívinfarktus után bisoprolol, metoprolol, carvedilol (CIBIS, MEROT HF, COPERNICUS) jelentősen csökkenti a szívelégtelenség mortalitását. Hypertoniához társuló ritmuszavarok, hyperthyreosis, aorta-aneurysma esetén, stresszel járó állapotban ugyancsak javasolt alkalmazásuk.

Azok a tanulmányok, melyek során az ACE-gátlók, illetve ARB-k kedvező hatását igazolták, meghatározzák döntésünket. Az ACE-gátlók kardioprotektív hatása a nagy nemzetközi vizsgálatok alapján (DREAM, HOPE, SOLVD, SAVE, TRACE, AIRE, HOPE, EUROPA, PEACE) napjainkban egyértelművé vált. A stroke prevencióját a PROGRESS, HOPE, EUROPA vizsgálatok egyaránt megerősítették. Az ARB-k kardioprotektív hatását az OPTIMAAL, VALIANT, ONTARGET LIFE, VALUE vizsgálatok bizonyították. A két szer közt nincs bizonyítható különbség, kombinációjuk napjaink ajánlásai alapján nem elfogadott.

A klinikai vizsgálatokba bevont hypertoniás betegek igen jelentős hányadában csak kombinációval volt lehetséges a vérnyomást a célértékre, azaz 140/90 Hgmm alá csökkenteni. A hypertoniás betegek több mint 70%-ában kombinációs kezelést kell alkalmaznunk a célvérnyomás (<140/90 Hgmm) elérésére (I.A). Ennek megfelelően a hypertoniás betegek kezelésére vonatkozó hazai és a legújabb (ESH/ESC 2013) európai irányelvek egyaránt hangsúlyozzák a kombinációs kezelés fontosságát, s bizonyos esetekben (nagy kockázatú betegek, pl. diabeteses, ill. metabolikus szindrómás hypertoniások) már a kezelés elkezdésére is kombinációt, a lehetőségekhez képest fix kombinációt ajánlanak. Bizonyítottan, a szervprotektív hatás tekintetében is leghatékonyabb kombinációk az ACE-gátló+kalciumantagonista, az ACE-gátló+diuretikum (I.A), az ARB+kalciumantagonista, az ARB+diuretikum, a kalciumantagonista+diuretikum kombinációk (II.B). Szívinfarktus után javasolt a béta-blokkoló+ACE-gátló, szívelégtelenség esetén a béta-blokkoló+diuretikum/ACE-gátló kombináció (I.A). A két hatóanyagot tartalmazó ún. fix kombinációk előnyben részesítendők a szabad kombinációkkal szemben, mert ezek alkalmazásakor jobb a betegek terápiahűsége (perzisztencia, adherencia – konkordancia) (I.B). A kombinációk esetén alapvetően fontos, hogy az együtt adott gyógyszerek egymás hatását erősítsék, s a mellékhatások száma és gyakorisága csökkenjen. A kombinációra tartós, lehetőleg 24 óránál hosszabb ideig ható komponenseket kell alkalmaznunk. A kombinációs kezelés hatékonyabb, mint a monoterápia, a vérnyomás normalizálódása hamarabb elérhető, ezért a betegek veszélyeztetettségének ideje rövidebb, a kezelés egyszerűbb, a mellékhatások száma és súlyossága kisebb, a készítmények jobban tolerálhatók, a betegek terápiahűsége (compliance) jobb, a „fix” kombinációk ára általában kisebb. Ha két, különböző hatástani csoportba tartozó szerrel nem normalizálható a vérnyomás, akkor harmadik szert is hozzá kell adnunk a kettős kombinációhoz.

Irodalom

• Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Böhm M et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2013;34(28):2159–2219.
• Weber MA, Schiffrin EL, White WB, Mann S, Lindholm LH, Kenerson JG et al. Clinical practice guidelines for the management of hypertension in the community a statement by the american society of hypertension (ASH) and the international society of hypertension (ISH). J Hypertens. 2014;32(1):3–15.
• James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-Himmelfarb C, Handler J et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507–520.
• Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ 2009;338:b1665.