A kiegészítő termékek gyógyszerterápiára kifejtett hatásairól

Nemzetközi felmérések szerint az utóbbi néhány évtizedben jelentősen megnőtt a gyógyszereik mellett további kiegészítő termékeket, étrend-kiegészítőket, növényi készítményeket, „csodaszereket” alkalmazó betegek aránya. A gyakorlati tapasztalat és a termékek forgalmi adatai azt bizonyítják, hogy hazánkban is ez a tendencia érvényesül.

A kiegészítő termékek népszerűségének számos oka van. Csak néhányat kiemelve közülük: az öngyógyítási törekvések térnyerése, a hivatalos medicina iránti bizalomvesztés, a jól hangzó ígéreteket felsorakoztató, ám gyakran megtévesztő reklámok, és a könnyű hozzájutás.

Mindenki arra költi a pénzét, amire akarja – mondhatnánk. Miért kell ezzel foglalkoznunk mégis?

Számos példa ismert a különböző gyógynövények alkalmazása kapcsán jelentkező nem kívánt hatásokra (például allergiás reakció, májkárosodás, megnyúlt vérzési idő), ezeket nyilvánvalóan figyelembe kell venni a kockázat és a várható haszon arányának értékelésekor. Másrészt több készítményről kiderült, hogy egyes összetevői távol állnak a címkén hirdetett természetes eredettől. Nem a szintetikus C-vitamin az, ami aggodalomra ad okot, hanem sokkal inkább a gyógyszerhatóanyagokkal „megerősített” étrend-kiegészítők és a nehézfémmel szennyezett távol-keleti „orvosságok”. A kiegészítő termékek gyógyszerek mellett történő alkalmazása esetén felmerül még egy probléma, ez pedig a nem kívánt gyógyszerkölcsönhatások veszélye.

Az interakciók felismerését és megelőzését nehezíti, hogy az egészségügyi szakemberek általában csekély rálátással bírnak a termékkörre. Saját felmérésünk tanulságai szerint a megkérdezett belgyógyászati betegek négyötöde alkalmazott valamilyen nem orvos által elrendelt készítményt az előző két hétben, ugyanakkor ez csupán az esetek 12 százalékában szerepelt a klinikai dokumentációban. A gyógyszeres terápia csökkent hatékonyságának vagy egyes mellékhatások jelentkezésének a hátterében az esetek egy részében kiegészítő termékek alkalmazása állhat, erre azonban általában nem derül fény.

Hogyan hatnak egymásra a kiegészítő termékek és a gyógyszerek?

A gyógyszerek és kiegészítő termékek közti kölcsönhatások a gyógyszerhatóanyagoknál ismert mechanizmusoknak megfelelően alakulhatnak ki. Így ezeknél is megkülönböztethetünk farmakokinetikai és farmakodinámiás interakciókat. E vonatkozásban a leggyakrabban érintett gyógyszercsoportok a véralvadásgátlók, a központi idegrendszerre ható szerek, az antidiabetikumok és a kardiovaszkuláris rendszer gyógyszerei.

A farmakokinetikai kölcsönhatások érinthetik a felszívódást, a megoszlást, a metabolizmust és a kiválasztást. Jól ismert, hogy az étrend kiegészítésére vagy többé-kevésbé megalapozott gyógyászati célból szedett kalcium- és magnéziumsók gátolhatják a levotiroxin, a biszfoszfonátok és egyes antibiotikumok (fluorokinolonok, tetraciklinek) felszívódását. A rostkészítmények, duzzadó anyagok nagy fajlagos felületük miatt szintén csökkenthetik számos hatóanyag gyomor-bélrendszerből történő abszorpcióját. A citokróm P450 enzimrendszeren keresztüli metabolizmust és a gyógyszerek transzportjában szerepet játszó fehérjéket érintő kölcsönhatásokról áll rendelkezésre a legbővebb irodalom. Elsőként az orbáncfű (Hypericum perforatum) CYP-indukáló hatása került a figyelem középpontjába. A hangulatjavító tulajdonságáról ismert gyógynövény a ciklosporin, a digoxin vagy a hormonális fogamzásgátlók hatékonyságát csökkentő hatása a legjobban dokumentált kölcsönhatások közé tartozik. A grapefruitlé ezzel szemben gátol bizonyos CYP izoenzimeket, így nagy mennyiségben fogyasztva jelentősen megnövelheti például egyes kalciumcsatorna-blokkolók és sztatinok plazmaszintjét, fokozva a koncentrációfüggő mellékhatások előfordulásának kockázatát.

Fontos különbség, hogy míg az enzimindukció kialakulásához rendszerint több hét szükséges, a metabolizmus gátlása néhány nap alatt gyógyszertoxicitáshoz vezethet. Számos más gyógynövény, például a máriatövis (Silybum marianum) és a bíbor kasvirág (Echinacea purpurea) kivonatainak CYP enzimek működését befolyásoló hatását is leírták, ezek klinikai jelentősége azonban még nem tisztázott.

A farmakodinámiás kölcsönhatások csoportját a szinergisztikus vagy additív és antagonisztikus interakciók alkotják. Ezekre jellemző, hogy a mechanizmus ismeretében gyakran egy egész hatástani csoportra vonatkoztatják a kölcsönhatást. A véralvadást befolyásoló gyógytermékeket (például ginkgo, fokhagyma, halolaj készítményeket) antikoagulánsokkal vagy trombocita-aggregáció gátlókkal együtt alkalmazva fokozódik a vérzéses mellékhatások kockázata. Szintén a szinergisztikus kölcsönhatásokra példa az orbáncfű és az SSRI típusú antidepresszánsok (pl. paroxetin, szertralin) összeadódó, a szerotonerg rendszert stimuláló hatása miatt kialakuló szerotonin-szindróma. Az édesgyökér (Glycyrrhiza glabra) mineralokortikoid-túlsúlyt kiváltó hatóanyagai miatt csökkentheti az antihipertenzív gyógyszerek hatékonyságát. Magas K-vitamin tartalmú étrend-kiegészítők (például zöldtea-kivonatot vagy lucernát tartalmazó kapszulák) szedésének elkezdése vagy abbahagyása pedig felboríthatja a beállított kumarinterápiát.

Speciális típusa a kölcsönhatásoknak az interferencia a laboratóriumi diagnosztikai módszerekkel. Leírták, hogy a szibériai ginzeng (Eleutherococcus senticosus) fogyasztása jelentősen megnövelte bizonyos meghatározási módszerek esetén a mért digoxin szérumszintet.

A kölcsönhatások kezelésének gyakorlati nehézségei

Bár a potenciális interakciók száma nagy, szerencsére csak az esetek kis részében alakulnak ki klinikai tünetek egy-egy kölcsönhatás következtében. A kölcsönhatások klinikai jelentőségét számos a betegtől és az együtt alkalmazott készítményektől függő tényező befolyásolhatja (lásd az ábrán), ezek szerepe a legtöbb kölcsönhatás esetében azonban nem ismert kellő mélységig. A klinikai következményekkel járó eseteknél általában több rizikófaktor „összejátszása” áll a háttérben. A gyógyszerkölcsönhatások kockázatának való fokozott kitettséget jelentenek a krónikus betegségek, különösen társbetegségek jelenléte és hosszútávú gyógyszerszedés esetén (részletek a táblázatban). A kiegészítő termékek alkalmazásával kapcsolatban további különös odafigyelést igénylő csoportok a daganatos betegek, a műtét előtt állók, a fogyni vágyók, az idősek és a gyerekek.

A gyógyszerek és kiegészítő termékek közötti kölcsönhatások
klinikai relevanciáját befolyásoló tényezők

A gyógyszerkölcsönhatások kockázatát fokozó állapotok

A gyógyszerkölcsönhatások felismerésében és megelőzésében nagy segítséget jelenthetnek az összefoglaló szakcikkek, az internetes adatbázisok és az elektronikus vényfelíró vagy gyógyszertári rendszerek részeként működő kölcsönhatás-kereső programok. A különböző forrásokat összehasonlítva ugyanakkor jelentős eltérések tapasztalhatók az egyes kölcsönhatások súlyossági besorolását illetően. Ennek oka a kockázatok megítélésére vonatkozó konszenzus, valamint az egységes kategorizálás hiánya. 

A megalapozott szakmai állásfoglalást nehezíti a feltételezett kölcsönhatások hátterében álló bizonyítékok változó minősége. Bár folyamatosan gyarapodik a gyógyszer-kiegészítő interakciók irodalma, ismereteink jelentős része még mindig esetbeszámolókból, in vitro vagy állatkísérletes adatokból származik, sőt, nem ritkán csupán az ismert hatásból levezetett okfejtés. Szintén jellemző, hogy az irodalom „túlemleget” néhány olyan esetet, aminek a hátterében csupán nagyon korlátozott bizonyíték áll.

További gyakorlati nehézséget jelent, hogy az étrend-kiegészítőkről nem áll rendelkezésre teljes és közhiteles adatbázis, így olyan alapvető információk is kérdésesek lehetnek, mint a termék deklarált összetétele.

Összegzés

Nem lehet elhanyagolni a kiegészítő termékek gyógyszeres terápiára kifejtett negatív hatásainak veszélyét. Az ezen termékek és gyógyszerek között kialakuló kölcsönhatások csökkenthetik a terápia biztonságosságát és/vagy hatékonyságát, ezért felismerésük és megelőzésük fontos orvosi, gyógyszerészi feladat. Ebben az első lépés a gyógyszeres anamnézis felvétele során a kiegészítő termékekre és azok beszerzési forrásaira is kitérni. Nehezíti a helyzet kezelését, hogy a kiegészítő termékeket alkalmazó betegek (fogyasztók) rendszerint meg vannak győződve az általuk szedett termékek jótékony hatásáról és mellékhatás-mentességéről. Bizalmuk és együttműködésük megőrzése érdekében különösen fontos a nyitott kommunikáció és a szakmailag megalapozott, hiteles tájékoztatás.