A megelőzés új lehetőségei
A kiégés nem a gyógyítók magánügye
A kiégés során az egyébként motivált, érzelemgazdag személyiség telítődik a napi problémákkal, emocionális kimerülés és a deperszonalizáció következik be. Az egészségügyi dolgozók kiégése (burnout) jelentős mértékben befolyásolja a műhibák és a szövődmények előfordulását, közvetve és közvetlenül jelentős hatást gyakorol a betegellátásra. A megelőzés két fontos iránya a szervezeti/intézményi út és az egyéni lehetőségek eszköztára.
Történelmi pillanatnak voltunk a részesei: 2017 októberében az Orvosok Világszövetsége amerikai nagygyűlésén kimondták, hogy meg kell újítani a hippokratészi eskü szövegét. Ki kell egészíteni azzal, hogy a betegek magas szintű, megfelelő szintű ellátásához a gyógyítók jólléte, testi-lelki egészsége is elengedhetetlenül szükséges. A chicagói nyilatkozat szövege nyomatékosan hangsúlyozza, hogy az egészségügyi ellátórendszer, a kielégítő betegellátás kulcsa az egészséges gyógyító ember, és ennek elérése egyéni és rendszerszintű feladat is (1).
A gyógyítók jóllétének vizsgálatában a kiégés rendkívül fontos kérdés. A Pubmed adatbázisában tízezres nagyságrendű a kizárólag a kiégésre vonatkozó vizsgálatok száma. E kutatások egy része az egészségügyi dolgozók kiégésének jellegzetességeire, más részük a kiégés következményeire fókuszál. A potenciális következmények között egyre nagyobb hangsúlyt kapnak a műhibákra és a szövődmények előfordulására vonatkozó vizsgálatok, amelynek mindegyike szoros összefüggést mutat ki a kiégett gyógyító és a komplikációk előfordulása között (2). A kiégéssel összefüggésben megjelenik a diszruptív orvos fogalma is, aki nem megfelelő kommunikációjával, korlátozott információátadásával és diszfunkcionális csapatmunkájával veszélyezteti a biztonságos betegellátást (3).
Az orvosok kiégésének kutatása az utóbbi két évtizedben az egyik legdinamikusabban fejlődő terület, noha sem a jelenség pontos definíciójában, sem a mérésében nincsen teljes egyetértés a szakirodalomban. A rendkívül szerteágazó kutatásokból azonban két fontos irány kirajzolódik. Az egyik fontos irány, hogy a kiégés két vezető mozzanata az emocionális kimerülés és a deperszonalizáció. A gyógyító úgy érzi, hogy nem tud adni/segíteni/érzelmileg ráhangolódni a betegre, és ennek következtében elkezd távolságot tartani tőle. E két dimenzió súlyosbodása a kiégés lényegi eleme mind a férfiak, mind a nők esetében – lényegében szakterülettől függetlenül.
A másik fontos kutatási irány, hogy miként mérhető, standardizálható a kiégés. A legelterjedtebb mérőeszköz a Maslach Burnout Inventory, amely azonban nem diagnosztikai segítség, sokkal inkább a tudományos kutatások mérőeszköze. A kiégés nem része a DSM-V-nek vagy az ICD-10-nek, azonban számos kísérlet történt az elhatárolására a depressziótól és a krónikus fáradtságszindrómától. A burnout-ot ugyanis alapvetően külső hatások befolyásolják (például a munkakörnyezet, a munkaterhelés, a munkavégzés feletti kontroll), és a fő prediktora az intenzív érzelmi és fizikai kapcsolat „másokkal” (betegekkel, kliensekkel), illetve a mindezekből fakadó interperszonális stressz (4).
A kiégés nem hungaricum. Az Amerikai Orvosszövetség (AMA) adatai azt mutatják, hogy minden második amerikai gyógyító érintett (5). Bár a burnout-kutatások nagy hiányossága, hogy nem készültek longitudinális felmérések, a különböző metaanalízisek alapján a három dimenzió aránya a következő: az emocionális kimerülés az orvosok 28–60%-át érinti, a deperszonalizáció a 7–42%-ukat, míg a harmadik dimenzió, a hatékonyságcsökkenés (amelyet egyes szerzők nem tartanak a kiégésszindróma részének) 6–19%-ukat (6). A kiégés hatékonyságcsökkenés dimenziója csökkent kompetenciaérzést, a produktivitás alacsony szintjét jelenti.
Mindezekkel összevetve a 2013-as magyarországi reprezentatív orvoskutatást, az adatok azt mutatják, hogy a magyarországi orvosok körében a kiégés hatékonyságcsökkenés dimenziója fordul elő a leggyakrabban: a vizsgált orvosok mintegy 65,1%-a esetében volt közepes vagy nagy a pontszám a kiégés hatékonyságcsökkenés alskáláján. Ezt követte az emocionális kimerülés dimenziója, amelyben a közepes és nagy pontszámúak aránya 49% volt. Fontos megemlíteni továbbá, hogy az eredményeink szerint a hatékonyságcsökkenés a legnagyobb mértékben a pszichiátria területén dolgozókat jellemzi (77,8%), őket követik az aneszteziológia–intenzív terápia szakorvosai (73,6%), majd az ortopédia–traumatológia területén dolgozók (73,4%) (7).
Mint ahogyan azt a műhibákkal és a szövődményekkel foglalkozó írásokban is hangsúlyozzák, könnyebb, olcsóbb és minden érintett számára „kellemesebb” a kiégést megelőzni, mint a szövődményeket orvosolni. A megelőzéssel kapcsolatos írások száma is jelentősen növekszik, így e terület is hangsúlyos részét képezi a szakirodalomnak. A kutatásokban a megelőzés két fontos iránya a szervezeti/intézményi út és az egyéni lehetőségek eszköztára. A szervezeti módszerekkel kapcsolatos írásokban kiemelik a munkakörnyezet és a munkabeosztás változásának jelentőségét. Ezek közé sorolható a sabbatical year intézménye és a különféle képzések. Kedvező hatást fejthet ki a rotáció a munkabeosztásban, esetleg a munkaidő és munkaterület jellegének időszakos változtatása. Ilyen lehet például, ha az onkológiai osztályon dolgozó nővéreket egy ideig a szülészeten foglalkoztatják. Érdekes módon a témával foglalkozó több nagy áttekintő tanulmány eredményei szerint a munkával kapcsolatos külső körülmények változása kevésbé hatékony a tartós megelőzést tekintve, mert a hedonisztikus alkalmazkodás elve itt is érvényesül: idővel még a legpozitívabb változások is természetessé válnak (8). Éppen ezért a különféle megelőző módszerek változtatása, illetve az egyéni módszerek használata is komoly hatással járhat. Az egyéni módszereken belül a kognitív viselkedésterápiás módszerek, a különféle stresszcsökkentő technikák alkalmazása, valamint a rendszeres sporttevékenység a legjelentősebbek.
Fontosak továbbá azok a kiégésmegelőző programok, amelyekben a hangsúly nem a (munka)környezeti tényezők megváltoztatásán, hanem az egyéni rezíliencia fejlesztésén vannak. A rezíliencia a rugalmas ellenállás képességét jelenti, vagyis azt, hogy a javunkra fordítjuk a nehéz szituációt, és mintegy megerősödve vágunk neki az új kihívásoknak. Fontos tehát, hogy előtérbe kerüljön az erőforrások mozgósítására épülő, pozitív pszichológiai technikák használata is. A kiégésmegelőzés pozitív pszichológiai módszereken alapuló megközelítésében a hangsúly a jóllétre, az örömállapot növelésére kerül, elsősorban a pozitív érzelmek, az elmélyülés és a pozitív kapcsolatok segítségével. Számos nemzetközi követéses vizsgálatban megerősítették, hogy a pozitív pszichológia eszköztárába tartozó mindfulness meditáció technikájának alkalmazása hatékonyan csökkenti a kiégés tüneteit mind rövid, mind hosszú távon (9).
Több felsorolt technika elsajátításában segítségünkre lehet (az egyelőre csak angol nyelven elérhető) számos mobilalkalmazás, illetve egyéb digitális lehetőség. Megemlíthető ezek közül a Burnout Proof alkalmazás a TheHappyMD.com oldalról, amely közel félszáz burnout-megelőző és -kezelő lehetőséget ismertet hang- és videóanyagokkal (https://support.thehappymd.com/burnout-proof-app). A The Mindfulness applikáció ingyenes alkalmazás (http://themindfulnessapp.com/), amely egy alapokról induló bevezetőt, rendszeres meditációs gyakorlatokat és emlékeztetőket küld használójának. Az Insight Timer (https://insighttimer.com) ingyenes alkalmazása több ezer vezetett meditációs gyakorlatot kínál. Szintén relaxálni és meditálni „tanít” napi tíz percben a Headspace.com alkalmazás. A fentieken túl számos fitneszapplikáció segítségével lehet a napi aktivitást, sporttevékenységet vagy éppen az alvásminőséget javítani, menedzselni (Fitbit, MyFitnessPal, CBT-i Coach).
A kiégés nem a gyógyítók „magánügye”, hanem olyan folyamat, amely jelentős hatást fejt ki a betegellátásra, így tágabb perspektívában értelmezve a gyógyítók kiégése komoly következményekkel jár az össztársadalmi morbiditás alakulásában. Bár az egyéni felismerés és megelőzés is kulcsszerepű, az átfogó tudatosításhoz és kezeléshez szükség van az intézményes támogatásra. Ennek egyik első lépése lenne az, ha például a posztgraduális, pontszerző képzések (CME) sorában a kiégésprevenció végre Magyarországon is megkaphatná a méltó helyét.
Felhasznált irodalom
1. Modern physicians’ pledge approved by World Medical Association. www.wma.net/news-post/modern-physicians-pledge-approved-by-world-medical-association/ Letöltve: 2017.11.10.
2. Cimiotti JP, Aiken L, Sloane DM. Nurse staffing, burnout, and health care-associated infection. Am J Inf Control 2012;40(6):486−90.
3. Rosenstein A. Disruptive and unprofessional behaviour. In: Physician mental-health and well-being (Eds: Brower KJ, Riba MB). Springer, 2017: pp. 61−87.
4. Muheim F. Burnout: history of phenomenon. In: Burnout for experts (Ed: Bahler-Kohler S). Springer, 2013. pp. 37−47.
5. Shanafelt TD, Hasan O, Dyrbye LN, et al. Burnout and satisfaction with work-life balance in physicians and the general US working population between 2011 and 2014. Mayo Clin Proc. 2015;90(12):1600−13.
6. Eckleberry-Hunt J, Kirkpatrick H, Hunt RB. Physician burnout and wellness. In: Physician mental-health and well-being (Eds: Brower KJ, Riba MB). Springer, 2017. pp. 3-33.
7. Győrffy Zs, Girasek E. Kiégés a magyarországi orvosok körében. Kik a legveszélyeztetettebbek? Orv Hetil 2015;156(14):564−70.
8. Marine A, Ruotsalainen MA, Serra C, Verbeck JH. Preventing occupational stress in healthcare workers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014;11:CD002892.
9. De Vibe M, Solhaug I, Tyssen R, Friborg O, Rosenvinge JH, Sørlie T, Bjørndal A. Mindfulness training for stress management: a randomised controlled study of medical and psychology students. BMC Med Educ.2013;13(1):107.
a szerző cikkei
