A beteg-együttműködés javítása – az asszisztensek szerepe, jelentősége, feladatai
A beteg-orvos kapcsolat magasabb szintet érhet el, ha a beteg az állapotának nemcsak passzív elfogadója (compliance), hanem aktív részese (adherence) lesz. Számos félreértés tisztázódhat, mindkét fél sajátjának tekinti a betegséget, melynek legfelismerhetőbb tünetét, a vérnyomás változását a beteg maga is észleli, melynek leghatékonyabb eszköze az önvérnyomásmérés. A beteg önmaga megfigyelheti, hogy mely napszakban (délelőtt, este), milyen környezeti változásokra (hideg-, illetve melegfront, szellemi-testi megerőltetés), milyen étrend mellett vagy egyéb tényezők következtében változik meg egyensúlyi állapota.
Az együttműködésben, terápiahűségben (compliance) a beteg és az orvos a főszereplők, azonban igen sok mellékszereplő is részt vesz. Jelentőségük az antihipertenzív terápiában kiemelt jelentőségű. A compliance vagy terápiahű életvitel annak jellemzésére szolgál, hogy a beteg az orvos által javasoltakat (gyógyszerek szedése, diéta betartása, életmódbeli változtatások) milyen mértékben tartja be, ezt használjuk a mindennapi gyakorlatban az együttműködési készség jellemzésére.A compliance mértéke a betegnek az orvosa iránti hűséges és elkötelezett szabálykövető magatartásán is múlik. Egy nemrégen lezárult elemzés során a terápiás hatékonyság, halálozás és beteg-együttműködés kapcsolatát gondos vizsgálattal, elektronikus adatgyűjtéssel, a szerzők előzetesen meghatározott feltételrendszerrel értékelték. Rossz, illetve jó beteg-együttműködés során a halálozás kockázata jelentősen különbözött. A terápiás fegyelem (adherencia) betartását, a gyógyszerszedés pontosságát alapvetően meghatározza, hogy milyen hosszan és milyen rendszerességgel kell szedni az adott készítményt. 100%-os az adherencia(gyógyszerszedés megbízhatósága), ha mindennap megtörténik az előírt gyógyszerek bevétele. Ennek természetesen számos tényezője van, azonban a háziorvosi gyakorlatban épp az asszisztensnek kell, hogy feltűnjön, hogy adott beteg nem jelentkezett receptért. Teljesen egyértelmű, hogy az a beteg, aki számos gyógyszert szed és nem jelentkezik receptért, biztosan nem szedi megfelelően az előírt készítményeket.
Az időbeli kitartás (perzisztencia), az élethosszig tartó szedés igénye miatt a terápiás siker több ponton is sérülhet. A perzisztencia a terápia elindításától a gyógyszer elhagyásáig eltelt időszakot, időbeli kitartást jelent. Nagy jelentősége van annak, hogy a beteg milyen gyakran és mennyi ideig hagyja ki az adott készítmény szedését. Nemcsak azt jelentheti, hogy a beteg szabadságra nem viszi el a gyógyszerét, de azt is jelezheti, hogy a nap különböző időszakában esetlegesen veszi be szereit. Ismerjük a „drug holiday” jelenséget, vagyis a három napot meghaladó gyógyszerkihagyást. A terápiahűség hypertoniás betegek körében 50% körül van az egy évet meghaladó kezelés során. A gyógyszer pontatlan szedése rontja a kezelés hatékonyságát, ez azonban a beteg számára kisebb költséget jelent, és a szövődmények megjelenéséig talán senkinek nem tűnik fel. A terápiahűséget nagymértékben meghatározza, hogy a gyógyszer okozta mellékhatás milyen mértékű, hogy egy nap hányféle és mennyi gyógyszert kell bevenni. Végül az összhang (concordancia), vagyis beteg-orvos jó együttműködése nélkül a kezelés elképzelhetetlen.
Együttműködés a beteg szemszögéből
A hypertonia olyan betegség, mely az esetek nagy részében sem panaszt, sem tünetet nem okoz. Nagy felmérések alapján vált ismertté, hogy amennyiben egy gyógyszert évekig, évtizedekig kell szedni, a betegek több mint fele (!) vagy kisebb adagban, vagy egyáltalán nem szedi azt. A rossz együttműködés nincs összefüggésben a betegek iskolázottságával, intelligenciájával, anyagi helyzetével. A mellékhatások megjelenése tovább rontja a beteg-orvos-gyógyszer kapcsolatot. A felmérések arra utaltak, hogy a betegek nagy része (60% körül) nem tudja pontosan az általa szedett gyógyszer nevét vagy annak adagját, nem ismeri a bevételi előírásokat, kapcsolatát az étkezéssel, esetlegesen az alkoholfogyasztással, testmozgással, életritmussal. Nem lehet tehát eleget hangsúlyozni, hogy a kezelés során az ideális beteg-asszisztens-orvos kapcsolat az igazi kulcspontja a beteg hosszú távú együttműködésének. Gyakori, optimális időtartamú, hatékony megbeszélések javasoltak. Ideális esetben a páciens bemutatja önvérnyomásméréseinek eredményeit, és a szakmai ismeretek birtokában álló egészségügyi személyzet segíti a betegségét ismerő és az azt elfogadó beteget. Az egyénre igazított kezeléssel el kell érni, hogy a beteg életminősége, munkaképessége a legkedvezőbben alakuljon. Hiába veszünk figyelembe bármilyen terápiás alapelvet, rizikótényezőt, társbetegséget, ha nem vagyunk tekintettel az adott beteg szociális helyzetére és a választott gyógyszer költségére.
Ha azt gondoljuk, hogy a nem gyógyszeres kezelés alapja a megfelelő étrend betartása, akkor ez túlsúlyos, diabeteses beteg esetén hatványozottan jelentkezik. Ha inzulin adására is szükség van, az étkezési előírások még szigorúbbá válnak. A kezelés során változhat a gyógyszer bevételének időpontja. A hosszú hatású szerek ebből a szempontból kiemelt jelentőséggel rendelkeznek, hiszen a vérnyomás napszaki ingadozása ez által kevésbé észlelhető.
Ha a beteg az előírt diétás tanácsokat, alkoholfogyasztás mérséklését, dohányzás elhagyását, sószegény étrendet és fokozott fizikai aktivitást betartja, és emellett elvárjuk a komplett élethosszig tartó terápiás fegyelmet, a napi 6–8-féle gyógyszer bevételét a megfelelő időpontokban, akkor – 30 éves orvosi gyakorlatom alapján – elrugaszkodunk a mindennapoktól. Bár kétségtelen, hogy a beteg mégis sokkal inkább beveszi a gyógyszert, mintsem elhagyja a cigarettát vagy az alkoholt.
A mindennapok gyakorlatában is jól megfigyelhetjük, hogy a gyógyszer bevételének gyakorisága milyen szoros összefüggésben van a betegek terápiahűségével. A napjában egy alkalommal szedett gyógyszer során a betegek terápiahűsége 94%, napi kétszeri szedésnél 78%, míg napi háromszori alkalmazás során ez közel 50%-ra csökkent.
A beteg életminőségét természetesen számos tényező határozza meg. Ide tartoznak a testi állapotot jellemző paraméterek (önellátás, munkaképesség, erőnlét), a pszichés jellemzők (elégedettség, jóllét, önértékelés, szorongás, depresszió), és a szociális kapcsolatok sokasága (foglalkozás, pihenés, rehabilitáció), családi és társas kapcsolatok (szexualitás, gyermekvállalás, munka, képzés, oktatás). Az életminőség megítélését a nem (nőknél rosszabb), az életkor (idős korban az elvárások módosulnak), a szociális támogatottság (hátrányos szociális helyzetű populáció) egyaránt meghatározza. A betegség megélése (nőknél, hátrányos helyzetűeknél rosszabb lehet) is igen eltérő.
A hypertoniás beteg ellátása során az életminőséget meghatározó lelki és társadalmi tényezők szintén állandóan jelen vannak. A feladattal való megküzdés, a társas támogatás, az alvás, memória, érzelmi élet változásai épp annyira a beteg-együttműködés részeként tekintendő, mint a betegek személyiségi tényezőinek és szexualitásának megismerése. Az együttműködés gyakran változik, változhat, ahogy a családban, munkahelyen, életvitelben bekövetkező változások is ezt messzemenően módosíthatják. A krónikus betegséget, a magas vérnyomást, cukorbetegséget gyakran a beteg és a környezete egyaránt defektusnak éli meg, emiatt titkolja, szégyelli az állapotot. Az együttműködés megoldatlansága közül sok nem is orvosi probléma, mégis terápiás sikertelenség szempontjából meghatározó jelentőségű. A kényes és téves ismeretek, a mellékhatások megjelenése vagy azoktól való félelem, a gyógyszerek egymásra hatása mind meghatározó. Talán valamennyien ismerjük a gyógyszerek csomagolásában szereplő tájékoztatások szerepét. Óriási jelentőségük van a betegek tájékoztatásában, de gyakran nem kis nehézséget jelentenek a megfelelő beteg-együttműködés fenntartásában.
Együttműködés az egészségügy oldaláról
A beteg-asszisztens-orvos együttműködést nagyfokban meghatározza az egészségügyi személyzet, az orvos elérhetősége, a kapcsolat személyessége, a vizitek gyakorisága. Az a tény, hogy a panasz- és tünetmentes állapot során gyakran nem történik kellő felvilágosítás a betegség szövődményeiről, illetve a következményekről, gyakran a motiváció hiányából ered (cost/benefit hiányzik). Megfelelő beállítás mellett is szükség van rendszeres ellenőrzésre. Valamennyi első vonalbeli szer alkalmas úgy kezdő, mint fenntartó terápiára, így a választást szakmailag a rizikótényezők, a társbetegségek, illetve a célszervkárosodás határozza meg (4).
Az együttműködés sokrétűsége
Tudjuk, hogy a közel 3 millió hazai hypertoniás beteg kezelése az egészségügyi kormányzatnak, a biztosító(k)nak és a betegeknek is jelentős anyagi terhet jelent. A betegeket a közvetlen (gyógyszerek, saját vérnyomásmérő stb.) kiadások mellett közvetett költségek (ellenőrzés, utazás, munkaidő-kiesés stb.) is terhelik, miközben az életmód-változtatás (pl. korszerű táplálkozás, sportok) is pénzbe kerül. A minél kisebb számú tabletta/kapszula elsősorban a jobb compliance, a több szer adása a felismerhető mellékhatás szempontjából kedvezőbb.
A kezelés betartását egyértelműen nehezíti, ha a kezelés nem igazodik a beteg életritmusához, vagy ha több orvos, a családorvos mellett még egyéb szakértők (hipertonológus, kardiológus, nefrológus, diabetológus), emellett a reumatológus, a pszichiáter is ajánl különböző készítményeket. Az alapvetően előírt gyógyszerek mellett a beteg által szedett gyógyhatású készítmények esetleges átmeneti szedése, mellékhatása(i), az antihipertenzív kezelés hosszú időtartama során észlelhető vérnyomás-ingadozások nem felismert oka lehet.
A terápiahűség hatékonyságának javítása – mi lehet a megoldás?
Hatásos megoldás lehet a kevesebb számú, és átgondolt (!) gyógyszer előírása. Ismert, hogy az esetek túlnyomó részében kombinált gyógyszeres kezelésre van szükség a megfelelő célvérnyomás eléréséhez. A fix kombinációban alkalmazott szerek megkönnyítik a gyógyszerbevételi hajlandóságot, mert az egyszerű kezelési protokoll alkalmazása mind a betegek, mind a kezelőorvos számára jelentős könnyebbséget jelent.
Mi állhat még a rossz együttműködés hátterében? A rossz együttműködést kommunikációsproblémák, mindkét fél magatartászavara és persze a gyógyszer mellékhatása egyaránt kiválthatja. A rossz együttműködés gyakori oka, hogy az egészségügyi személyzetből hiányzik a belső késztetés a célvérnyomás elérésére, az életmód-változtatásra vonatkozó tanácsokra, és ha ennek következtében nem megfelelő a vérnyomáscsökkenés, alig várható, hogy megfelelő kardiovaszkuláris védelmet érjünk el.
A megfelelő vérnyomás-beállítás rendszeres orvosi viziteket igényel, amelynek során időről időre módosítani lehet az alkalmazott antihipertenzív terápiát a vérnyomásváltozások és a mellékhatások függvényében. A 2–4 hétig tartó beállítási időszakot követően a célvérnyomás elérésével a beteg-orvos találkozó ritkítható. Mindamellett túl hosszú szünetet tartani két vizit között nem tanácsos, mivel sérül a beteg együttműködése. Gyakoribb ellenőrzés szükséges a nagy és nagyon nagy kockázatú betegek esetében. Hasonló gyakoriságú kontroll javasolt a nem gyógyszeres kezelésben részesülő betegeknél, tekintettel a jellemző, általában kis fokú compliance-re. Tájékoztatni kell a beteget a hypertonia veszélyeiről és a hatékony terápia hasznáról. Írásban és szóban is javasolt útmutatást adni a kezelésről. Lehetőség szerint csökkenteni, egyszerűsíteni kell a napi gyógyszerelést, melybe be kell vonni a beteg családját, partnerét. Otthoni vérnyomásmérés javasolt, ami a terápiához való hozzáállás megváltoztatásának fontos eszköze. Nagy figyelmet kell fordítani a mellékhatásokra, terápiahűségre, és ha szükséges, időnként módosítani kell a gyógyszer adagján vagy típusán. Folyamatosan párbeszédet kell folytatni a beteggel a pontos gyógyszerszedésről és a felmerülő lehetséges kérdésekről.Az egyénre igazított kezeléssel el kell érni, hogy a beteg életminősége, munkaképessége a legkedvezőbben alakuljon.
A hypertonia szövődményei és társbetegségei mind-mind meghatározzák a beteg-együttműködést, ezért is nagyon nehéz feladat a hypertoniás beteg esetén az optimális compliance, adherencia elérése.
Összefoglalás
A beteg-együttműködés hatékony javítása csak az orvosok folyamatosan megújuló ismereteivel és belső indíttatásával képzelhető el. A betegek otthoni vérnyomásmérése az eredmények pozitív megerősítése, a hatékonyság egyik erőssége lehet. A képzett nővérek, asszisztensek bevonása a kezelésbe a terápiás hatékonyság igazi kulcsa. Azok az eredmények, melyeket a legkiválóbb centrumok jelentenek, szinte a kötelezően magas szintű felső-, középszintű egészségügyi személyzettel valósultak meg. A család aktív szerepe a beteg bevonása nélkül alig valósítható meg. A kezelés során a hosszú hatású fix kombinációban alkalmazott készítmények ugyancsak a compliance hatásosságának feltételei. Végül a gyógyszergyárak által biztosított korszerű készítmények, vérnyomásnaplók, tájékoztató füzetek, kiadványok mind-mind a beteg-együttműködés hatásos letéteményesei.
A XXI. század egyik legnagyobb egészségügyi továbblépése lehet a szociális, társadalmi és orvosi segítség mellett a saját magáért felelősséget érző ember cselekvő közreműködése saját egészsége érdekében.
