A Hashimoto-thyroiditis klinikai és diagnosztikai kritériumai
A Hashimoto-thyroiditis (HT) a pajzsmirigy krónikus gyulladása, melyet több mint egy évszázada írtak le először, ám etiopatogenezise máig nem tisztázott teljes körűen. A jelenlegi álláspont szerint a HT a leggyakoribb autoimmun kórkép, a leggyakoribb endokrin zavar, és a hypothyreosis leggyakoribb oka.
- A terhességi pajzsmirigyhormon-szintek hatása a gyermekkori ADHD tüneteire
- Az anyai pajzsmirigyműködési zavar szűrése terhességben
- Hypothyreosis a klinikai gyakorlatban
- A szubklinikus hypothyreosis mint kardiovaszkuláris kockázati tényező
- A háziorvosi gyakorlat számára fontos laboratóriumi preanalitikai tényezők
Etiológiája szerint a HT lehet primer vagy szekunder.
A primer HT a thyroiditis leggyakoribb formája, mely az összes olyan esetet felöleli, amikor nem mutatható ki egyértelmű ok a háttérben. A primer HT altípusai: klasszikus forma, fibrózus variáns, IgG4-asszociált variáns, juvenilis forma, Hashitoxicosis és fájdalmatlan (vagy néma) thyroiditis – ez utóbbi előfordulhat sporadikus vagy post partum formában.
Klinikai szempontból a leggyakoribb manifesztáció a pajzsmirigy megnagyobbodása (golyva), melyhez az esetek egy részében hypothyreosis is társul, míg más esetekben nem. Patológiailag az összes formában a legjellemzőbb a pajzsmirigy kifejezett limfocitás beszűrődése. A primer HT előfordulhat izoláltan vagy egyéb autoimmun eltérésekkel (pl. 1-es típusú cukorbetegség, Sjögren-szindróma) vagy más pajzsmirigybetegségekkel párosulva. Utóbbiak esetében a legfontosabb a papilláris pajzsmirigyrákkal való összefüggése, melynek arányát 0,5 és 30 százalék közé teszik az összes eseten belül.
Szekunder HT véleményezhető minden esetben, amikor egyértelmű etiológiai ágens mutatható ki a háttérben. Az esetek többségében iatrogén etiológiáról van szó, immunmodulátor gyógyszer alkalmazásával összefüggésben (például hepatitis C terápiájában alkalmazott interferon-alfa). A HT a szervspecifikus autoimmun betegség prototípusa, mely gyakran adott személynél vagy azonos családon belül más autoimmun betegséggel társulva fordul elő, ami közös genetikai háttér lehetőségét veti fel. A négy évtizede folyó kutatások ellenére azonban csupán néhány hajlamossági gént sikerült azonosítani a HT kialakulásában, melyek mindegyike csak kis részben járul hozzá a HT fenotípusához, és ennek mechanizmusa sem tisztázott pontosan.
Diagnózis
A HT diagnózisának alapját a klinikai kép, a pajzsmirigy (tiroperoxidáz és tiroglobulin) ellenes antitestek szérumból történő kimutatása, valamint az ultrahangkép együttese képezi.
Klinikai tünetek
A klinikai tünetek lehetnek lokalizált és szisztémás manifesztációk. A helyi tüneteket az okozza, hogy a megnagyobbodott pajzsmirigy nyomást gyakorol a szomszédos nyaki képletekre. Lokális tünetként előfordulhat dysphonia, dyspnoe és dysphagia. A szisztémás manifesztációk a pajzsmirigy működésének kiesésére és az ebből adódó primer hypothyreosisra vezethetők vissza.
A gasztrointesztinális tünetek közül a székrekedés a leggyakoribb. A hypothyreosis következtében meglassult perisztaltika esetenként pszeudoobstrukcióhoz vagy ileushoz vezethet. Az epehólyag perisztaltikájának meglassulása kőképződésre hajlamosíthat. A hypothyreosisos betegek bőre tipikusan száraz, hideg, sárgás színű, megvastagodott; a haj durva és hullik; a köröm vékony és törékeny. A szív- érrendszeri tünetek közül kiemelendő a bradycardia és az EKG-hullámok csökkent amplitúdója. A bradycardia, a csökkent kamrai kontraktilitás és a megnövekedett perifériás rezisztencia hozzájárul a perctérfogat csökkenéséhez. Esetenként szívnagyobbodás és pericardialis folyadékgyülem is észlelhető. A kötőszövetek myxoedemás infiltrációja következtében az izmok hipertrófiásnak tűnnek, holott valódi hipertrófia nem áll fenn. Gyakori légúti tünet a bradypnoe és a hypoxia, melynek oka, hogy a lágyrészduzzanat következtében elzáródnak a felső légutak, emellett hozzájárul a légzőizmok gyengesége, a mellkasfal mozgásának beszűkülése, a tüdő tágulékonyságának csökkenése, a fokozott kapillárispermeabilitás és a pleurális folyadékfelszaporodás is. Az anaemia a hypothyreosis gyakori kísérőjelensége, mely lehet normocitás (az eritropoetin renális szekréciójának csökkenése következtében), hipokróm és mikrocitás (a vasfelszívódás zavara miatt) vagy megaloblasztos (a gyomor atrófiája és B12-vitamin-felszívódási zavar következtében). Gyakori az oligomenorrhoea és/vagy menometrorrhagia. Nem ritkák az anovulációs ciklusok, melynek hátterében az ösztrogénprekurzorok konverziójának zavara áll. Csökken a figyelemösszpontosítás és memória képessége, és depressziós tünetek előfordulásáról is beszámoltak. Az úgynevezett Hashimoto-encephalopathia ellentmondásos terület.
Pajzsmirigy ellenes antitestek
Jelenleg a tiroperoxidázzal szembeni keringő antitestek meghatározása tekinthető a legpontosabb szerológiai markernek a HT diagnosztikájában, melyek a HT eseteinek 95 százalékában megtalálhatók, míg az egészséges kontrolloknál csak ritkán vannak jelen. A tiroperoxidáz antitest titere korrelációt mutat a pajzsmirigyet infiltráló autoreaktív limfociták számával, valamint az ultrahangvizsgálat során észlelhető echogenitás mértékével.
A tiroglobulinnal szembeni antitestek kevésbé szenzitívek (a HT-betegek mindössze 60−80 százalékánál mutathatók ki) és kevésbé specifikusak (az egészséges kontrollok nagy részénél pozitív eredményt adnak), mint a tyroperoxidáz-antitestek. Ennek ellenére ezeknek is megvan a maguk alkalmazási köre.
Úgy tűnik, hogy a tiroglobulin és tiroperoxidáz elleni antitestek a pajzsmiriggyel szembeni autoimmun válasz két különböző aspektusát képviselik. A tiroglobulin antitestek az immunválasz koraibb típusát tükrözhetik, míg a tiroperoxidáz antitestek szintje alapján a későbbi adaptív immunválasz jellemezhető.
A pajzsmirigy ultrahangvizsgálata
Pajzsmirigybetegségek gyanújakor a nyaki ultrahangvizsgálat a legszélesebb körben alkalmazott diagnosztikai módszer. HT eseteiben jellegzetes ultrahangjel a csökkent echogenitás, melynek oka, hogy a folliculusok elpusztulnak, helyüket kis limfociták foglalják el, ami az echogenitás jelentős csökkenését vonja maga után. Az echoszegény jelleg még inkább szembetűnő a HT bizonyos altípusaiban, például az IgG4-asszociált variánsban. Ezen túlmenően az ultrahangvizsgálat alkalmas a pajzsmirigy térfogatának mérésére is. További információk nyerhetők a Doppler-vizsgálatból és az elasztrográfiából. Végül az ultrahangtechnika ultrahangvezérelt vékonytű-aspirációhoz is alkalmazható.
Pajzsmirigyfunkciós vizsgálatok, vékonytű-aspiráció
A pajzsmirigyfunkció megítélésének módszere a szérum tirotropin- (TSH) és szabad tiroxin- (fT4) szintjének meghatározása. A pajzsmirigyműködés monitorozásának legfontosabb indexe a TSH-érték, mivel ennek szintje pontosan tükrözi a keringő pajzsmirigyhormonok mégoly csekély változásait is. Manapság már ritkán használják a 24 órás radioaktívjód-felvételt a HT diagnosztikájában, mivel ennek eredményei viszonylag széles határok között változhatnak. Szerepe lehet ugyanakkor a fájdalmatlan thyreoiditis diagnosztikájában. A HT e variánsának hipertiroid fázisában a radiojód-felvétel inkább csökkent, mintsem emelkedett – ahogyan az várható lenne hyperthyreosisban.
Pajzsmirigygöb meglétekor vékonytű-aspiráció végezhető; e göbök legnagyobb része valódi tumoros csomó, többségében benignus. A HT fibrózus variánsában azonban előfordulhatnak „pszeudonodulusok”.
Terápia
A HT főként belgyógyászati jellegű betegség. Thyroidectomiára manapság már csak akkor kerül sor, ha súlyos nyaki kompresszió áll fenn, a beteg azt kozmetikai megfontolásból igényli, illetve – leggyakrabban – a pajzsmirigygöb citológiai vizsgálata malignitásra „gyanús” leletet ad. A HT több formájában fennálló primer és perzisztáló hypothyreosis szintetikus levotiroxin (L-T4) élethosszig tartó, szájon át történő, naponkénti adását teszi szükségessé napi 1,6−1,8 μg/ttkg dózisban. Ez tüneti kezelésnek tekinthető, mely inkább a tüneteket, mintsem a HT patogenezisét veszi célba. A HT IgG4-asszociált variánsában meg lehet próbálkozni rövid időtartamú glükokortikoid-terápiával, mivel ily módon úgy kezelhető a betegség, hogy nem alakul kis permanens hypothyreosis, így nem válik szükségessé az élethosszig tartó monitorozás és tiroxinpótlás.
Végül meg kell említeni, hogy a pajzsmirigyhormon-hiány végső megoldása a transzplantáció azokban az esetekben, amikor funkcionáló pajzsmirigyszövet nem mutatható ki. Ennek gyakorlati alkalmazásáig azonban még hosszú az út.
Összefoglalva, a HT továbbra is komplex, ismeretlen patogenezisű betegség, melynek prevenciója nem megoldott, és új terápiás módszerek kifejlesztésére is szükség van.
