2024. március. 28., csütörtök - Gedeon, Johanna.

A klinikai bizonyítékok és az érvényben lévő irányelvek

Az anyai pajzsmirigyműködési zavar szűrése terhességben

Az anyai pajzsmirigyhormon részleges hiánya károsan hat a magzat idegrendszeri fejlődésére, ahogyan ezt több vizsgálat is igazolta.

hirdetés

Többszörösen bizonyított tény, hogy az anyánál fennálló pajzsmirigyműködési zavar kedvezőtlen anyai és magzati kimenetelhez vezethet terhességben, mint amilyen például a vetélés, koraszülés, eclampsia, praeeclaampsia és placentaleválás. Az anyai pajzsmirigyhormon részleges hiánya károsan hat a magzat idegrendszeri fejlődésére, ahogyan ezt több vizsgálat is igazolta a klinikailag nyilvánvaló hypothyreosisban (OH, overt hypothyreosis) szenvedő, illetve hypothyroxinaemiát vagy pajzsmirigy-peroxidáz antitest-pozitivitást mutató anyák gyermekeinél végzett IQ-tesztek alapján.

Szubklinikus hypothyreosisban azonban már nem ennyire egyértelmű a helyzet: egyes megfigyelések szerint növeli a kedvezőtlen terhességi kimenetel kockázatát, míg mások szerint nem, és igen széles határok között változik az észlelt kedvezőtlen kimenetelek jellege is. Eddig nemigen rendelkezünk adatokkal arra vonatkozóan sem, hogy a terhességi szubklinikus hypothyreosisban (SH) alkalmazott beavatkozások mennyiben alkalmasak az egészségi kimenetel javítására. Eddig csak egyetlen olyan prospektív, véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálat (RCT) zárult le, melyben, melyben a LT4-terápiát elemezték olyan szempontból, hogy enyhe anyai pajzsmirigy-elégtelenség esetén miként befolyásolja az utódok IQ-ját.

Jelenleg sem zárultak le a viták azzal kapcsolatban, hogy szükség van-e a pajzsmirigyfunkció általános szűrésére várandósoknál. A jelenlegi irányelvek szemlélete széles határok között változik, melyben az egyik végletet a kóros esetek kimutatására tett agresszív törekvések képezik, míg a másikat az a megközelítés, mely szerint csak azokat a nőket vizsgálják, akiknél tünetek állnak fenn, vagy a személyes kórelőzményben pajzsmirigybetegség vagy ehhez társuló egyéb kórállapot szerepel. A szakértők nagyfokú véleménykülönbsége valószínűleg azzal magyarázható, hogy a terhességi pajzsmirigy-diszfunkcióra vonatkozó adatok túlnyomórészt obszervációs vizsgálatokból származnak, miközben a nagy, prospektív, véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálatokból kevés van a témában.

A pajzsmirigyműködés vizsgálata terhességben

Normális terhesség kapcsán jelentős változások következnek be az anyai pajzsmirigy élettani működéseiben. Az első és legmegbízhatóbb paraméter ennek megítélésére a szérum TSH-szintje, melynek meghatározása viszonylag olcsó, könnyen hozzáférhető és jó pontosságú abban az esetben, ha az értékeléskor a trimeszterspecifikus referenciaértékeket veszik tekintetbe. A TSH-szint első trimeszterben megfigyelhető csökkenése a hCG-szint emelkedésével függ össze, mely enyhe serkentő hatást fejt ki a TSH-receptorokra. E dinamikus változások eredményeként trimeszter- és módszerspecifikus TSH-tartományok alkalmazása ajánlott. Amennyiben ilyenek nem állnak rendelkezésre, az alábbi határértékek használhatók: első trimeszterben <2,5 mIU/l, második trimeszterben

A terhesség alatt végzett pajzsmirigyfunkciós tesztek eredményét a thyroxin-kötő globulin (TBG, thyroxine binding globulin) szintjének ösztrogénfüggő emelkedése is befolyásolja. Az össz-T3- és T4-szint a terhesség korai szakaszában, a TBG-szint emelkedése miatt megemelkedik, ezért terhességben a T3 és T4 normáltartományának felső határa másfélszerese a nem terhes állapotban érvényes értéknek. A szabad T4 meghatározása terhességben nem mindig ad pontos eredményt, mivel a kapott értéket a magas TBG-szintek is befolyásolják. A szabad T4-szint direkt immunoassay-vel történő megállapításához jelenleg nem rendelkezünk trimeszter- és módszerspecifikus referenciaértékekkel széles körben. A szabad T4-index terhességben megbízhatóbb információkat adhat, mint a szabad T4, és az Endokrin Társaság (Endocrine Society) 2012 irányelve is a T4-index alkalmazását javasolja.

Szubklinikus hypothyreosis

Szubklinikis hypothyreosisként (SH) definiálják, ha a keringő szabad T4 szintje normális, miközben a TSH-szint emelkedett. A terhesség alatti SH prevalenciáját például az Egyesült Államokban 0,25% és 2,5% közé teszik. A SH tünetmentes vagy csak enyhe tünetekkel jár, melyeket nem egy esetben a terhesség velejárójának tulajdonítanak. Még OH-ban is jelentős diszkrepancia lehet a tünetek és a pajzsmirigy státusza között. Éppen ezért, miközben a tünetek megléte OH-ra vagy SH-ra utalhat, a tünetek hiánya nem zárja ki a pajzsmirigy-működési zavar fennállását.

A SH kezelése nem javasolható általánosan, mivel igen behatároltak azok az adatok, melyek a hormonpótlás kedvező hatását igazolják az egészségi kimenetelre. A Negro és munkatársai által vezetett RCT azt jelezte, hogy a terápia kapcsán csökken a kedvezőtlen anyai és magzati események előfordulása. Az említett vizsgálat tapasztalatai alapján az American Thyroid Association (ATA) LT4-kezelést javasol TPO AP-pozitív SH-ban. Az ATA megítélése szerint nincs elegendő bizonyíték ahhoz, hogy a TPO Ab-negatív nők LT4-kezelése mellett vagy ellen foglalhatnánk állást abban az esetben, ha SH-ban a TSH-szint nem éri el a 10 mIU/l-t. Az American Association of Clinical Endocrinologists (AACE)/ATA és a The Endocrine Society (TES) közös állásfoglalása ugyanakkor minden esetben LT4-pótlást javasol a terhességi SH kezelésére, függetlenül a TPO Ab-státusztól.

Terhességi pajzsmirigyszűrés a jelenlegi klinikai gyakorlatban

Az egymásnak ellentmondó irányelvek miatt igen nagy szórást mutatnak a szűrési arányok az egyes orvosok és régiók esetében. Az Egyesült Államokban lefolytatott egyik országos retrospektív vizsgálatban 502036 várandós adatai alapján 23 százalékban adták meg a terhességi hypothyreosis szűrési arányát, akik közül 15,5 százalékban volt magas a szérum TSH-szintje. Haymart 2009-ben végzett wisconsini felmérése szerint a gyakorló orvosok mindössze 11,5 százaléka olvasta az Endokrin Társaság 2007-es irányelveit, ugyanakkor nagyobb arányban végeztek pajzsmirigyszűrést azok az orvosok, akik tisztában voltak az abban foglaltakkal. Vaidya és munkatársai 2010-ben a European Thyroid Association tagjai között végeztek felmérést és azt találták, hogy a válaszadók 42 százaléka minden várandóst szűr hypothyreosis irányában, 43 százalék célzott esetazonosításra törekszik, 17 százalék pedig egyáltalán nem végez rutin pajzsmirigyszűrést. A szerzők 2011-es bostoni vizsgálata szerint egyetlen olyan egyetemi központ volt, ahol nagy volt a szűrési arány (84,6 százalék).

Következtetések

Továbbra is vitatott kérdés, hogy terhességben kell-e szűrni a pajzsmirigyműködési zavarokat és az euthyroid autoimmun betegséget. Az obszervációs vizsgálatok tanúsága szerint kedvezőtlen anyai és magzati kimenetelre kell számítanunk mind a szubklinikus hypothyreosisban szenvedő nőknél, mind azoknál az euthyroid nőknél, akiknél a pajzsmirigy-antitestek vizsgálata pozitív eredményt ad. Mind ez ideig csak korlátozott bizonyítékokkal rendelkezünk arra vonatkozólag, hogy a LT4-kezelés javítja-e a kimenetelt. A szerzők gyakorlata szerint a terhességben sort kerítenek a TSH-szűrésre, és a terhességi SH minden esetében kezelést alkalmaznak. Ugyanakkor pillanatnyilag nem javasolható az általános szűrés, mivel nem állnak rendelkezésünkre intervenciós vizsgálatok adatai. A pajzsmirigy-diszfunkció kezelésének és szűrésének hatásosságára vonatkozó információk bővülésével várhatóan egységesebbé válnak a terhességre vonatkozó ajánlások és a klinikai gyakorlat is.

 

Forrás: Chang D, et al. Screening for Maternal Thyroid Dysfunction in Pregnancy:

A Review of the Clinical Evidence and Current Guidelines. J Thyr Res.doi.org/10.1155/2013/851326

dr. simonfalvi ildikó
a szerző cikkei

(forrás: MedicalOnline)
Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!