A világ nagy orvosi szaklapjainak tartalmából

British Medical Journal – BMJ

Kritikus állapotú felnőttek leszoktatása az invazív lélegeztetésről nem invazív lélegeztetéssel: véletlen és kvázivéletlen besorolásos, kontrollos vizsgálatok metaanalízise és rendszerezett elemzése

2009;338:b1574
K. E. A. Burns és munkatársai a Medline, az Embase és a CENTRAL adatbázisban, valamint konferenciák nyomtatott anyagában 12, a témába vágó vizsgálatot találtak, összesen 530, nagyrészt krónikus obstruktív tüdőbetegségben (COPD) szenvedő résztvevővel. A lélegztetésről való nem invazív leszoktatás az invazív módszerhez képest szignifikánsan csökkentette a halálozást (relatív kockázat: 0,55), a lélegeztetéssel kapcsolatos pneumonia kockázatát, az intenzív osztályon, illetve a kórházban töltött időt, az összes lélegeztetési időt és az invazív lélegeztetési időt, miközben nem befolyásolta a leszoktatás sikertelenségének gyakoriságát, illetve a leszoktatási időt. A halálozásra és a sikertelen leszoktatások arányára gyakorolt hatás tendenciaszerűen (nem szignifikánsan) nagyobb volt azokban a vizsgálatokban, amelyekben csak COPD-ben szenvedő betegek vettek részt.

A sürgősségi osztályra érkezéstől a céllézió eléréséig eltelő („door-to-balloon”) idő és a halálozás összefüggése ST-elevációval járó myocardialis infarktus miatt kórházba került betegek körében: országos kohorszvizsgálat

2009;338:b1807
S. S. Rathore és munkatársai prospektív kohorszvizsgálatot végeztek az American College of Cardiology országos adatnyilvántartásába (National Cardiovascular Data Registry) 2005–2006-ban fölvett betegek bevonásával. Összesen 43 801, szívinfarktuson átesett betegen végeztek primer perkután koronária-intervenciót (PCI). Az elsődleges kimeneteli változó a kórházi halálozás volt. A beteg sürgősségi osztályra érkezésétől a céllézió eléréséig átlagosan 83 perc telt el. Az összesített kórházi halálozás 4,6% volt. Többváltozós logisztikus regressziós modellek szerint minél hosszabb idő telt el a céllézió eléréséig, annál nagyobb volt a kórházi halálozás (30 perc – 3,0%, 60 perc – 3,5%, 90 perc – 4,3%, 120 perc – 5,6%, 150 perc – 7,0%, 180 perc – 8,4%, p<0,001). Eszerint az ST-elevációs szívinfarktus miatt kórházba kerülő betegek esetében törekedni kell a PCI mielőbbi elvégzésére, mert a késedelem növeli a halálozást.

Betegséggel összefüggő prionfehérjék előfordulási gyakorisága névtelen tonsilla szövetmintákban Nagy-Britanniában: keresztmetszeti felmérés

2009;338:b1442
J. P. Clewley és munkatársai elektív tonsillectomia során eltávolított szövetmintákban kétféle enzimimmunassay-vel vizsgálták a PrPCJD prionfehérje jelenlétét, illetve hiányát. A bármelyik assay-ben pozitív reakciót adó mintákat immunhisztokémiai vagy immunoblot vizsgálatnak vetették alá. 2008 szeptemberéig 63 007 mintát teszteltek, köztük azt a 12 253 fős születési kohorszot, amelyben a legtöbb Creutzfeld–Jakob-variáns (vCJD) fordult elő (1961–1985) és azt a 19 908 fős kohorszot (1986–1995), amely fertőzött hústermékek útján találkozhatott a szarvasmarhák szivacsos agyvelőgyulladásának (bovine spongiform encephalopathy, BSE) kórokozójával. Egyetlen olyan minta sem akadt, amelyik mindkét assay-ben egyértelműen pozitív reakciót adott volna. Kettő, illetve kilenc minta az egyik assay-ben pozitív, a másikban bizonytalan eredményt, illetve mindkét assay-ben bizonytalan eredményt adott. Valamelyik enzimimmunassay-ben kezdetben reaktívnak bizonyult 276 minta, az ismételt vizsgálat azonban ezt legfeljebb 15%-os arányban erősítette meg. Egy olyan minta sem akadt, amely az immunhisztokémiai vagy immunoblot vizsgálatban PrPCJD-re pozitívnak bizonyult volna. A következtetések: a PrPCJD prevalenciája az 1961 és 1995 között születettek tonsillájában 0/32 661 volt (95%-os megbízhatósági tartomány [MT]: 0–113/millió). Az 1961 és 1985 között születettekre vonatkozóan talált prevalencia (0, 95%-os MT: 0–289/millió) kisebb, de nem összeegyeztethetetlen azzal az értékkel, amit korábban appendixek vizsgálata alapján találtak (292/millió, 95%-os MT: 60–853/millió). További, főleg régebben született kohorszokból nyert tonsilla-minták archiválása és tesztelése, valamint más anonim szövetminták vizsgálata segítségével a PrPCJD prevalenciájára vonatkozó becsléseket tovább lehet majd pontosítani.

The Lancet

Acetil-szalicilsav az érrendszeri betegségek elsődleges és másodlagos megelőzésében: véletlen besorolásos vizsgálatok résztvevőnkénti adatainak metaanalízise

2009;360:1849–1860
Az Antithrombotic Trialists’ (ATT) Collaboration munkacsoport hat elsődleges prevenciós vizsgálat (95 000 kis vagy átlagos kockázatú személy, 660 000 személyév, 3554 súlyos érrendszeri esemény) és 16 másodlagos prevenciós vizsgálat (17 000, az átlagos kockázat felső tartományába tartozó személy, 43 000 személyév, 3306 súlyos érrendszeri esemény) metaanalízisével tanulmányozta a súlyos érrendszeri események és a jelentős vérzések számának alakulását. Az elsődleges prevenciós vizsgálatokban az acetil-szalicilsav (ASS) 12%-kal csökkentette a súlyos vaszkuláris események gyakoriságát (évente 0,51% vs. 0,57%, p=0,0001), elsősorban azért, mert a nem végzetes szívinfarktus gyakorisága kb. egyötödével csökkent (p<0,0001). A stroke gyakoriságára és a vaszkuláris halálozásra gyakorolt hatás nem volt szignifikáns. Az ASS szedése növelte a jelentős emésztőrendszeri és extrakraniális vérzések gyakoriságát, a koszorúér-betegség fő kockázati tényezői megegyeztek a vérzések kockázati tényezőivel. A másodlagos prevenciós vizsgálatokban az ASS nagyobb mértékben csökkentette a súlyos érrendszeri események abszolút számát. A vérzéses stroke-ok számát nem szignifikánsan növelte ugyan, de az összes stroke gyakorisága (2,08% vs. 2,54% évente, p=0,002) és a koronária-események gyakorisága (4,3% vs. 5,3% évente, p<0,0001) kb. egyötödével csökkent az ASS-kezelés hatására. Mind az elsődleges, mind a másodlagos prevenciós vizsgálatokban az összes vaszkuláris esemény előfordulási aránya hasonló mértékben csökkent a nők és a férfiak között. Az eredmények alapján az ASS elsődleges prevenciós értéke, figyelembe véve a mellékhatások kockázatát, továbbra is bizonytalan.

Az antituberkulotikumokkal szembeni rezisztencia epidemiológiája, 2002–2007: a Global Project on Anti-Tuberculosis Drug Resistance Surveillance (Globális Projekt az Antituberkulotikumokkal Szembeni Rezisztencia Felmérésére) újabb adatainak elemzése

2009;373:1861–1873
A projekt keretében A. Wright és munkatársai 83 ország és terület 90 726 betegének antituberkulotikumok iránti fogékonyságáról gyűjtöttek adatokat 2002 és 2007 között úgy, hogy országok közti és országokon belüli összehasonlításokra is lehetőség legyen. Az új esetek kórokozóinak 11,1%-a mutatott rezisztenciát valamelyik antituberkulotikummal szemben. Az új esetek multidrog-rezisztenciájának (MDR) gyakorisága nyolc országban 0% volt, Kína két tartományában 7%, az egykori Szovjetunió kilenc utódállamában pedig 6,8% és 22,3% között változott (Moldovában 19,4%-os, az azerbajdzsáni Bakuban 22,3%-os arányt mértek). Az új esetek között az MDR prevalenciája 1994 és 2007 között jelentősen növekedett Dél-Koreában és Oroszország két területén, de Észtországban és Lettországban nem változott. Hongkongban és az Egyesült Államokban csökkent az MDR-esetek aránya az összes tuberculosis-eseten belül. A kiterjedt rezisztenciájú (extensively drug resistant, XDR) tuberculosisról 37 ország közölt adatokat. Öt országból (kivétel nélkül szovjet utódállamokból) számoltak be legalább 25 XDR-esetről, ezekben az XDR-esetek prevalenciája az MDR-esetek 6,6%–23,7%-a volt. A szerzők szerint az MDR tuberculosis Kínában és az egykori Szovjetunió utódállamaiban továbbra is súlyos probléma. Számos országból, főként Afrika országaiból nem állnak rendelkezésre az antituberkulotikumokkal szembeni rezisztenciára vonatkozó adatok.

Kritikus állapotú, mechanikusan lélegeztetett betegek korai mobilizálása és foglalkoztatása: véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálat

2009;373:1874–1882
W. D. Schweickert és munkatársai azt vizsgálták, hogyan befolyásolja a funkcionális kimenetelt a kritikus állapotú betegeknél a szedáció felfüggesztése mellett naponta alkalmazott mobilizáció és foglalkoztatás. A két egyetemi központban végzett vizsgálatba beválogatott felnőtt betegeknek 72 óránál rövidebb ideje és várhatóan további legalább 24 óráig volt szükségük mechanikus lélegeztetésre, és korábban megfeleltek a funkcionális önállóság kritériumainak. Összesen 104 ilyen beteg közül 49 beteget részesítettek korai mobilizációban és foglalkoztatásban, a kontrollcsoport (n=55) kezelése a betegeket gondozó team előírásai szerint történt. Az elsődleges végpont azoknak a betegeknek a száma volt, akik a kórházból való elbocsátásukig visszanyerték funkcionális önállóságukat (önállóan tudtak járni, és legalább hatféle mindennapi tevékenységet önállóan el tudtak végezni). Az intervenciós csoportból 29 beteg (59%), a kontrollcsoportból 19 beteg (35%) vált önállóvá a kórházból való elbocsátásáig. Az intervenciós csoportban rövidebb volt a delírium időtartama és nagyobb volt a lélegeztetésmentes napok száma a 28 napos követés során, mint a kontrollcsoportban. A 498 terápiás ülés során egy súlyos nemkívánatos esemény fordult elő, és a beteg instabil állapota miatt 19 terápiás ülést (4%) kellett félbeszakítani. Az adatok alapján a kritikus állapotú betegeknek az egész testre kiterjedő korai rehabilitációja biztonságos, jól tolerálható, és számottevően javítja a funkcionális kimenetelt.

A gyermekházasságok előfordulási aránya és hatása a szülések számára és a családtervezésre Indiában: megfigyeléses keresztmetszeti vizsgálat

2009;373:1883–1889
A 2005–2006-ban végzett 3. országos család-egészségügyi felmérés a 20–24 éves nők 22 807 fős mintájára korlátozódott, akik közül 14 813-an voltak férjnél. A. Raj és munkatársai megállapították, hogy a vizsgált csoport 44,5%-a 18 éves kora előtt, 22,6%-a 16 éves kora előtt, 2,6%-a 13 éves kora előtt ment férjhez. Szignifikáns volt az összefüggés egyfelől a gyermekkorban kötött házasság, másfelől az első szülés előtti fogamzásgátlás hiánya, a nagy szülésszám (legalább három gyermek), a 24 hónapon belüli újabb szülés, a többször ismétlődő nem kívánt terhesség, a terhességmegszakítás és a női sterilizáció között. A nagy szülésszám, a 24 hónapon belüli újabb szülés, a többször ismétlődő nem kívánt terhesség, a terhességmegszakítás és a sterilizáció a házasság időtartamával való korrekció után is szignifikáns összefüggésben volt a gyermekkorban kötött házassággal. Fokozott erőfeszítésekre van szükség a gyermekkori házasságok megelőzésére kidolgozott stratégiák érvényesítése érdekében.

Journal of American Medical Association (JAMA)

Savelnyomó gyógyszeres kezelés és a kórházban szerzett pneumonia kockázata: prospektív kohorszvizsgálat

2009;301(20):2120-2128
S. J. Herzig és munkatársai a bostoni Beth Israel Deaconess Medical Centerben végeztek farmakoepidemiológiai vizsgálatot 2004 és 2007 között. A legalább 3 napra kórházba fölvett, intenzív osztályon nem kezelt felnőtt betegek (n=63 878) közül 52% kapott „savelnyomó” gyógyszert (protonpumpagátlót vagy hisztamin H2 receptor antagonistát). Kórházban szerzett pneumoniát 2219 esetben (3,5%) diagnosztizáltak. A pneumonia korrigálatlan incidenciája a savszuppressziós csoportban 4,9%-nak, a kontrollcsoportban 2,0%-nak, a kórházban szerzett pneumonia korrigált esélyhányadosa (savszuppressziós csoport vs. kontrollcsoport) 1,3-nek adódott. Az összefüggés a protonpumpagátlókra nézve szignifikánsnak bizonyult, a hisztamin H2 receptor antagonistákra nézve azonban nem.

New England Journal of Medecine – NEJM

Rádiófrekvenciás abláció diszpláziával járó Barrett-oesophagusban: multicentrikus, véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálat

2009;360:2277–2288
N. J. Shaheen és munkatársai vizsgálatában 127 beteg 2:1 arányban tényleges vagy látszólagos rádiófrekvenciás ablációs kezelésben részesült. A betegeket csoportosították a diszplázia foka és a Barrett-nyelőcső hossza szerint. Az elsődleges végpont a diszplázia és az intesztinális metaplázia teljes felszámolása volt. Kis, illetve nagy fokú (grade) diszplázia esetén a diszplázia teljes megszűnésének aránya 90,5%, illetve 81,0% volt (vs. 22,7%, ill. 19,0%, p<0,001 mindkét esetben). Az ablációs csoportban összességében 77,4%-os arányban sikerült teljesen megszüntetni az intesztinális metapláziát (vs. 2,3%, p<0,001). Az ablációs csoportban ritkább volt a progresszió (3,6% vs. 16,3%, p=0,03), és kevesebb carcinomát diagnosztizáltak (1,2% vs. 9,3%, p=0,045). Tényleges abláció után gyakrabban lépett föl mellkasi fájdalom, mint a kontrollcsoportban. Az ablációs csoportban egy esetben jelentkezett felső emésztőrendszeri vérzés és öt esetben nyelőcsőszűkület.

A TET2 gén mutciója rosszindulatú mieloid betegségekben

2009;360:2289–2301
F. Delhommeau és munkatársai molekuláris genetikai és citogenetikai módszerekkel, összehasonlító genomhibridizációval és az egynukleotid-polimorfizmusok elemzésével igyekeztek azonosítani azt a tumorszuppresszor gént, amelynek mutációja a mielodiszpláziás szindrómák (MDSZ), a mieloproliferatív rendellenességek (MPR) és az akut mieloid leukémia (AML) közös vonása. E gén (TET2) fehérjét kódoló szekvenciáját 320 esetben határozták meg. A TET2 delécióinak, illetve mutációinak következményeit in vitro klonális assay-kkel és emberi eredetű tumorsejtek egerekbe történő átültetésével elemezték. Kezdetben három MDSZ-, ötből három MPR- és két, illetve egy elsődleges, illetve másodlagos AML-ben szenvedő betegnél mutatták ki a TET2 mutációit, illetve delécióit. A hat MDSZ-, illetve AML-beteget azért választották ki, mert szerzett kromoszómaátrendeződést hordoztak a 4q24 régióban, az öt MPR-beteget pedig azért, mert a hemopoetikus progenitor sejtjeikben volt egy, a Janus-kináz-2 gén (JAK2) V617F mutációjára nézve pozitív, domináns klón. A TET2 defektusát MDSZ-ben 19%-ban (81-ből 15 eset), MPR-ben 12%-ban (198-ból 24 eset), másodlagos AML-ben 24%-ban (21-ből 5 eset), krónikus mielomonocitás leukémiában 22%-ban (9-ből 2 eset) mutatták ki. A szerzők által vizsgált öt mintában a TET2 defektusa kimutatható volt az MPR-betegek hemopoetikus őssejtjeiben, és megelőzte a JAK2 V617F mutáció fellépését. A szerzők megállapítják, hogy különféle mieloid rosszindulatú kórképekben a TET2 gén szomatikus mutációi kb. 15%-os gyakorisággal fordulnak elő.

Életkor, neuropatológiai elváltozások és demencia: Cognitive Function and Ageing vizsgálat

2009;360:2302–2309
G. M. Savva és munkatársai 456, 69–103 éves korban elhunyt beteg a Medical Research Councilnak adományozott agyának neuropatológiai elváltozásait vizsgálták. A mintákat két csoportba osztották (hiányzó vagy csekély elváltozások, illetve középsúlyos vagy súlyos elváltozások), majd logisztikus regresszióval becsülték az életkornak a neuropatológiai elváltozásokra, illetve a demenciára gyakorolt hatását. A középsúlyos és súlyos Alzheimer-szerű elváltozások prevalenciájában nagyobb demenciától függő különbséget találtak a fiatalabb korosztályokban, mint az idősebbekben. A neokortikális plakkok és a demencia közti összefüggés 75 éves korban szoros volt (esélyhányados: 8,63), 95 éves korban kevésbé szoros (esélyhányados: 2,48), és az életkor előrehaladásával hasonlóképpen gyengült az egyéb Alzheimer-szerű elváltozások és a demencia előfordulása közti összefüggés az agy minden területén. Ezzel szemben a neokortikális cerebrális atrófia 75 és 95 éves korban egyaránt szoros összefüggést mutatott a demenciával. A szerzők következtetése szerint a demencia elleni lakossági szintű beavatkozások várható hatásának becslésében az érintettek korát is figyelembe kell venni.

Rövid közlemény. A génterméket inaktiváló PAPSS2-mutációk az idő előtti pubarche egy esetében

2009;360:2310–2318
A dehidroepiandroszteron- (DHEA-) szulfotranszferáz enzim (SULT2A1) a DHEA androgénprekurzort inaktív szulfátészterré alakítja át, megakadályozva az aktív androgének képződését. A SULT2A1 katalitikus aktivitásához 3’-foszfoadenozin-5’-foszfoszulfát jelenlétére van szükség. C. Noordam és munkatársai összetett heterozigóta mutációkat találtak egy olyan leány humán PAPS-szintáz-2 enzimet kódoló génjében (PAPSS2), akinél idő előtti pubarchét, hiperandrogén anovulációt, nagyon alacsony DHEAS-szintet és emelkedett androgénszinteket állapítottak meg. A humán SULT2A1 és a vad típusú, illetve a mutáns PAPSS2 fehérjék együttes in vitro inkubálása megerősítette, hogy a mutáció inaktiválja a fehérjét. A megfigyelések arra utalnak, hogy a PAPSS2-deficiencia az androgéntúlsúly monogénes adrenokortikális oka.

Medical Online