DR. SOÓS PÁL cikkei

  Az Európai Intenzív Terápiás Társaság (European Society of Intensive Care Medicine, ESICM) októberben tartotta éves kongresszusát. A 20. találkozó egybeesett a társaság fennállásának 25. évfordulójával, így a szervezők a tudományos programot a negyed százados szakmai fejlődésének szentelték.

  Történelmi áttekintést kaptunk olyan örökzöld témákról, mint a szepszis, a traumás idegrendszeri károsodás, a vesepótló kezelés, a gépi lélegeztetés vagy a hemodinamikai monitorozás. Érdekes volt látni, hogy az utóbbi évek szigorúan evidenciákra épülő világában a klinikai terápiás megoldások ugyanazokon az élettani folyamatokon alapulnak, mint a régebbi – technikai megoldásokkal kevésbé teletűzdelt – időkben.

   Az intenzív osztály egykor és ma
   A jubileumi konferencia egyik kiemelt témája volt az intenzív terápiás osztályok fejlődése. Napjaink modern intenzív osztályaira jellemző, hogy nagy és kisebb kórtermekből állnak, egy ápolóra legfeljebb két beteg jut, a betegágy mellett számítógép áll, amely számos paramétert (vérnyomás, EKG, laborértékek, astrup-érték, perfuzorral adott gyógyszerek mennyisége, lélegeztetési paraméterek stb.) rögzít. Mivel az adatok később bármikor lehívhatók, illetve az ápolók és az orvosok bejegyzései/kérései időben követhetők, a beteg sorsának minden pillanata dokumentált. Nem elhanyagolható szempont, hogy ezeket az adatokat utólag elemezni lehet, retrospektív vizsgálatokra könnyen felhasználhatók, valamint összevethetők az adott esethez tartozó nemzetközi ajánlásokkal.

   Nemzetközi irányelvek
   Az irányelvek alkalmazása az intenzív terápiában egyébként is nagyon fontos, és ennek megfelelően elterjedt. Számos kórház kidolgozta saját, nemzetközi ajánlásokon alapuló, de a lokális követelményeknek jobban megfelelő irányelveit. Kimutatható, hogy mivel az intenzív terápiás osztályokon a legsúlyosabb betegek fekszenek, az elismert – minél nagyobb betegszámú – vizsgálatok tapasztalatainak alkalmazása jelentősen javíthatja a betegek túlélését. Az ajánlások megfelelő alkalmazásához viszont az kell, hogy a beteget a megfelelő ponton lehessen beilleszteni a terápiás algoritmusba. Ehhez pedig nagy szükség van a betegek klinikai állapotának pontozásos meghatározására (scoring), ami természetesen több szempont szerint történhet – mindig alkalmazkodva az aktuális igényekhez. Ezek a pontszámrendszerek szintén nagy betegszámú vizsgálatokon alapulnak és nemcsak a beteg aktuális állapotát tudjuk leírni a segítségükkel, hanem a betegtől független mérőszámhoz is jutunk a beteg státuszában történt változás méréséhez és a kockázat becsléséhez. Nem elhanyagolható szempont az sem, hogy a pontszámrendszerek és a nemzetközi, illetve helyi ajánlások segítségével napjaink egészségügyi ellátásának egyik kulcskérdése, a minőségbiztosítás is javítható.

   Gyártók párbaja
   A konferencián számos „prókontra párbaj” hangzott el, amelyek során egy adott probléma mellett és ellen hallhattunk érveléseket. Az egyik érdekes vitában az igazán súlyos betegeknél nélkülözhetetlen hemodinamikai monitorozás kapcsán a szükséges invazivitás mértékét taglalták. A témát az eszközgyártó cégek is felkarolták; és bár a kérdés leginkább akörül forgott, hogy egy adott beteg esetében az „időnként végzett” arteria pulmonalis katéteres mérést (Schwan–Ganz) vagy a „folyamatos mérést biztosító” (pl. PICCO) katétereket érdemes-e használni, egyértelművé vált, hogy a perctérfogat (cardiac output, CO) mérésére a nem invazív technikák (transoesophagealis szonda vagy szívultrahang) is klinikailag megfelelően értékelhető eredményeket képesek adni.
 
   Szakmai újdonságok
  A veseműködés pótlására alkalmazott folyamatos veno-venosus hemofiltrációt (CVVH) biztosító készülékek intenzív osztályos használata az elmúlt években széles körben elfogadottá vált. A CVVH kezelés során elengedhetetlen az antikoaguláció, ez azonban fokozza a szövődmények kialakulásának valószínűségét, például heparin hatására thombocytopenia vagy vérzés alakulhat ki. A közeljövőben számos új eredmény és több alternatív megoldás várható a véralvadás befolyásolására (több újfajta heparinszármazék bevezetése már csak hónapok – és pénz – kérdése); ezek közül egy lehet citráttartalmú oldatok alkalmazása a CVVH kezelések során.
   A betegek testhőmérsékletének csökkentésével a sejtek oxigénigénye, valamint energiaigénye redukálható. Az elmúlt évek során – követve a technikai lehetőségek gyors fejlődését – egyre több vizsgálat bizonyította, hogy a terápiás hypotermia bizonyos esetekben (pl. traumás agysérülést követően) jelentősen javíthatja a betegség kórlefolyását. Hasonlóan biztató eredmények várhatók azonban szívmegállást és újraélesztést követően is, ha a beteget időben hűteni kezdjük.
   A szepszis diagnosztikája és terápiája volt és marad is az intenzív terápia egyik legnagyobb kihívása. A – többek között az ESICM által is támogatott – „Surviving Sepsis” program a kórkép korai felismeréséhez, kezeléséhez nyújt segítséget, emellett szervezett keretet biztosít orvosok képzéséhez és terápiás ajánlások készítéséhez. A konferencián részletesen ismertették a program eddigi eredményeit és az ajánlások aktuális változásait, melyek alapja a minél hamarabb elkezdett több ponton ható gyógyszeres kezelés. A szepszis intenzív osztályos kezelése kapcsán kiemelték a szöveti oxigenizáció és a mikrocirkuláció monitorozásának szerepét. Emellett képet kaphattunk a következő generációs antibiotikumokról is; pl. újfajta cyclinekről, cefalosporinokról, carbapenemekről, quinolonokról.

   Paternalizmus, vallás, kultúra
   Az Európai Intenzív Terápiás Társaság haladó gondolkodását mutatja, hogy a gyakorlati kérdések tárgyalása mellett olyan elméleti problémák is előtérbe kerültek, mint a „paternalizmus és autonómia kérdése az intenzív terápiában” vagy „vallás és kultúra szerepe a halál közeli állapotban”. Az előbbi téma kapcsán a klasszikus főnöki attitűdöt állították szembe az önállóságra hajlamos beosztottak munkavágyának szabad kielégítésével a kutatás, illetve a klinikai munka szervezése során. Az előadásokat hallgatva azonban még mindig az orvos személyisége tűnik a legfontosabbnak a mindennapi munkában – különösen olyan osztályon, ahol kritikus állapotú betegekről kell gondoskodni. A súlyos állapotúak ellátásával kapcsolatos döntések mind a kezelőorvosokat, mind a hozzátartozókat megviselhetik. Az orvos-beteg-hozzátartozó kapcsolatot megkönnyítheti, ha az orvos ismeri a beteg (és családja) vallási és kulturális szokásait, illetve meg tudja érteni bizonyos kritikus helyzetekben a hozzáállásukat. Ilyenek lehetnek a halál közeli állapotban lévő beteget illető kérdések, a szervtranszplantáció lehetősége, de akár egy vértranszfúzió is, mivel Európa lakossága az utóbbi időben mind vallási, mind kulturális szempontból sokrétűvé vált. Ezért volt jó olyan előadásokat hallani, ahol a keresztény, zsidó, muzulmán, buddhista, illetve hinduista gondolatvilág szempontjából elemezték a halál közeli állapotú betegek ellátási lehetőségeit. Mivel hazánkban is változik a lakosság összetétele, érdemes lenne hasonló kérdésekről hazai fórumokon is hallani.

A Európai Kardiológus Társaság „Acute Cardiac Care” munkacsoportjának októberi, prágai konferenciáján az akut szívbetegségek perioperatív intenzív ellátásának lehetőségeit foglalták össze.
Közel negyven éve, a folyamatos EKG-monitorozással indult el az a folyamat, amelynek során a koszorúér- betegség egyre tökéletesebb terápiás lehetőségeire alapozva eljutottunk a szív komplex, nem invazív és invazív kezeléséig – hangsúlyozta nyitó előadásában Maarten Simoons professzor, a Rotterdami Thorax Centrum vezetője. Ennek eredménye, hogy ma már a sztentbeültetésen túl a kardiogén sokkos betegek gépi keringéstámogatásban részesülhetnek, sőt akár extrakorporális oxigenizációjuk is szóba jöhet az intenzív osztályon.
 Kardiogén sokk
A konferencia egyik fókuszpontja a kardiogén sokk gyógyszeres és nem gyógyszeres kezelési stratégiája volt. Egy amerikai tanulmány alapján megtudhattuk, hogy a betegek 75 százalékát nem sokkos állapotban veszik fel kórházba, az állapot a kórházi kezelést követően alakul ki. Konzekvenciájuk alapján tehát a sokkok nagy része „iatrogén” eredetű...
Kardiogén sokkban a jól bevált katecholamin-terápia kiegészítésére adott PDE-gátlók mellett egyre fontosabb szerep jut a kalciumérzékenyítő levosimendan alkalmazásának, illetve a különböző mechanikus keringéstámogató eszközöknek. Utóbbiak napjainkban már annyira fejlettek, hogy átmeneti alkalmazásra perkután implantálható formában is rendelkezésre állnak az intenzív osztályon. Az ilyen készülékek akár 4 l/perces perctérfogat előállítására is képesek, és elsősorban néhány napos, áthidaló megoldásként használhatók, amíg a szívfunkció nem javul vagy más effektív terápiás megoldást alkalmaznak.
A szívelégtelenség kezelése
Az Európai Kardiológus Társaság tavaly adta ki útmutatóját az akut szívelégtelenség diagnosztikájáról és kezeléséről. Ebben már – ha érintőlegesen is – szerepelnek olyan új típusú és reményteljes gyógyszerek, amelyek alkalmazási lehetőségeit az útmutatót név szerint is jegyző professzorok – M. Nieminnen, A. Mebazaa, G. Filippatos. M. Gheorghiade – mutatták be. Egy rekombináns humán agyi natriuretikus peptid (brain natriuretic peptide, BNP), a nesiritid artériás és vénás dilatációt okoz, hatására csökken az elő- és utóterhelés, direkt inotrop hatás nélkül növekszik a perctérfogat. Bár Magyarországon még nincs forgalomban, Európa több országában már alkalmazzák. Mivel a szívelégtelenség kezelésének alapterápiája a diuretikus kezelés, számos új vízhajtó kifejlesztése van folyamatban. Ilyen a vazopreszszin- antagonista tolvaptan és conivaptan, amelyek a V2-receptorokon hatva csökkentik a vízretenciót, súlyvesztést és ödémacsökkenést eredményeznek, illetve segítenek normalizálni a hiponatrémiát. Ugyancsak ilyenek az adenozin A1-receptor-antagonisták, amelyek fokozzák a diurézist a tubulusok proximális szakaszán a Na+ és víz reabszorpciójának csökkentésével, anélkül, hogy kalciurézist okoznának.
A konferencia számos előadásának központi témája volt a levosimendan, ami pozitív inotrop hatása mellett vazodilatációt is létrehoz. Európában és Magyarországon is egyre elterjedtebb, elsősorban a súlyos szívelégtelenség, illetve a kardiogén sokk kezelésében. Hatására nő a perctérfogat, az ejekciós frakció és a pulzustérfogat, ugyanakkor csökkenti a perifériás és pulmonális érellenállást és az artériás középnyomást. További előnye, hogy aktív metabolitja miatt tartós hatású, alkalmazásával nem változik a szívizom oxigénigénye és nincs számottevő aritmogén hatása. Pozitív hemodinamikai, illetve mortalitáscsökkentő hatását írták le kardiogén sokkos betegeknél, akut koronáriaszindróma szövődményeként kialakult balszívfél- elégtelenségben és krónikus szívelégtelenség akut dekompenzációja során. Nem elhanyagolható azonban a hipotenzív hatása, ezért a terápiában betöltött pontos helye még folyamatosan változik.
Diagnosztika a betegágynál
A napjainkban dinamikusan fejlődő „ágy melletti” diagnosztikus lehetőségek buktatóinak elemzésére külön szekciót szántak. Itt elhangzott, hogy a tesztek eredményeinek helyes értelmezéséhez a nagy betegszámú vizsgálatok lehetnek az irányadók; példaként említve a szívinfarktust követő, kis mértékű tartós CRP-emelkedést, ami a vizsgálatok alapján nem megfelelő prediktora a 30 napon belüli reinfarktusnak, ugyanakkor jól utal az egyéves mortalitásra (ennek patofiziológiai háttere valószínűleg egy kis mértékű krónikus gyulladás, így a tartósan emelkedett CRP a szervezet folyamatos veszélyeztetettségi állapotát mutatja).
Az elhangzott előadások alapján egyre nyilvánvalóbb, hogy szükség van olyan, az intenzív terápiát megfelelő szinten ismerő kardiológusokra, akik a szívbetegségek akut állapotaiban is megfelelő szintű ellátást tudnak biztosítani.