Három esetünk nemcsak a diagnosztika rejtélyeire, hanem az anamnézisben szereplő információk fontosságára és a terápiás nihilizmus elvetésének jelentőségére is rávilágít.   A 62 éves nőbeteg homlokán egy évvel korábban tömött, erythemás bőrduzzanat alakult ki, amely egyre nagyobb lett, de egyéb bőrelváltozással nem járt. A szimmetrikus duzzanatot sem külsőleg alkalmazott kortikoszteroiddal, sem gombaellenes készítménnyel nem sikerült felszámolni.   A kórelőzmény semmit sem árult el az elváltozás eredetéről. A szövettani vizsgálat sem hozott egyértelmű diagnózist: az epidermisben nem találtak említésre méltó elváltozást, a dermis felső és középső rétegében pedig limfocitás beszűrődést, tágult vér- és nyirokereket, valamint vizenyős, fellazult kötőszövetet figyeltek meg.   A szájon át adott minocyclinből és helyileg alkalmazott metronidazolból álló „rosacea-terápia” hatására a gyulladásos elváltozások visszafejlődtek, de a limfödéma fennmaradt. Dr. Jochen Utikal és munkatársai (Mannheimi Egyetem, Bőrklinika) „az arc perzisztáló erythemáját és oedemáját” diagnosztizálták.   Ez az erőltetettnek hangzó diagnózis az 1981-ben morbus Morbihan néven leírt ritka kórképnek felel meg. Jellemzője a homlok, a glabella és a szemhéjak tömött szerkezetű, ujjbenyomatot nem tartó duzzanata. A betegség egyébként egészséges bőrön éppúgy kialakulhat, mint már fennálló acne vagy rosacea szövődményeként. A differenciáldiagnosztikában mindenekelőtt az elsődleges vagy másodlagos limfödémára kell gondolni.   A betegségnek egységes és specifikus gyógymódja nincs. Kezelésére egyebek mellett az izoretinoin és a hízósejt-stabilizáló hatású ketotifen kombinációjának 4–6 hónapig tartó alkalmazását ajánlják.    Mégiscsak gyógyítható alkar   A 85 éves hölgy már hosszabb ideje küszködött a karján megjelent bőrgyulladással. „Nem tehetünk semmit, nem érdemes” – mondta neki a háziorvosa.  Sohasem szabad a terápiás nihilizmus álláspontjára helyezkednünk pusztán a beteg életkora miatt – figyelmeztetett dr. Stefan Heitmann (Marienhospital, Stuttgart) az Észak-württembergi Orvosi Kamara 40. Kongresszusán. Az idős hölgy esetében a kolléga csekély terápiás ráfordítással komoly eredményt tudott elérni. Alaposan szemügyre vette a karon a középen elhalványuló, korpádzva hámló ekzemás elváltozásokat, és szerológiai laboratóriumi vizsgálatokat kért.   Az SSA autoantitestek kimutatása megerősítette a lupus erythematodes gyanúját. Szervi érintettség nem állt fenn, a diagnózis szubakut kután lupus volt. Lokális szteroidkezeléssel a reumatológus megszabadította a beteget a nagy kiterjedésű bőrtünetektől.   A szubakut kután lupus erythematodes eseteinek akár a 60 százalékában is kimutathatók az anti- SSA/Ro és az anti-SSB/La autoantitestek. A megfelelő antigének ultraibolya fény hatására a keratinocyták felszínén expresszálódnak, majd az autoantitestek reakcióba lépnek velük, gyulladásos reakciót idézve elő. Az akut stádiumban rendszerint gyorsult vörösvérsejtsüllyedés mérhető, a C-reaktív fehérje szintje emelkedett.   A helyi szteroidkezelés és esetleg az antimaláriás szerekkel történő szisztémás kezelés mellett lelkére kell kötni a betegnek, hogy védje a bőrét a napsugaraktól. Az érzékeny arc A 49 éves bútorbolti eladónak egy új konyhastúdiót kellett berendeznie. Az arcát néhány napon belül elborító kiütés diagnosztizálása nem volt nehéz: a betegnek először akkor gyűlt meg a baja a konyhabútorok fémrészeiben is megtalálható kobalttal, amikor fémötvözetből készült műfogsort kapott. Arca akkor kivörösödött és erősen megduzzadt. A műfogsor kicserélése után tünetei teljesen elmúltak.   A kobaltallergia lehetőségére elsősorban fogászati vagy ortopédiai beavatkozások kapcsán kell gondolnunk, de a fémfeldolgozó és az építőiparban foglalkozási ártalomként is számolni kell vele. Ritkábban ugyan, de előfordul kobalttal történő szenzibilizálódás a festékekkel, lakkokkal, illetve fegyverekkel, lőszerekkel dolgozók és a laboratóriumi alkalmazottak körében is – hangsúlyozza prof. dr. Björn M. Hausen (Elbeklinikum Buxtehude) az Aktuelle Dermatologie (2007;32:30–37) című szaklapban. A háztartásban, a konyhában, a kocsmában, de irodai gépek, íróeszközök révén vagy például fémserlegek gravírozásakor is érintkezésbe kerülhetünk a potenciálisan allergén fémmel.    Egy felmérés szerint 4244 ekzemás beteg 3 százaléka volt túlérzékeny erre a fémre, és az ekzemás esetek 0,8 százalékában állapítottak meg izolált kobaltallergiát. Asztmás és kobaltbelélegzésre érzékeny munkásoknál egyértelműen kimutatták a kobaltspecifikus IgEszint emelkedését. Nagyobb felmérés alkalmával a kobalttal dolgozó munkások két százalékánál találtak emelkedett kobalt-IgE-szintet.

A fiatalember arcát már nyolc hónapja papulák borították, amikor felkereste a Würzburgi Egyetem Bőrgyógyászati Klinikáját. A klinikai kép alapján első ránézésre rosacea granulomatosa gyanúja merült fel. A helyileg alkalmazott azithromycinnel és retinolsavval, illetve szisztémás isotretinoinnal történt korábbi terápiás próbálkozások csupán átmeneti javulást hoztak. Azóta egész arcát, nyakát és erősen megduzzadt fülkagylóit is ellepték a plakkokká összeolvadó, részben pörkösödő papulosus pustulák. A kórelőzményben a Purtilo-szindróma néven ismert, X-kromoszómához kötött limfoproliferatív betegség szerepelt, amelyet IgG és prednizolon adásával sikerült kordában tartani. A würzburgi kollégák rosacea granulomatosára gyanakodtak, ezért a beteget először clindamycin és metronidazol krémmel kezelték.