„A leggyakoribb betegség azok közül, amelyeket a szakma sem ismer” – állítja a NEJM augusztus 16-i számában a Harvard Egyetem alváslaboratóriumának szakorvosa a nyugtalan lábak szindrómáról (Restless Legs Syndrome, RLS). Dr. Vida Zsuzsanna, az Állami Egészségügyi Központ alvásszakértő neurológusa szerint a nemzetközi felmérésekből következtetve a magyar lakosság 5-15 százalékát is érintheti a betegség. Ha a becslés igaz, még a diabétesznél is gyakoribb kórképről van szó, amellyel ördögi körbe sodródhatnak az érintettek.    Az augusztus végi neurológiai kongresszuson, Brüsszelben kipróbálhattam egy RLS-szimulátort. A szerkezet nem mozgatta a lábamat, csak furcsa zsibbadást éreztem.  – A kórkép lényege az a kellemetlen érzés, amely a végtag mozgatására szűnik. Gyakran elég ülő vagy fekvő helyzetben megmozdítani – felhúzni, kinyújtani, rázogatni – a lábakat, súlyosabb esetben a beteg felkel és járkál. Ez az RLS egyik diagnosztikai kritériuma.     Mégis az alváslaboratóriumokban foglalkoznak vele. – Mert cirkadián lefolyású, azaz napszaki ingadozást mutat. Az érzés, amely elsősorban este, nyugalomban, például tévézés közben jelentkezik, lefekvés után rosszabbodik, drámai módon zavarja az alvást, széttöredezi az alvásszerkezetet. A beteg is többnyire alvászavarokkal keresi fel az orvosát, aki általában biztos benne, hogy a stressz okozza a problémát, ezért nyugtatót, altatót rendel. Az elalvást zavaró és gyakori ébredést okozó probléma a beteg számára nehezen megfogalmazható, sokszor égésként, fájdalomként, szúrásként, „hangyamászásként” leírt fonákérzés. Ez a láb mozgatására, járkálásra többnyire jelentősen enyhül. Egyéb praktikákat is alkalmaznak az érintettek: hideggel borogatják, masszírozzák az érintett területet, amely néha a felső végtag is lehet. Így persze alig alszanak, másnap pedig fáradtak.    A tartós kialvatlanság nyilván más panaszokat is előhoz. – Természetesen. Leggyakrabban szorongást, depressziót, ami miatt a beteg pszichiátriára kerül, gyógyszert kap, például antidepresszánsokat, amelyek mellékhatásként még azoknál is kiválthatják az RLS tüneteit, akik korábban ilyet nem tapasztaltak. Máris kialakult az ördögi kör, amelyben végül valóban depresszióssá válhat a beteg.    Mi a megoldás? – Az alvászavarra panaszkodók alapos kikérdezése. Ki kell deríteni, pontosan miért nem tudnak aludni. Egyszerű, pillanatok alatt kitölthető kérdőívek készültek, de ha ezek nincsenek is kéznél, a háziorvosnak meg kell kérdeznie, mi gátolja a beteget az elalvásban. Én rá szoktam kérdezni, hogy jelentkezik- e valamilyen furcsa érzés a kezében-lábában, ami miatt kénytelen a végtagot megmozgatni. Az igennel válaszolóktól azt kérdezem, milyen jellegű az érzés és szűnik-e mozgásra. Általában a végtag mozgatásának idejére megszűnik, azonban annak befejezése után újra jelentkezik az érzés.    Mennyire ismeri a szakma ezt a betegséget? – Előfordul, hogy a háziorvostól irányítottan érkezik hozzánk egy-egy beteg, de többségük továbbra sem gondol erre a kórképre. Aki találkozott vele, és szembesül betege látványos javulásával – ezt a modern gyógyszerekkel ma gyorsan elérhetjük –, legközelebb már felfigyel a lehetőségre. De jött beteg úgy is, hogy egy másik, hasonló panaszoktól szenvedő érintettől tudta meg, hogy az alváslabor orvosához kell fordulnia.   Ez bizonyára véletlen, hiszen említette: még az orvosnak sem tudják leírni panaszuk lényegét. – Bizonyára sok olyan embert látott már, aki egy hosszú vonatút alatt hirtelen felállt, mondván, muszáj megmozgatnia a lábát. Már ennyi is felkeltheti az RLS gyanúját, és az érintettek érzékenyek a tünetekre. A súlyosabb formában szenvedők életminőségét egyébként a hosszú utazásra való képtelenség is rontja: nem tudnak végigülni egy repülővagy buszutat, ezért nem is vállalkoznak rá.    Nappali utakra sem? Mi ilyenkor a kórélettani háttér? – Az RLS a központi és a környéki idegrendszer összetett, az alvás- ébrenlét szabályozásával szorosan összefüggő szenzomotoros zavar. Patofiziológiájában döntő szerep jut a központi idegrendszer (dopaminrendszer) kóros működésének, ami nem függetleníthető a vasanyagcserétől sem. Jelen tudásunk szerint a D2-es dopaminreceptorcsalád 2-es és 3-as altípusának funkciózavara a legjelentősebb. Az substantia nigra a központi idegrendszer nagy vastartalmú területei közé tartozik, és a nyugtalan láb szindrómás betegeknél vas-, illetve transzferrintartalma csökken. A vashiány a dopamintermelés csökkenését vonhatja maga után és a dopaminreceptorok működését is gátolja. A szérum vasszintje jelentős fiziológiás cirkadián ingadozást mutat, éjfél és hajnali 4 óra között a nappali átlagérték közel felére csökken. Ráadásul az elalvó agy fokozatosan elveszti az ingerbeáramlás tudatos feldolgozásának és kontroll alatt tartásának képességét. Az ingerfeldolgozásban a kérgi tudatos komponens helyét a szubkortikális mechanizmusok foglalják el. A tünetek tehát a nappali elalváskor is megjelenhetnek. A központi idegrendszer érintettsége mellett ki kell emelni a környéki idegrendszer vékonyrost- vagy C-rost-neuropátiáját is, ami a szenzoros tünetek kialakulásáért felelős.  – Mi az önökhöz érkező betegek kivizsgálásának menete?  – A diagnosztizálás a szakmai kollégium által elfogadott kivizsgálási algoritmus alapján történik. Feltárjuk az egyéni kórelőzményt és a családi anamnézist, kitöltetjük az RLS-kérdőívet és az Epworth álmossági skálát, fizikális és neurológiai vizsgálatot végzünk. Ha úgy tűnik, hogy primer formáról van szó, végrehajtjuk a forszírozott immobilizációs tesztet, majd az aktigráfos és poliszomnográfos vizsgálat következik. Szekunder forma gyanúja esetén kiegészítő vizsgálatokat is végzünk, elsősorban a ferritin- és vércukorszintre, valamint a vesefunkcióra vagyunk kíváncsiak, de szóba jönnek a neurofiziológiai vizsgálatok és szükség esetén az idegbiopszia is.   A NEJM-közlemény a lábmozgászavarhoz társuló vérnyomásemelkedést is említ.  – Ezt a 15–25 Hgmm-es szisztolés és 10–15 Hgmm-es diasztolés emelkedést mi is észleljük. Monitorozni csak a pulzusszámot tudjuk, ez is növekszik. A vérnyomás-emelkedés hátterében a lábmozgászavar kapcsán jelentkező ébredési reakcióhoz társuló repetitív, igen intenzív szimpatikotóniás reakció áll, ami magyarázza a betegek nagyobb kardiovaszkuláris kockázatát.     Modern és látványos javulást elérő gyógyszereket említett. – Igen, a 350 éve leírt, az 1940-es években újra felfedezett, majd ismét feledésbe merült betegség 8-10 évvel ezelőtti újraéledése is ezekhez a modern szerekhez köthető. Előtte inkább csak a ferritinszintet vizsgálták és vasat adtak, főleg a terheseknél a látens vashiány miatt kialakuló tünetek kezelésére, jobb híján szedatohipnotikumokat vagy levodopát, amelyeknek sok a mellékhatásuk. Emiatt az utóbbit mi nem is alkalmazzuk. Nem is igazán kapott figyelmet a kórkép, hiszen a kezelés úgyis csak részeredményt hozott. A diagnosztika – gondolok itt a poliszomnográfiára és a láb mozgásait rögzítő aktigráfra – is csak az utóbbi években érte el a napjainkra jellemző szintet. Négyöt éve már kezeltünk a laborunkban RLS-betegeket, de a kórkép felismerésének fontosságát óriási mértékben megnövelte az a tény, hogy megjelentek a dopaminagonisták. Ezekkel már egy-két tabletta bevétele is javulást hoz. Gyógyszert azoknak adunk, akiknél rendszeresen jelentkeznek a tünetek és az életminőségük romlik. Az elsőként választandó szerek a dopaminagonisták, a pramipexol és a ropinirol, de csak az előbbit törzskönyvezték nyugtalan lábak szindrómában. Támogatás egyikre sincs, ellenben a gyógyszergyártól kapott készítményekkel néha ki tudjuk segíteni a rászorulókat.

Az enyhétől az elviselhetetlen égő, hasogató, szaggató fájdalomig széles skálán mozgó neuropátiás fájdalom enyhítésére is rendelhető ezentúl a duloxetin. A bevált antidepresszáns indikációs körének kiterjesztésével új lehetőséget kaptak a gyógyszer rendelésére jogosult kollégák – a diabetológus és neurológus szakorvosok –, hogy jobb életminőséget biztosíthassanak betegeiknek.   Már a cukorbetegség diagnózisának megállapításakor számottevő mértékű kardiovaszkuláris autonóm neuropátia állhat fenn – hangsúlyozta a gyógyszer új indikációjának bevezetéséről tartott továbbképzésen prof. dr. Kempler Péter (Semmelweis Egyetem, I. Belklinika). Ez nemcsak azért veszélyes, mert a frissen felfedezett 2-es típusú cukorbetegségben szenvedőknél fatális kimenetelű, fájdalommentes szívinfarktus jelentkezhet, hanem azért is, mert évente 3-4 ezer amputáció történik miatta Magyarországon. Az amputált betegek fele pedig három év múlva már nincs életben. Arányaiban máig sem változott Ziegler közel másfél évtizedes megállapítása (Diab Metab Rev 1994;10: 339–383), hogy a cukorbetegségben szenvedők 6 százalékos mortalitása autonóm neuropátia fennállása esetén 29 százalékra növekszik.   Napjainkban a cukorbetegség miatti végtagamputációk 85 százaléka megelőzhető lenne. Azért épp ennyi, mert ekkora arányban végeznek csonkoló műtétet neuropátiás patomechanizmus miatt, márpedig ilyen okkal egyetlen beteg állapotának sem lenne szabad az amputációt szükségessé tevő fázisig jutnia. A megelőzéshez ideggyógyászati konzultációra sem lenne szükség – a cukorbetegek egyre növekvő számát tekintve nem is lehetséges, hogy minden beteget lásson neurológus. Dr. Komoly Sámuel professzor (Pécsi Tudományegyetem, Neurológiai Klinika) a jelenleginél bátrabb diagnosztizálásra biztatta hallgatóságát, hiszen a végtagi fájdalom differenciáldiagnosztikája a legtöbb esetben egyszerű fizikális vizsgálattal elvégezhető (lásd a táblázatot). Kiemelte a hangvilla használatát, hiszen a neuropátia paradox jellegét – a fájdalom megjelenése mellett csökkenő- kieső fiziológiás érzeteket – könnyen felismerhetjük az eszköz finom rezgésének észlelése alapján. Véleménye szerint neurológiai vélemény kérésére még vékonyrostneuropátia esetén sincs szükség. Ezt az A-delta és a C rostok szelektív diszfunkciója okozta eltérést autonóm és/vagy szenzoros tünetek jellemzik, és kimutatni csak speciális neurofiziológiai vagy patológiai módszerekkel lehet. Ezek a vizsgálatok ugyan gyorsan kimutatják az axonális vezetési sebesség lassulását, a kondukciós blokkot vagy az amplitúdócsökkenést, ám a tünetek – a neuropátia súlyosságát tükröző izomatrófia, a zokni viselésének megfelelő végtagterületre kiterjedő zsibbadás, de még inkább a hőérzet károsodása – és a diabéteszes anamnézis alapján a diagnózis konzultáció nélkül is kimondható.   A duloxetin hatékonyan és kevés mellékhatással csökkenti a neuropátiás fájdalmat. Mindkét előadó hangsúlyozta a gyógyszernek azt az előnyét, hogy alkalmazása kapcsán testsúlycsökkenés észlelhető, ami 2-es típusú diabéteszben különösen hasznos. A gyógyszert 90 százalékos OEP-támogatással rendelhetik a diabetológusok és a neurológusok, és általuk kiállított igazolás esetén hat hónapon át a háziorvosok is.