Vérkészlet és vérgazdálkodás Magyarországon

Az Országos Vérellátó Szolgálat (OVSZ) októberre fejezte be annak az új informatikai rendszerének az üzembe helyezését, amelyik Európa legkorszerűbb szisztémáival is felveheti a versenyt – véli Hoffer Izabella, a vérellátó szakmai főigazgató-helyettese. Az új rendszer több szempontból is alapvető változást hoz majd, hisz ennek köszönhetően a szolgálat munkatársai az ország bármely pontján pontos információval bírnak majd arról, hogy egy véradásra jelentkező az adott esztendőben, illetve élete során hányadik alkalommal ad vért, és az informatikai rendszer figyelmezteti őket arra is, ha valakit egy állomáson egyszer már kiszűrtek, kizártak a véradásból. Októbertől nemcsak a donorok, hanem a páciensek nyilvántartása is korszerűsödik, így például ha egy betegnek valamely műtéte kapcsán transzfúziós szövődménye volt, arról egy következő, esetleg más intézményben végrehajtott beavatkozás esetén értesülnek az operáló team tagjai. De ezen túlmenően, a laborok és a transzfúziót adó intézmények dolgozói számára könnyebbé válik a munka: míg eddig a szerológiai tesztek eredményeit kézzel rögzítették számítógépre, ezután az automaták is az informatikai rendszer részeként működnek, a vérkészítményekre pedig új vonalkód kerül, amelyről egyszerűen leolvasható minden hasznos információ, például az, hogy hol, mikor vették le az „alapanyagot”.
Még folytatják a fejlesztést, a vérkészítmények gazdaságos és hatékony felhasználása érdekében tovább tökéletesítik a rendszert. Mint arról Miskovits Eszter, az OVSZ főigazgatója a Parlament Egészségügyi Bizottságának közelmúltbeli ülésén beszámolt, jelenleg csak a vérkészítmények kiadásával kapcsolatos adatokat rögzíti automatikusan a szolgálat, a felhasználásukról egyelőre nincsenek pontos adataik. Bár a hatályos jogszabályok szerint a kórházaknak az elvégzett transzfúziót követő 48 órán belül jelenteniük kellene a készítmények felhasználását a vérellátó szolgálatnak, a fekvőbeteg-ellátók az úgynevezett jelentőlapoknak csak a harmadát küldik vissza időben. Vagyis az OVSZ nem tudja nyomon követni a vér, illetve az abból előállított készítmények útját. A kórházak és a klinikák pedig az egymás közötti kommunikáció hiányából fakadóan nem tudják feleslegessé vált készleteiket átadni egymásnak, így azok szavatossága sokszor lejár és kárba vesznek. Ezen a helyzeten segít majd az a projekt, amelyre a Norvég Alap pályázatán nyert pénzt a vérellátó szolgálat. Két év múlva, 2010-re 19 nagy vérfelhasználású kórház felhasználói adatait kötik össze a rendszer segítségével – Angliában ennek a szisztémának köszönhetően a vérellátónak nem kell vért visszavennie.

A vérkészlet

Az OVSZ honlapján olvasható tájékoztatás szerint a vérkészlet mérete megfelelő. Bár mint azt Miskovits Eszter megjegyzi, az Európai Unió szabályai szerint tulajdonképpen ez a fogalom elavult, hisz a tagországoknak nincs nemzeti vérkészletük, szükség esetén kisegítik egymást, de törekedniük kell az önellátásra. Magyarországról nincs vérexport. Évente 450 ezer véradás történik, ennek kevesebb mint 1 százaléka a pozitív szerológiai szűrési eredmény miatti selejt. A donorbázis azonban erősen öregszik, a 300-350 ezer rendszeres véradó többsége ma 50 és 60 év között van, ezért is nőtt az elmúlt években 2 százalékkal, 12 százalékra a donorok között a kiszűrési arány. Rendszeres véradó 65 éves koráig adhat vért, első véradó legfeljebb 60 éves lehet, utána az erek, illetve a vérképző szervek már túl öregek a kellő regenerálódáshoz. Férfiak 5, nők 3 alkalommal adhatnak vért évente, a Karolina úti központban szeptembertől meghosszabbított nyitva tartással hétköznap este 7-ig, sőt szombat délelőtt is. Az OVSZ vizsgálatai alapján a vörösvértestek maximum 35 napnyi tárolását tartja biztonságosnak. Mint arról a -n korábban már beszámoltunk, egy, a szaklapban szeptember elején közzétett tanulmány szerint a kéthetes tárolás az a határ, amely után a komplikációk száma meredeken emelkedni kezd. Részben ez az oka annak – mondja a szakmai főigazgató-helyettes –, hogy hazánkban egy masszív transzfúzió (azaz legalább tízegységnyi vér) esetén a kiadott készítmények legalább fele kéthetesnél fiatalabb; a többit már kompenzálni tudja a szervezet. Az újszülöttek mindig 3 napon belüli, a gyermekek 5 napon belüli vért kapnak, míg nyitott szívműtét kapcsán valamennyi beadott vérkészítmény 10, májtranszplantáció esetén 14 napon belüli. Minden kórháznak kötelező transzfúziós eljárásrendet létrehozni, de egyedi módon gazdálkodhatnak a vérkészlettel. A 3/2005-ös egészségügyi miniszteri rendelet szerint kórházi transzfúziós bizottságot is kell alakítani, amely negyedévente ülésezik az OVSZ egy munkatársával kiegészülve. Feladata többek között a szövődmények előfordulásának és a költséghatékonyságnak az ellenőrzése. Mivel a műtét közbeni sajátvérgyűjtést lehetővé tevő berendezés és annak szerelékei drágák, és az OEP nem finanszírozza, a kórházak zöme inkább idegen vért használ. Ez is csökkenti a vérkészletet, pedig tervezett műtét esetén a beteg számára az lenne a legelőnyösebb, ha az előzőleg tőle levett vért kapná vissza. Mint , a korábbi Országos Baleseti és Sürgősségi Intézet, jelenleg Péterfy Sándor utcai Kórház-Rendelőintézet és Baleseti Központ (BK) intenzív osztályának főorvosa elmondja, csak néhány éve tudjuk, hogy a heterológ transzfúzió egyik szövődménye a markáns immundepresszió, ami miatt megnő a perioperatív fertőzések kockázata. A BK-ban még sincs mód saját vér transzfúziójára, mert mint a főorvos – aki egyben az intézmény transzfúziófelelőse is – kifejti, azt az OEP csak minimálisan támogatja. A kórháznak magának kellene az árát kigazdálkodnia. Nyilván ez a finanszírozási gyakorlat is hozzájárul, hogy mint Retteghy Tibor elmondja, a félig sürgős műtéteket (például a combcsonttörés operációját) esetenként néhány nappal el kell halasztani vérhiány miatt. Az egy-két napos extra hospitalizáció pedig megnövelheti a szövődmények számát. Az intenzív terápia tud azért vért spórolni. A tudományos újdonságok között említi a főorvos, hogy az utóbbi években kiderült: a restriktív transzfúziós politika – a tünetekkel nem járó vérszegénységnél a vérátömlesztés mellőzése – nem rontja a beteg gyógyulási esélyeit. A sürgős műtétek elvégzéséhez azonban mindig van elég vér. Hoffer Izabella is megerősíti ezt, és fontosnak tartja, hogy az irányított véradás mibenlétét az orvosok megértessék a lakossággal.

Kétféle irány

A vérellátó szolgálat szakmai vezetője küzd azok ellen a tévhitek ellen, hogy egy-egy beteg csak akkor kapna vért, ha a hozzátartozói ugyanannyi vért adnak. Angliában tervezett műtétek esetén valóban ez a helyzet, a véradók 30 százaléka a műtétre előjegyzettek rokonai. Nálunk csak most kezd terjedni az irányított véradás egyik formája, a betegágy melletti donorszervezés. Ma már javasolt a kórházak házirendjébe bevenni, hogy a transzfundált beteg kezelőorvosa tájékoztassa a beteget, mennyi vér felhasználására volt szükség, és megkérje, küldje el a rokonait a többi beteg érdekében vért adni. A transzfuziológus szerint azonban a klinikusok nem örülnek a pluszmunkának.
Az irányított véradás másik formája, amikor valamelyik vércsoportú vérből hiány van, és megkérik a családot, menjenek el vért adni konkrétan saját rokonuk számára, hiszen a rokonság miatt elképzelhető, hogy ők is hasonló vércsoportúak. Hoffer Izabella szerint ekkor is érdemes a vérellátó honlapján tájékozódni, mert lehet, hogy időközben rendeződött a hiány, és a családtagok jóvoltából esetleg már hetek óta keringő e.mail-felhívások okafogyottá váltak. A transzfuziológus azt tapasztalja, Magyarországon nem természetes, hogy gondoskodjunk a rokonainkról, gyakori, hogy a hozzátartozók felháborodnak. Többen úgy vélik, a donorok társadalmi megbecsülésén is van mit javítani. A Munka törvénykönyvében szerepel, hogy a munkaadó köteles elengedni a dolgozót véradásra, de sem a példás munkaadók, sem a példás véradók nem kapnak semmiféle jutalmat. Említsünk meg legalább néhányat közülük, mondja a vérellátó szakmai vezetője: az idei véradó világnapon (az AB0-vércsoportrendszer felfedezőjének, Karl Landsteinernek a születésnapján, június 14-én) az éves felsőoktatási véradóverseny győzteseinek, az Egri Hittudományi Főiskola, a gyöngyösi Károly Róbert Főiskola, valamint a Debreceni Egyetem hallgatóinak tapsolhattunk, s a legutóbbi intézeti véradáson a Honvéd Kórház több mint száz dolgozója adott vért.
A véradás ingyenessége alapelv, az egész unióban ezáltal remélik biztosítani, hogy haszonszerzés céljából fertőzött személyek ne akarjanak donorok lenni. Az egészségpolitikusok és a véradásszervezők időről időre megpróbálnak valamilyen ösztönzést, illetve jutalmat kitalálni. Az egészségügyi bizottság ülésén szóba került a sokszoros véradók tb-járulék- vagy munkaidő-kedvezményének ötlete is. A vizitdíj idején képviselői indítványra a harmincszoros véradók mentesültek a díj megfizetése alól – akkoriban a vérellátó és a donorok szervezésében közreműködő Vöröskereszt 80 ezer ilyen témájú igazolást adott ki.

Transzfuziológusok

Nemcsak a donorok, de a transzfúziós orvoslás társadalmi megbecsültsége is hiányos, ami közrejátszik abban, hogy ez a kilenc orvosi hiányszakma egyike. Magyarországon 1979 óta alapszakvizsga a transzfuziológia – korábban, mint Hoffer Izabella elmondja, a sebészek, szülészek, laborosok végezték ezt a munkát –, jelenleg száznál kevesebben vannak a szakmában. A hematológia a bel- vagy a gyerekgyógyászatra ráépített, 2 éves stúdiumot igénylő szakvizsga, a vérképző szervi betegségek és a hemosztazeológia ismeretanyagát tartalmazza. A rezidensképzés bevezetése óta az egy félévnyi oxiológia keretében minden gyakornok részt vesz egy kéthetes transzfúziós tanfolyamon. Hoffer Izabella közreműködik a szakorvosjelöltek vizsgáztatásában, és elmondja, napjainkban vagy úgy lesz valakiből transzfuziológus, hogy nem kapott máshol rezidensi helyet, és donorvizsgáló orvosként beleszeret a szakmába, vagy úgy, hogy családjában sok vért igénylő beteg fordult elő. Ő maga törvényszéki orvosként kezdett vércsoport-szerológiai apasági vizsgálatokat végezni, a ’80-as évek elején az elsők között szerzett szakvizsgát, azóta az OVSZ-ben, illetve jogelődjében dolgozik. Az érdeklődők számára az interneten elérhető angol nyelvű folyóiratok közül a következőket ajánlja: Blood, Vox Sanguinis, Medical Universalis, Transfusion (USA), Transfusion Medicine (Anglia). A vérellátó honlapján a lakosság kérdéseire is válaszoló doktornő elmondja, hogy az év végére elkészülő új transzfúziós szabályzatot is tervezik hozzáférhetővé tenni elektronikus formában.

Szerológia vagy NAT?

A donorvért jelenleg Magyarországon szerológiai módszerekkel szűrik, hepatitisz B vírus antigén, HIV 1-2 vírus-, hepatitisz C vírus- és szifilisz-ellenanyag vizsgálata történik. A pozitív eredményt konfirmáló laboratóriumban, másik szerológiai módszerrel ellenőrzik – ennek során 5,8 százalék bizonyul pozitívnak, de a többi, elsőként pozitív eredményt adó vért sem használják fel. Csak azt a donort értesítik, akinek teszteredménye a konfirmálás során is pozitív.
A szerológia az antigének és az antitestek reakcióját vizsgálja, a nukleinsav-alapú tesztelés (NAT) a vírus-DNS-t mutatja ki, ezáltal jelentősen lerövidül az ablakperiódus, azaz a fertőzés bekövetkezte és annak kimutathatósága közötti idő. Mikola István, az OVSZ korábbi igazgatója szerint hazánkban is be kellene vezetni ezt a módszert, mindössze 1-1,5 milliárd forintnyi többletköltséggel, hogy ezáltal is csökkentsük a transzfúzióval átvihető fertőzés kockázatát. Hozzáteszi: a költségvetés tárgyalásakor kiemelt helyen fog szerepelni a véradás. A jelenlegi igazgató, Miskovits Eszter elmondja, hogy az OVSZ stratégiai tervében továbbra is szerepel a NAT bevezetése, de megemlít egy dániai esetet: a közelmúltban a DNS-tesztelés ellenére transzfúziós HIV-fertőzés történt. Egyes szakemberek figyelmeztetnek, hogy a NAT alkalmazása nehezíti majd a transzfúziós ellátást, mert az eljárás költségessége miatt csak egy központi helyen történhetne a szűrés, ami 1-2 nappal megnyújtaná a vizsgálatok idejét, így friss vér adására kevésbé lenne mód. Az OVSZ 2011-ig el van látva szerológiai tesztekkel, mivel nemrég hirdetett győztest a 3,2 milliárd forintos közbeszerzési tenderen (másfél millió vizsgálat elvégzésére alkalmas teszt), amelyen az uniós kiírás ellenére csak egy jelentkező volt.

Csak plazma

A napokban megnyílt debreceni központtal megduplázódott a hazai plazmaferezis-centrumok száma. Plazmaferezis során a donortól levett vérből eltávolítják a sejtes elemeket (centrifugálás, szűrés), és azokat visszajuttatják a véradó szervezetébe. Egy alkalommal 600 ml plazma nyerhető, egy donor évente 20-25-ször adhat plazmát, plusz évente kétszer teljes véradáson is részt vehet. A plazmából albumint, immunglobulinokat és alvadási faktorokat állítanak elő, hazánk csak a VIII-as faktorból szorul behozatalra.

Csak saját vér

Mint Kroó Mária írja Lege Artis Medicinae-ben megjelent cikkében – a vértelen sebészet alkalmazása jó indikátora annak, hogy egy adott országban mennyire előrehaladott a preventív medicina, amely minden fejlett államban prioritást élvez.
A vérmentő eljárások során – elsősorban az ortopédia, szülészet-nőgyógyászat és a szívsebészet területén – olyan módszerek és eszközök alkalmazhatók, melyek lehetővé teszik a műtét alatt és után elvesztett vér visszaadását.
Preoperatív autológ donáció csak az illetékes vértranszfúziós állomás vagy az Országos Vérellátó Szolgálat engedélyével és bevonásával mehet végbe. Az autotranszfúzióhoz a műtét előtt két-három héttel van lehetőség vérvételre, és vvt-koncentrátum, illetve friss fagyasztott plazma készítésére. Az OVSZ elő akarja segíteni az autotranszfúzió terjedését, ezért a felhasznált sajátvér árának felét visszafizeti a kórházaknak.
Megfelelő feltételek és indikáció esetén plazmaferesis végezhető, így nagyobb mennyiségű plazma nyerhető. Akut normovolémiás hemodilúció alkalmazásával (a műtét elején levett vért krisztalloid oldattal vagy plazmapótszerrel helyettesítve a beteg hígított vért veszít, amely a levett vérrel a műtét végén pótolható) szintén lehetőség van az idegen vér kiváltására.

Árak

A vérkészítmények ára az elmúlt években kétszer emelkedett, 2005-ben 10, 2008-ban 4 százalékkal, az áremelkedés beépült a HBCS-be.
A transzfúzió során az alapelv a komponensterápia, azaz csak olyan vérkomponenst kap a beteg, amely pótolja a betegsége, állapota okán vagy pl. a kemoterápiás kezelés hatására bekövetkező alacsony sejtszámot. Az egy véradótól gyűjtött 450 ± 10% ml teljes vérből előállított vérkészítményekkel akár három beteg gyógyulása is elősegíthető: vörösvérsejt-koncentrátum (transzfúzióra alkalmas 35 nap), trombocita-koncentrátum (transzfúzióra alkalmas 5 nap) és plazmakészítmény (transzfúzióra alkalmas 1 év). A vvt-koncentrátum adja a vérkészletet, ez a legnagyobb felhasználású készítmény, tavaly 400 ezer fogyott a nem szűrt, nem mosott, azaz nem speciális fajtájából, aminek ára 7319 Ft. A mosott, azaz fehérjementes vvt 10593 Ft, a szűrt, vagyis fehérvérsejt-mentesített vvt-sűrítmény 15000 Ft, a szűrt és mosott 21000 Ft. Az egy egység vérből ferezissel előállított vvt 15000 Ft, a friss fagyasztott plazma és a trombocita-koncentrátum 11000 Ft. Ha nincs elég vér egy adott vércsoportból, és ezért a beteg 0-ás vért kap, az emeli a költségeket, mert azt mosott formában adják be. Az OVSZ három műszakban évi 100 000 egység teljes vért dolgoz fel, ferezises trombocitakészítmény-előállítása évente 3200 feletti, terápiás ferezisből kb. 400 procedúrát végez, az autotranszfúzós vérvételek száma 900 körüli.
Mint Miskovits Eszter írja az OVSZ honlapján, az intézet el akarja érni, hogy valódi piaci alapokon működjön a vérellátás, azaz a kórházak a 13-14 ezer forintból előállított vérkészítményért ne fele összegű térítési díjat fizessenek. A mai helyzet álságossága abban rejlik, hogy az OVSZ közvetlenül is kap állami támogatást. Ezen változtatni kell: a pénzt inkább a kórházaknak kell odaadni, amelyek abból piaci alapokon vásárolhatnák meg a betegeik ellátásához szükséges vért és készítményeket, illetve fedeznék a laboratóriumi vizsgálatokat.
A nagy vérigényű műtétek kapcsán – májtranszplantáció, nyitott szívműtét, ortopédiai műtétek – Magyarországon is használnak vérmentő készüléket, így vissza tudják juttatni a betegbe annak vörösvérsejtjeit. A vvt-mosás tovább emeli a költségeket. A vérmentő készüléket az OEP nem finanszírozza, ára 3-4 millió, egy-egy használat költsége több tízezer forint. A vérkészítmények iránti igény minimalizálása érdekében széles körben használnak antifibrinolitikus szereket, a vérszegény betegnek rekombináns erythropoetin, illetve vas- és folsavkészítményeket is adhatnak. Orális antikoaguláns terápiában részesült beteg vérzéscsillapításának költségei 100-150 ezer forintba kerülnek kezelésenként.
A kórházak eldönthetik, hogy használnak-e VII-es faktor-készítményt, ami hasznos pl. tompa trauma nyomán keletkező vérzés csillapítására, így alkalmazásával csökken a transzfúziós igény. Azonban ára 1,5-2 millió forint, ami körülbelül megegyezik egy szeptikus állapotú beteg 5-7 napos intenzív ellátásának költségével.

Nagy vérfelhasználók

A Transzplantációs Klinika az SE legnagyobb vérfelhasználású intézete, mint Máté Zsolt transzfúzió-felelős elmondja, a költségvetésük nagy részét teszi ki a 80 millió forintnyi éves vérfelhasználás. A májtranszplantáció az egyik legnagyobb vérigényű műtét, a minisztérium által egyedileg finanszírozott, ebből a keretből gazdálkodja ki az intézet a vérmentő készülék és szerelékei árát. Máté Zsolt hozzáteszi, hogy a vérkészítmények drágák, és áruk emelkedik, amit jogosnak tart, hiszen nagy munkaigényű termékekről van szó. Az OEP az ár egy részét téríti, a másik része – az alulfinanszírozott – normál ápolási költségekbe épül be. Próbálnak spórolni is, de szűk a mozgásterük, mivel a transzfúzió a jogilag leginkább körülírt beavatkozások közé tartozik. Bár az intézet vérfelhasználása óriási, mérete kicsi, ezért saját transzfuziológust nem engedhet meg magának, az intenzív osztály szakorvosai végzik a transzfúziós munkát. Máté Zsolt tapasztalata is az, hogy a vérkészlet megfelelő, transzplantáció sose maradt el vérhiány miatt, legfeljebb tervezett műtét került halasztásra nyáron, amikor a véradók aktivitása a vakációk miatt alacsonyabb.
Bakó Emese, az Ortopédiai Klinika transzfúzió-felelőse viszonylag gyakori vérhiányról számol be, aminek oka, hogy intézete csak elektív műtéteket végez, amelyek halaszthatók. Bár jók a tapasztalataik, jelenleg nem használnak autotraszfúziót annak magasabb költségei miatt, azonban a műtét közbeni vérmentést alkalmazzák. Tekintettel arra, hogy a klinika az OVSZ szomszédságában található, számukra már most megoldott a pontos vérgazdálkodás: csak akkor hozzák át a vérellátóból a vérkészítményt, ha az valóban felhasználásra kerül.

Vérgyártás

A laboratóriumi „vérgyártás” elavulttá teheti a hagyományos véradást – az új módszerrel lehetővé válik, hogy a kórházak korlátlan mennyiségben jussanak hozzá minden vércsoporttípushoz, köztük a legritkább AB-negatívhoz is.
A Blood online kiadásában augusztus 19-én a worcesteri Advanced Cell Technology munkatársai közzétették: humán embrionális őssejtekből (hESC) nagy mennyiségben állíthatók elő oxigénszállításra alkalmas eritrociták. A munkacsoportnak azt is sikerült bizonyítania, hogy a hESC alapú vörösvértestek oxigénfelvételi és leadási görbéje vagy pH-változásra való reagálása hasonló a természetes sejtekéhez. Bár a sejtekben nagyrészt fetalis és embrionális globinok találhatók, képesek a felnőttre jellemző béta-globin-láncot expresszálni. A több lépésből álló érési folyamat véghezvitelével, számos fehérje hozzáadásával megvalósítható, hogy az őssejtek mérete jelentősen csökkenjen, magállományuk kondenzálódjon, majd több mint 60 százalékukból kilökődjön, és létrejöjjenek a megközelítőleg 6-8 mikrométer átmérőjű vörösvértestek.
A worcesteri munkacsoportnak egyetlen kísérleti lemez őssejtjeiből 100 milliárd eritrocitát sikerült előállítaniuk – ennyi vörösvértest 2-3 hagyományos vérpalackban található. A laboratóriumban előállított vér alkalmazása ráadásul kizárja a fertőzések – hepatitis C, HIV, Creutzfeldt–Jakob-kór (CJD) – transzfúziós átviteli lehetőségét. Vélhetően kizárható az őssejtterápiákkal kapcsolatos leggyakoribb aggodalom is, a daganatos átalakulás veszélye, mivel a vörösvértesteknek nincs sejtmagjuk, s így genetikai állományuk sem, amely meghibásodva létrehozhatná a befolyásolhatatlan sejtszaporodást.

Kazai Anita