Új megközelítések egy régi népbetegség kezelésében: a COPD-ellátás új elemei a GOLD 2025-ben

A COPD előfordulása és a GOLD

A COPD valódi népbetegségnek számít, ami a lakosság 5-10%-át érinti. Bár megelőzhető betegségként tartják számon, jelenleg a harmadik leggyakoribb halálok a világon. Hazánkban a becslések szerint mintegy 500 000 embert érint, közülük 178 000 fő kap ellátást tüdőgondozókban. A betegség nemzetközi szintű felügyeletet igényel, ezért a diagnosztikai és terápiás megközelítések folyamatos fejlesztése érdekében az Egészségügyi Világszervezet (WHO) 2002-ben létrehozott egy szakértői bizottságot, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) néven. A testület évente áttekinti a legfrissebb szakirodalmat, és ez alapján megújítja a betegséggel kapcsolatos ajánlásait, diagnosztikai és terápiás javaslatait, amelyeket minden évben a COPD-világnap alkalmából, novemberben tesznek közzé (1). Hazánkban a COPD-vel kapcsolatos egészségügyi szakmai irányelveket a GOLD iránymutatásai alapján dolgozzák ki (2).

A COPD kialakulása

A COPD kialakulásáért a genetikai érzékenység, környezeti hatások és a szervezet öregedésének kölcsönhatásai (GETomikai– gene/environment/lifetime interakciók) felelősek. A genetikai érzékenységet leginkább az alfa-1-antitripszin- (A1AT) hiányt okozó SERPINA gén homozigóta-mutációjával lehet magyarázni, amely fiatalkorban jelentkező emfizéma kialakulásához vezethet. Az A1AT hiánya ritka betegség, az irányelvek szerint minden COPD-s betegnél szükséges egyszer meghatározni a vér A1AT-szintjét a génhiba kizárása érdekében (3).A COPD kialakulásában szerepet játszókörnyezeti hatások közül a dohányfüst, a mérges gázok, gőzök és más levegőszennyező anyagok belégzése a legjelentősebb kockázati tényező. Ugyanakkor a GOLD 2025 kiemeli, hogy a betegség kialakulásában fontos szerepet játszik a nyálkahártya immunitásának megváltozása, a bél és a tüdő közötti interakciók, valamint a diszbiózis jelenléte mind a bélben, mind a légutakban.

A COPD során a légutakban krónikus gyulladás alakul ki, amely a hörgők és a hörgőcskék falának átépüléséhez vezet, a tüdőszövet pedig fokozatosan destruálódik, elpusztul és felszívódik (emfizéma) (4). Mindezek következtében tartós légúti obstrukció alakul ki, ami hörgtágítókkal csak részlegesen vagy egyáltalán nem oldható, és a beteg fizikai terhelhetőségének csökkenését, fulladást, illetve nehézlégzést okoz. A betegséggel együtt számos más szervet érintő társbetegség – például pulmonális hipertónia, egyéb szív-érrendszeri elváltozások, oszteoporózis, depresszió stb. – is előfordulhat. Ezek megjelenésében a krónikus légúti gyulladás túlcsordulásának, a szisztémás gyulladásnak és a vele járó oxidatív stressznek kulcsszerepet tulajdonítanak. A COPD és a multimorbiditás jellegzetes mintázatának szindemikus előfordulása új keretrendszert ad a betegségek kialakulásának közös kockázatairól, a közös patomechanizmusról, és ezáltal új kezelési megközelítésekről (5,6). A COPD-t kísérő krónikus gyulladás heterogén, a betegek többségében neutrofilsejtes gyulladás dominál, de 20-40%-náleozinofilsejtek dominanciájával kísért, 2-es típusú (T2) gyulladás áll fenn. A folyamatot a 2-es típusú T helper-sejtek és a limfoid sejtek szabályozzák, és olyan gyulladásos citokinek vannak túlsúlyban, mint az interleukin-4 (IL-4), interleukin-5 (IL-5) és az interleukin-13 (IL-13).A vér eozinofilsejt-számát (>300 sejt/µL) biomarkerként használják a T2-gyulladás azonosítására.

A COPD korai és megfelelő diagnózisa

A GOLD a diagnózis felállítását továbbra is a légzésfunkcióhoz köti, és a COPD-gyanús esetek kiemeléséhez elégségesnek tatja a szűrő spirometriát, amikor nem történik hörgőtágítás a vizsgálat előtt. Ha az így mért forszírozott kilégzési térfogat a kilégzés első másodpercében (FEV1), és a forszírozott kilégzési térfogat (FVC) hányadosa (FEV1/FVC) 0,7-nél alacsonyabb, az megerősíti a COPD gyanúját, a betegnél el kell végezni a diagnosztikus légzésfunkciós vizsgálatot, és a hörgtágító adása utáni értékeit is meg kell határozni. A diagnózist a megfelelő klinikai kontextus és a hörgtágító utáni FEV1/FVC <0,7 érték alapján lehet felállítani. A nemzetközi szakértői testület felhívja a figyelmet a korai diagnózis jelentőségére és arra is, hogy sok esetben nem megfelelő a diagnózis, és a beteg helytelen gyógyszeres kezelést kap.Hazánkban a diagnózis felállítása és a terápia beállítása tüdőgyógyászati kompetencia, fontos, hogy a tünetek alapján gyanús betegeket a háziorvosok, kardiológusok vagy sürgősségi szakemberek spirometriás vizsgálatra irányítsák. Ez a mérés adja a légúti obstrukció súlyossági besorolásának alapját is. A GOLD 2025-ös irányelveiben új elemként jelenik meg a normál tartomány alsó határa (LLN) és a z-score használata a légzésfunkciós adatok értelmezéséhez. A teljeskörű átállás a következő években várható, hazánkban a spirométerek jelentős részében már megvannak a referenciaértékek.A GOLD 2025 áttekinti a mellkasi HRCT és a tüdőrákszűrésre alkalmazott LDCT során észlelt emfizémás elváltozások diagnosztikai jelentőségét is. Bár ezek hasznos kiegészítő információval szolgálhatnak, a magas költségek miatt a CT-t nem emelik be a javasolt diagnosztikai módszerek közé.

A COPD korszerű kezelése

A GOLD megközelítése alapján a kezelést a tünetek intenzitása és a terápiamódosítást szükségessé tevő exacerbációk előfordulása függvényében kell igazítani. A stabil állapotú betegek (GOLD A és B csoport) fenntartó kezelésére tartós hatású hörgtágítók, így hosszú hatású muszkarinantagonisták (LAMA), hosszú hatású β-agonisták (LABA) és ezek kombinációja (LABA/LAMA) javasolt (1,2). Azon betegeket, akiknél kórházi ellátást igénylő állapotrosszabbodás jelentkezik, vagy ismétlődően fordul elő szisztémás szteroidkezelést igénylő exacerbáció (legalább két epizód/12 hónap),a gyakran exacerbálók csoportjába kell sorolni (COPD E), és meg kell határozni a beteg légúti gyulladásának típusát, mert a hörgtágítókhoz ennek függvényében kell kiegészítő kezelést adni. A COPD akut exacerbációját a beteg állapotának hirtelen jelentkező, és legfeljebb 14 napig tartó rosszabbodása jelenti, amely meghaladja a panaszok (dyspnoe, köhögés és/vagy köpetürítés) betegre jellemző napi ingadozását.

Az akut exacerbáció prognózisa kedvezőtlen: a GOLD-jelentés kiemelten foglalkozik ezzel, mivel nemcsak az akut esemény idején áll fenn az életveszély, hanem az azt követő egy éven belül is jelentősen megnő a halálozás kockázata. Ez a kockázat különösen a szív- és érrendszeri eredetű halálozás (például szívinfarktus, stroke) esetében emelkedik meg (7). Az exacerbáló betegek gyakran ismét kórházi felvételt igényelnek, és a várható ötéves túlélésük 50%-nál alacsonyabb (7). Mindezek miatt a GOLD hangsúlyt fektet az exacerbációk megelőzésére, ami komplex gyógyszeres és nem gyógyszeres megközelítést igényel. Hangsúlyozza továbbá a kórházban kezelt exacerbációk esetén a kórházi elbocsátási protokollok jelentőségét és a beteg utánkövetésében a telemedicina lehetőségeinek kiaknázását. A kórházi ellátás részeként a GOLD javasolja, hogy a betegeket kísérőlevéllel engedjék haza, amely tartalmazza a javaslatokat az exacerbációk ismétlődésének elkerülésére (1,8). Az exacerbáció megelőzése szempontjából A-szintű evidenciájú, és a GOLD-ajánlásban évek óta szerepel a dohányzásról való leszokás, a légzőszervi rehabilitációés a tartós hörgtágítókkal, a LAMA-val, valamint a LABA/LAMA-val végzett kezelés.

Az elmúlt években a kettes típusú (T2) légúti gyulladás célzott csökkentésére irányuló gyulladáscsökkentő kezelések is helyet kaptak a COPD korszerű terápiájában. A GOLD-ajánlás már korábban is jelezte, hogy amennyiben a COPD E csoportba tartozó betegnél T2 típusú gyulladás áll fenn, akkor a hörgtágító kezelést célszerű inhalációs glükokortikoszteroiddal (ICS) kiegészíteni – lehetőleg fix hármas kombináció (ICS/LABA/LAMA) formájában. Hármas ICS/LABA/LAMA kombináció javasolt, ha a vér eozinofilsejt-száma >300 sejt/µL, és megfontolható, ha a vér eozinofilsejt-száma 100–300 sejt/µL közötti, de nem ajánlott

Biológiai szer a 2-es típusú gyulladás csökkentésére

A 2-es típusú gyulladással járó különböző betegségeknél, így asztmában, orrpolipózisban, már széles körben használatosak a biológiai szerek gyulladásgátlóként. A GOLD 2025 elégségesnek tartotta a klinikai vizsgálatok bizonyítékait arra, hogy azIl-4 és Il-13 útvonalat gátló dupilumabot javasolja a kettes típusú gyulladással járó, hármas kombinációban inhalációs készítményt használó betegek kiegészítő terápiájaként. A gyógyszer szerepel az exacerbációk megelőzésére adható gyulladáscsökkentő gyógyszerek között, alkalmazása hatékonynak bizonyult a közepesen súlyos vagy súlyos exacerbációk csökkentésében, javította a tüdőfunkciót, a betegek életminőségét, és csökkentette a tünetek súlyosságát (1,9). A gyógyszer hazai alkalmazási előiratában új indikációs területként már szerepel a COPD, más, 2-es típusú gyulladással jellemezhető betegségek mellett is (10).

Összefoglalás

Összefoglalva, a GOLD 2025 ajánlásai számos újdonságot tartalmaznak, többek között a diszbiózis lehetséges kóroki szerepét, a spirometria értékelésének új rendszerét, a CT-vizsgálatok helyét a diagnosztikában, a COPD-hez kapcsolódó kardiovaszkuláris kockázatokat, illetve a betegséggel összefüggésben kialakuló pulmonális hipertónia felismerését és kezelését. Emellett új lehetőségeket mutatnak be a hörgtágító és gyulladáscsökkentő kezelések, az exacerbációk megelőzése, valamint a távmonitorozás területén is. A COPD fenntartó kezelésében áttörést jelent, hogy a GOLD most először javasol biológiai szert a kettes típusú gyulladás csökkentésére dupilumab megjelenítésével. A GOLD 2025a COPD-s betegek számára az ellátásban jelentős előrelépés, új gyógyszeres megközelítést ajánl,és fontos keretrendszert ad amultimorbiditás megközelítéséhez.

IRODALOM

1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Report 2025. https://goldcopd.org/2025-gold-report/ (utoljára elérve 2025.03.13).
2. Szakmai irányelv: A krónikus obstruktív tüdőbetegség (chronic obstructive pulmonary disease – COPD) diagnosztikájáról, kezeléséről és gondozásáról. Egészségügyi Közlöny. 2024.03.14. azonosító: 002230 https://kollegium.aeek.hu.
3. Valyon M, Dulai V, Tafferner K,et al. Az alfa-1 antitripszin hiány szűrése. Med Thor 2023;75:62–67.
4. Eapen MS, Myers S, Walters EH, Sohal SS. Airway inflammation in chronic obstructive pulmonary disease (COPD): a true paradox. Expert Rev Respir Med 2017;11(10):827–839. 
5. Miklós Z, Horváth I. The Role of Oxidative Stress and Antioxidants in Cardiovascular Comorbidities in COPD. Antioxidants (Basel) 2023;12(6):1196.
6. Fabbri LM, Celli BR, Agustí A, Criner GJ, Dransfield MT, Divo M, Krishnan JK, Lahousse L, Montes de Oca M, Salvi SS, Stolz D, Vanfleteren LEGW, Vogelmeier CF. COPD and multimorbidity: recognising and addressing a syndemic occurrence. Lancet Respir Med 2023;11(11):1020–1034.
7. Waeijen-Smit K, Crutsen M, Keene S, Miravitlles M, Crisafulli E, Torres A, Mueller C, Schuetz P, et al. Global mortality and readmission rates following COPD exacerbation-related hospitalisation: a meta-analysis of 65 945 individual patients. ERJ Open Res 2024;10(1):00838–2023.
8. Horváth I, Bíró M, Bogos K, et al. Kórházi elbocsájtási protokoll COPD akut exacerbációban. Medicina Thoracalis 2024;77:303–308.
9. Fokkens WJ, Backer V, Lund VJ,et al. Pocket guide: biologics in upper and lower airways in adults. Rhinology 2025;63:242–244. 
10. Horváth I, Antus B, Bogos K, et al. A 2-es típusú gyulladással járó COPD-s betegek biológiai kezelésének jövőbeni lehetőségei és kihívásai a GOLD 2025 tükrében. Med Thor 2025;78(2):78–83.