Rendellenes méhvérzés posztmenopauzában

Ilyen esetekben a méhtükrözéssel kombinált, célzott endometriumbiopszia biztosítja a legnagyobb diagnosztikus biztonságot, mivel lehetővé teszi a strukturális eltérések közvetlen vizualizációját és a reprezentatív mintavételt, miközben csökkenti a szükségtelen beavatkozások arányát. A terápiás stratégia minden esetben az alapbetegség természetéhez kell hogy igazodjon.

A posztmenopauzális vérzés (PMB) minden olyan vérzést magában foglal, amely a méh üregéből ered, és menopauzán átesett nőknél jelentkezik. Mivel a PMB az endometriumkarcinóma egyik vezető tünetének tekinthető, a páciensek kivizsgálása minden esetben indokolt. Ugyanakkor fontos megjegyezni, hogy a posztmenopauzális vérzések többségének hátterében jóindulatú kórfolyamatok állnak (1). A PMB a posztmenopauzában lévő nők 4–11%-ánál fordul elő élete során, és a nőgyógyászati vizitek körülbelül 5%-át teszi ki. Az incidencia időfüggő: a menopauzát követő első évben 409/1000 nő érintett, míg három év elteltével már csak 42/1000 (2). A karcinóma előfordulásának kockázata PMB esetén körülbelül 9% (prospektív és retrospektív vizsgálatokban 6%), hormonpótló terápiát nem alkalmazó nőknél pedig 12%. Ha a vérzés mellett az endometrium vastagsága 4–5 mm vagy nagyobb, a malignitás esélye elérheti a 19%-ot (3, 4). Mindezek alapján a posztmenopauzális vérzés soha nem tekinthető ártalmatlan jelenségnek, és minden esetben részletes kivizsgálást igényel.

Etiológia és rizikófaktorok

A posztmenopauzális vérzés differenciáldiagnosztikája szűkebb spektrumot ölel fel, mint a premenopauzális rendellenes méhvérzéseké, mivel az anovuláció különböző etiológiai tényezői ebben a populációban már nem relevánsak. A leggyakoribb etiológiai faktorok csökkenő gyakorisági sorrendben a következők: endometriumatrófia (30–40%), endometriális polip (37,7%), proliferatív vagy szekréciós típusú endometrium (14,5%), endometriumkarcinóma (5–15%), a méh üregét érintő mióma (6,2%), atípia nélküli endometrium-hiperplázia (2%), valamint atípusos hiperplázia (0,2%) (1).

1. ábra. Posztmenopauzában jelentkező, méheredetű vérzés etiológiai tényezői

A perimenopauzális és a korai posztmenopauzális vérzés egyik leggyakoribb oka az endometriális polypus, amely az endometrium mirigyeinek és a stromájának hiperplasztikus proliferációjából áll. A polypusok növekedését ösztrogénterápia vagy tamoxifenkezelés stimulálhatja. Bár a legtöbb polypus jóindulatú, a malignitás vagy atípusos hiperplázia előfordulása posztmenopauzális betegeknél magasabb, mint premenopauzában (5). A menopauza során bekövetkező hipoösztrogén állapot az endometrium és a hüvelyhám atrófiáját okozza. Az atrófiás endometrium felszíni hámja a védő folyadékréteg hiányában mikroerózióknak van kitéve, ami krónikus gyulladáshoz és vérzéshez vezethet. A leiomyomák a leggyakrabban előforduló jóindulatú daganatok közé tartoznak a női populációban, prevalenciájuk a menopauza után alacsonyabb (~10–15%), valamint általában regressziót mutatnak az ösztrogénszint csökkenésével. Azonban ösztrogénalapú hormonpótlás mellett reaktiválódhatnak, és újra proliferációt mutathatnak.

Az endometrium-hiperplázia – akár atípiával, akár anélkül – gyakran jár együtt rendellenes méhvérzéssel. Az atípiával társult forma potenciálisan rosszindulatú átalakuláson mehet keresztül, illetve előfordulhat, hogy már fennálló endometriumkarcinómával társul. Különösen a perimenopauzális és a korai posztmenopauzális nőknél fordul elő. Kockázati tényezői nagymértékben megegyeznek az endometriumkarcinóma ismert rizikófaktoraival (6). Az endometriumkarcinóma előfordulása lényegesen gyakoribb posztmenopauzában, leggyakrabban első tünetként vérzés jelentkezik. Rizikótényezői közül a legjelentősebb az obesitas, de szerepet játszik a metabolikus szindróma, a diabetes mellitus, a hipertónia, a tamoxifenterápia, valamint a familiáris halmozódás (például Lynch-szindróma) (7). Méhvérzés szinte minden betegnél jelentkezik, aki ciklikus (ösztrogén-progesztin kombinációt tartalmazó) hormonterápiában részesül. Kombinált, folyamatos hormonpótló kezelés mellett is előfordulhat vérzés az első néhány hónap során, azonban a vérzés tartós fennállása esetén (>6 hónap) az endometrium szövettani vizsgálata indokolt (8).

Diagnózis

A posztmenopauzális méhvérzéssel jelentkező betegek kivizsgálásának elsődleges célja az endometrium rosszindulatú elváltozásának kizárása, ugyanakkor a szükségtelen beavatkozások elkerülésére is figyelmet kell fordítani. Emellett elengedhetetlen a méhen kívüli vérzésforrások, malignus elváltozások megfelelő differenciáldiagnosztikai megközelítése is.
A célzott anamnézis kulcsfontosságú a vérzés etiológiájának felderítésében. Teljes körű fizikális vizsgálat indokolt, beleértve a hasi státus felmérését, a feltárást, a bimanuális vizsgálatot, valamint a testtömegindex meghatározását is. Fontos meghatározni a méh méretét, mobilitását, tapintási érzékenységét. Az alsó nemi szervekből (vulva, hüvely, cervix) származó vérzésforrások jellemzően rutin fizikális vizsgálat során is felismerhetők. Az endometrium strukturális vagy neoplasztikus elváltozásainak felderítésére első lépésként transzvaginális ultrahangvizsgálat javasolt. Előnye, hogy noninvazív, széles körben hozzáférhető, és nemcsak az endometrium vastagságáról ad információt, hanem az adnexumok és a méh szerkezeti eltéréseinek felismerésére is alkalmas. Az endometrium vastagságának mérése sagitalis metszetben történik, az anteroposterior átmérőben az egyik bazális széltől a másik bazális szélig. Az így nyert értéket „double layer thickness”-ként adjuk meg, 4-5 mm-es endometriumvastagság felett mintavétel indokolt (2).

Az endometrium diagnosztikus vizsgálatára több módszer áll rendelkezésre. Ezek az ambuláns endometriumbiopszia, a méhnyak tágítása és curettage (D&C), valamint a hysteroscopia. Mindhárom eljárásnak megvan a maga előnye és korlátja, ezért a klinikai körülmények figyelembevételével kell kiválasztani a legmegfelelőbb vizsgálati módot. Az ambuláns endometriumbiopszia – leggyakrabban Pipelle-eszköz segítségével – mára széles körben elérhető és egyszerűen kivitelezhető módszer, amely döntően átvette a diagnosztikus küret szerepét. Az eljárás előnye, hogy általában nem igényel sem cervixtágítást, sem altatást, így ambulánsan, gyorsan és alacsony költséggel elvégezhető. A beavatkozás során a méh perforációjának kockázata csekély, lényegesen alacsonyabb, mint a D&C esetén. Ugyanakkor fontos hátránya, hogy „vak” eljárásról van szó: a mintavétel véletlenszerű, és előfordulhat, hogy a kóros terület kimarad, különösen, ha az endometrium elváltozása fokális jellegű. A diagnosztikai pontosságot több metaanalízis is értékelte. A Pipelle-biopszia érzékenysége az endometriumkarcinóma felismerésében posztmenopauzás betegeknél 99,6%, míg premenopauzás nőknél 91% volt, miközben a specificitás minden eszköz esetében meghaladta a 98%-ot. A mintavétel elégtelensége általában 5% alatt marad, bár egyes vizsgálatokban akár 15%-ban is előfordult. A biopszia érzékenysége különösen magas, ha a patológia az endometrium több mint felét érinti, míg fokális elváltozások esetén a diagnosztikus teljesítmény lényegesen gyengébb (9).

A D&C, bár korábban diagnosztikus standardnak számított, napjainkban mindössze a profúz méhvérzés tartozik az eljárás indikációi közé, Ekkor a beavatkozás elsődleges célja a vérzés csillapítása. A D&C eljárás során nyert minta az endometrium kevesebb mint felét mintázza, ezért diagnosztikus értéke kérdéses. Napjainkban az endometrium mintavételének legmegbízhatóbb módszere a minimálisan invazív hysteroscopia, amely közvetlen betekintést nyújt a méh üregébe, és lehetővé teszi a fokális elváltozások (például polipok, submucosus miómák, lokalizált karcinómák) célzott biopsziáját vagy eltávolítását. Előnye, hogy terápiás beavatkozásra is alkalmas, valamint csökkenti a fals negatív leletek arányát. Hátránya, hogy invazívabb, költségesebb, és speciális szakértelmet igényel (10).

Összefoglalás

A posztmenopauzális vérzés a nők 4–11%-át érinti, és bár legtöbbször jóindulatú ok áll a hátterében, minden esetben kivizsgálást igényel, mert akár endometriumkarcinóma első jele is lehet. Leggyakoribb okai közé tartozik az endometriumatrófia, a polip, a mióma vagy a hiperplázia. A diagnózisban kiemelt szerepe van a részletes anamnézisnek, a fizikális vizsgálatnak és a transzvaginális ultrahangnak. Szövettani mintavétel több módszerrel történhet, ezek közül a Pipelle-biopszia és a hysteroscopia a legmegbízhatóbb, míg a küret ma már inkább terápiás céllal alkalmazható. A kezelés mindig a feltárt alapbetegséghez igazodik.

IRODALOM

1. Van den Bosch T, Ameye L, Van Schoubroeck D, Bourne T, Timmerman D. Intra-cavitary uterine pathology in women with abnormal uterine bleeding: a prospective study of 1220 women. Facts Views Vis Obgyn 2015;7(1):17–24. 
2. ACOG Committee Opinion No. 734. The role of transvaginal ultrasonography in evaluating the endometrium of women with postmenopausal bleeding. Obstet Gynecol 2018;131(5):e124–e129.
3. Astrup K, Olivarius NdeF. Frequency of spontaneously occurring postmenopausal bleeding in the general population. Acta Obstet Gynecol Scand 2004;83(2):203–208.
4. Clarke MA, Long BJ, Del Mar Morillo A, et al. Association of endometrial cancer risk with postmenopausal bleeding: a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med 2018;178(9):1210–1222.
5. Munro MG. Southern California Permanente Medical Group’s Abnormal Uterine Bleeding Working Group. Investigation of women with postmenopausal uterine bleeding: clinical practice recommendations. Perm J 2014 Winter;18(1):55–70. 
6. Rakha E, Wong SC, Soomro I, Chaudry Z, Sharma A, Deen S, Chan S, Abu J, Nunns D, Williamson K, McGregor A, Hammond R, Brown L. Clinical outcome of atypical endometrial hyperplasia diagnosed on an endometrial biopsy: institutional experience and review of literature. Am J Surg Pathol 2012 Nov;36(11):1683–1690. 
7. Mirkin S, Archer DF, Taylor HS, et al. Differential effects of menopausal therapies on the endometrium. Menopause 2014;21(8):899–907.
8. Kimura T, Kamiura S, Yamamoto T, Seino-Noda H, Ohira H, Saji F. Abnormal uterine bleeding and prognosis of endometrial cancer. Int J Gynaecol Obstet 2004 May;85(2):145–150. 
9. Dijkhuizen FP, Mol BW, Brölmann HA, Heintz AP. The accuracy of endometrial sampling in the diagnosis of patients with endometrial carcinoma and hyperplasia: a meta-analysis. Cancer 2000 Oct 15;89(8):1765–1772.
10. Török P, Molnár S, Lampé R, Jakab A. The use of hysteroscopy in endometrial cancer: old questions and novel challenges. Climacteric 2020 Aug;23(4):330–335.