A jelen és a jövő diagnosztikai lehetőségei
Nukleáris medicinális vizsgálatok a neurológiában
A szerzők közleményükben a neurológiában jelenleg leggyakrabban alkalmazott nukleáris medicinális vizsgálóeljárásokat tekintik át. Ismertetik a módszerek lényegét, a főbb klinikai indikációkat, valamint az eljárásoktól várható eredményeket, és kitérnek a közeljövőben potenciálisan bevezetendő eljárásokra is. Az utóbbi évtizedek jelentős változásokat hoztak a nukleáris neurológiában. Az új módszerek bevezetésének világszerte hátráltató tényezője, hogy a finanszírozási lehetőségek csak késve követik a tudományos eredményeket.
A nukleáris medicina az utóbbi évtizedekben nagy fejlődésen ment át. A képalkotó berendezések érzékenysége és felbontóképessége folyamatosan nő, megjelentek a hibrid berendezések: SPECT/CT, PET/CT, PET/MRI. A felhasználható radiofarmakonok száma is nőtt, és ezek közül egyre több vált már hazánkban is elérhetővé. A központi idegrendszert vizsgáló képalkotó módszerek egyik megkerülhetetlen eljárása az MRI. Ha ilyen vizsgálatot végeznek, célszerű a nukleáris medicinális vizsgálatokat is ezek figyelembevételével, illetve a képek (T1 és T2/FLAIR) fuzionálásával értékelni. A pontos reorientációhoz, elnyelődéskorrekcióhoz a SPECT/CT, PET/CT módszerek esetén a natív, egy időben készített CT felvételek vannak segítségünkre.
Az agyi vérátáramlás SPECT- (SPECT/CT) vizsgálatai
Cerebrovaszkuláris kórképekben
A talán legszélesebb körben elérhető vizsgálóeljárás az agyi vérátáramlás SPECT-vizsgálata. A módszert célszerű nyugalomban, majd acetazolamidterheléssel kombinálni. A két perfúziós trészer, a hexametilén-propilénamin-oxim (HMPAO) és az etilén cisztein dimer (ECD) ugyan mutat némi farmakokinetikai különbséget, de mindkettő egyaránt jól használható az agyi perfúziós viszonyok megjelenítésére. A vizsgálat a cerebrovaszkuláris kórképek krónikus szakában a vaszkuláris rezerv kapacitásának tisztázásában, az endovaszkuláris beavatkozások tervezésében és eredményességének megítélésében nyújt segítséget.
Epilepsziákban
Fokális epilepsziákban az iktálisan és interiktálisan elvégzett perfúziós vizsgálat van hasznunkra. A roham kezdetekor minél korábban szükséges a radiofarmakon beadása, miközben a beteg folyamatos EEG- és videomonitorizálását végezzük, amit posztiktálisan pszichiátriai tesztekkel lehet kiegészíteni. Az interiktális vizsgálat fluoro-dezoxi-glükóz(FDG) PET-vizsgálattal helyettesíthető. A módszer a fókusz kimutatása, illetve az oldaliság megállapítása szempontjából 90% feletti érzékenységű. Különösen a sebészeti kezelésre kerülő, gyógyszeresen nem vagy nehezen befolyásolható esetekben alkalmazzuk ezt a módszert.
Demenciákban
A harmadik legfontosabb indikáció a demenciák differenciáldiagnosztikája. Az eljárás nem szűrővizsgálat. Klinikai gyanú, enyhe kognitív zavar vagy már kialakuló demencia esetén, Alzheimer-kórban jellegzetes perfúziós zavar, kétoldali temporoparietális, előrehaladott formában frontális működészavar igazolható, megtartott vaszkuláris rezervkapacitás mellett. A vaszkuláris típusú demenciák jól elkülöníthetők a primer degeneratív demencia formáitól. Az agyhalál diagnózisa és a traumás agyi károsodás megítélése a ritkább indikációk közé tartozik.
Fluoro-dezoxi-glükóz FDG PET/CT, PET/MRI vizsgálat
Az FDG PET-vizsgálatot kezdetben a daganatok vizsgálatára alkalmazták, de a magas normális kortikális radiofarmakonfelvétel miatt csak a nagy malignitású, magas grádusú folyamatokat és azok recidíváit sikerült kimutatni. A gliómák diagnosztikájában, illetve a fokális agyi elváltozások differenciáldiagnosztikájában az aminosav-PET-vizsgálatok szerepe nőtt meg. Az agyi limfómák zömmel magas malignitásúak, ezekben az esetekben – különösen egésztest-PET-vizsgálattal kiegészítve – ma is az egyik elsődlegesen választandó képalkotó módszer. Az utóbbi időszakban az agyi FDG PET-vizsgálatok leggyakoribb indikációja a demenciák vizsgálata. Az Alzheimer-kór korai diagnosztikájában klinikai gyanú esetén, az Alzheimer-kórnak a fronto-temporalis demenciától, illetve a Lewy-testes demenciától való elkülönítésben az eljárás nagy pontossággal alkalmazható.
A patofiziológiai elváltozások további tisztázásában a béta-amiloid, a tau-protein- és az alfa-szinuklein-PET-vizsgálatok szolgáltatnak további információkat. A primer degeneratív demenciák kóros fehérjék alapján történő klasszifikációja új terápiás lehetőségeket nyitott meg. A nigrostriatális rendszerrel összefüggő kapcsolatok a szív adrenerg receptorainak a SPECT-vizsgálatával (MIBG SPECT) és a dopaminerg rendszer leképezésével tisztázhatók (dopamin transzporter – DAT SPECT, DOPA PET). A mozgászavarral járó kórképek differenciálásában segít az FDG PET a jellegzetes eltérések kimutatásával. A Parkinson-kór, a progresszív szupranukleáris bénulás, a multiszisztémás atrófia, a kortikobazális szindróma egymástól eltérő agyi FDG-mintázatot mutat. Az epilepsziák preoperatív kivizsgálásában az FDG PET az MRI-negatív és az MRI-pozitív esetekben egyaránt magas találati biztonsággal végezhető. A betegség további tisztázásban itt is a nigrostriatális rendszer eltéréseit megjelenítő, már említett szcintigráfiás módszerek (szív-MIBG SPECT, DAT SPECT, DOPA PET) kínálnak további képi diagnosztikai segítséget. Az agy gyulladásos betegségeiben, különösen negatív vagy inkonkluzív MRI esetén, indokolt az agyi elváltozások FDG PET-vizsgálattal végzett tisztázása. A Covid-fertőzések agyi következményeiben az FDG PET szerepe az utóbbi időben kezd tisztázódni. A jellegzetes hipometabolikus elváltozások orbitofrontálisan az olfactorius régióban, a limbikus/paralimbikus területeken, az agytörzsben és a kisagyban jelenhetnek meg. Az eltérések a hosszú távú poszt-Covid neurológiai tünetek patofiziológiáját objektivizálják.
Dopamintranszporter-vizsgálatok
A preszinaptikus dopaminerg funkció megjelenítésére a dopamintranszporterhez kötődő Ioflupan (DAT SPECT), illetve a preszinaptikus vezikulumokban felhalmozódó, fluorodopaminná alakuló jelölt DOPA (DOPA PET) alkalmazható. A fő indikációs körök a Parkinson-kór korai diagnosztikája, a parkinsonos tünetcsoport okának tisztázása és az Alzheimer-kór elkülönítése a Lewy-testes demenciától. A Parkinson-kórnak különösen a korai szakaszában a striatumaktivitás csökkenését figyelhetjük meg a nucleus caudatus viszonylag megtartott aktivitása mellett. A dúsulás a domináns klinikai tünetekkel egyező aszimmetriát mutat. A Lewy-testes demencia a parkinsonos demenciától ezekkel az eljárásokkal nem különíthető el. A parkinsonismus kivizsgálásának új lehetőségeit kínálja az extrastriatális területeken (substantia nigra) is dúsuló PE2I készítmény, illetve további lehetőségekkel kecsegtet a monoaminerg 2-es típusú vezikuláris monoamin transzporter PET-vizsgálatok bevezetése.
Aminosavanyagcsere-vizsgálatok
Az aminosavanyagcsere-vizsgálatok közül a metionin, a tirozin és a DOPA PET-vizsgálatok terjedtek el. Az eljárásokat a primer diagnosztikában a magas malignitású folyamatok nem daganatos és alacsony malignitású daganatoktól történő elkülönítésében, a gliómák prognózisának megítélésében, a biopszia helyének megválasztásában, és műtét előtt a tumor kiterjedésének megítélésében alkalmazzuk. A daganatkiújulás gyanúja esetén a módszer alkalmas a recidíva és a terápia indukálta eltérések (radionekrózis, pszeudoprogresszió) differenciálásában. Az eljárás jól alkalmazható a sugárkezelés tervezésében: hozzájárul a besugárzási céltérfogat pontosításához, illetve recidíva esetén a reirradiált céltérfogat kijelöléséhez. A betegség követésében a terápiás válasz megítélése, illetve az alacsony grádusú daganatok malignus transzformációja a klinikai kérdés.
Liquorkeringés-vizsgálatok
Némileg elfeledettek a liquorkeringés-vizsgálatok, holott néhány indikációban, különösen az új tomográfiás eljárásokkal kombinálva, értékes klinikai információkat szolgáltatnak. A normális nyomású hyrocephalus (NPH) diagnosztizálásának egyszerű módszere az eljárás. A lumbálisan beadott radiofarmakon normális esetben szabadon és szimmetrikusan jut fel az agyi convexitásra. NPH esetén, a kóros áramlás következtében, az oldalkamrák perzisztáló telődése figyelhető meg. A másik fontos indikáció a liquorcsorgások tisztázása. A vizsgálat a liquorcsorgás tényének megállapításában és a csorgás helyének lokalizálásában van segítségünkre. A lumbálisan vagy ciszternálisan beadott radioaktív készítmény liquortéren kívüli megjelenésének képi ábrázolásával és az orrüregbe, fülekbe helyezett tamponok radioaktivitásának szérumaktivitáshoz viszonyított mérésével jutunk a megfelelő diagnózishoz. Szükség esetén a vizsgálat közben csorgást provokáló manővereket is végzünk.
Irodalom
1. Kapucu OL, Nobili F, Varrone A et al. EANM procedure guidelines for brain perfusion SPECT using 99m-Tc labelled radiopharmaceuticals, version 2. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009;36(12):2093–2102.
2. Guedj E, Varrone A, Boellaard R et al. EANM procedure guidline for brain PET imaging using18-F FDG, version3. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2022;49(2):632–651.
3. Minoshima S, Drzezga A, Barthel H et al. SNMMI Procedure standard/EANM practice guidlien for amyloid PET imaging of the brain 1.0. J Nucl Med 2016;57(8):1316–1322.
4. Verger A, Barthel H, Tolboom N et al. 2-{18F}-FDG PET for imaging brain involvement in patients with long COVID: perspective of the EANM Neuroimaging Committee Eur. J Nucl Med Mol Imaging 2022;49:3599–3606.
5. Festari C, Massa F, Ramusino MC et al. European consensus for te diagnosis of MCI and mild dementia: Preparatory phase. Alzheimer’s Dement 2022; 1–13.
6. Morbelli S, Esposito G, Arbizu J et al. EANM practice guideline/SNMMI procedure standard for dopaminergic imaging in Parkinsonian syndromes 1.0 Eur J Nucl Med Mol Imaging 2020;47(8):1885–1912.
7. Hustinx R, Muylle K (eds.). European Nuclear Medicine Guide, HGP Vullers (Publisher) 2018 ISBN 978-90-78876-13-7.
a szerző cikkei
