Nem minden nőbeteg választja az emlőmegtartó műtétet

A szerzők egyértelműen kimutatják, hogy nem minden nőbeteg választja az emlőmegtartó műtétet (BCS – breast conservation surgery) azokban az esetekben, amikor a BCS és az emlőeltávolítás egyaránt alkalmas a helyi kezelésre. Az emlőeltávolító műtétek aránya a különböző etnikai csoportok és földrajzi területek szerint jelentősen eltér egymástól, és ennek alapján jogos az aggodalom, hogy vajon megfelelően tájékoztatják-e a betegeket a választási lehetőségekről.

Morrow és munkatársai az egész országra kiterjedő vizsgálatukban 16 000-nél több, I. és II. stádiumú betegségben szenvedő személy adatait nézték át. Azt találták, hogy északkeleten 46 százalék, míg délen 68 százalék volt az emlőeltávolító műtétek aránya.  Jóllehet a Collins munkacsoportjának vizsgálatában részt vevő, az ország északkeleti részéből származó populáció viszonylag egységes volt, tudjuk, hogy e betegek tájékoztatása igen jó volt (melyet a tudásfelmérés pontszámai is jeleztek), és megértették a BCS, illetve az emlőeltávolítás közötti választási lehetőséget, valamint ezek kihatásait is. Noha a vizsgálatba beválasztott betegeknek csak a fele töltötte ki mindhárom kérdőívet, a szerzők azt állítják, hogy a válaszolók és nem válaszolók között nem volt szignifikáns különbség.

Választási lehetőségeik tökéletes ismeretében a nők tekintélyes hányada (35%) a mastectomiát részesítette előnyben. A cikkben arról számolnak be, hogy a beteg számára leginkább megfelelő döntéshez az segíti az orvost és a beteget, ha kiderül, hogy három, különösen fontos kérdésről hogyan gondolkoznak a nők e meglehetősen művelt, döntően fehér populációban. A műtét megválasztása szempontjából fontos kérdések a következők: Mennyire fontos önnek, hogy emlője megmaradjon? Mennyire fontos önnek a lelki nyugalom? Mennyire fontos önnek, hogy elkerülje a sugárkezelést? A lelki nyugalom valószínűleg arra utal, hogy mennyire fontos a betegnek, hogy megfeledkezhessen a beteg emlőről, és megszűnjön az aggodalom az esetlegesen visszamaradt elváltozással és annak kiújulásával kapcsolatban. E kérdések megvitatásakor a betegek nemritkán a kétoldali emlőeltávolító műtétet választják. Ez különösen akkor fordul elő, amikor olyan nőknél diagnosztizálják a betegséget, akiket korábban nagy kockázatuk miatt intenzíven szűrtek, és akik megtapasztalták az ismételt visszahívásokat és szövettani mintavételeket. Számukra egyértelmű választásnak tűnik az emlőeltávolítás, mert így lelki nyugalomhoz juthatnak, elkerülhetik a további szűréseket, és megszűnik az ismételt képalkotó és szövettani vizsgálatra történő visszahívások okozta félelem is.

A választás az életkörülményektől is függ. Egy fiatal, férjezett, kisgyerekes nő másként dönt, mint egy olyan asszony, akinek gyerekei már felnőttek, illetve más indítékokat és más szempontokat tarthat fontosnak egy egyedülálló nő és az, aki már megtalálta élete párját, ami befolyásolja a döntést és a kezelési lehetőségek közötti választást. A Dartmouth csoport érdekes módon azt mutatta ki, hogy a fiatalabb, valamint az előrehaladottabb stádiumú betegségben szenvedő nők akkor is az emlőeltávolítást választották, amikor lehetőségük lett volna emlőmegtartó műtétre is. Egyes betegek, ha a diagnózis felállításának idején daganatuk nagy méretű, nem érzik biztosnak, hogy esetükben a szűrés „működni” fog, különösen akkor, ha a rákot nem fedezték fel a rutinszűrés során. Mások reakciója azonban éppen ellenkező lehet, és mindent el akarnak követni az emlő megtartása érdekében.

Fontos tudni, hogy a hasonló klinikai képpel jelentkező nők kezelési lehetőségei között valódi különbségek léteznek. E különböző lehetőségek azonos túlélést ígérnek, ezért nagyon fontos, hogy biztosak legyünk abban, hogy a nőbetegek a döntési folyamat teljes értékű résztvevői. A kezdetben bizonytalan betegek többsége a BCS-t választotta, ha a döntést segítő eszközöket és elégséges időt bocsátottak rendelkezésére. A döntéseket érdekes módon nem befolyásolta számottevően, hogy BCS alkalmazása esetén kissé nagyobb a helyi kiújulási arány. Ennek oka az lehet, hogy a különbség csekély, és más tényezőknek nagyobb jelentőséget tulajdonítanak.

Hetvennyolc olyan beteg volt, aki a tájékoztatási folyamat kezdetén biztos volt saját döntésében; ezek 20 százaléka változtatta meg a véleményét – majdnem mindegyik úgy, hogy a mastectomia helyett inkább a BCS-re szavazott. A legtöbben annak felismerése után változtatták meg a véleményüket, hogy a BCS valódi alternatívát jelent. Ez rávilágít arra, mennyire fontos, hogy a betegek elegendő időt kapjanak a tájékoztatás teljes megértéséhez és a döntés végiggondolásához. A diagnózis megismerése után egy héttel sok asszony érzései megváltoznak. Az első reakció természetesen lehet az, hogy meg kell szabadulni az emlőtől. Amikor azonban a rák diagnózisa okozta megrázkódtatás enyhül, és van idejük a kezelési lehetőségek és azok következményeinek mérlegelésére, a nők jelentős része megváltoztatja döntését és az emlőmegtartó műtétet választja. A Collins és munkatársai által bemutatott csoport beépítette az alapos mérlegeléshez szükséges időt a tájékoztatási folyamatba. Biztosították, hogy a sebésszel történő megbeszélés előtt a betegek megnézzenek a közös döntéshozatalról szóló videót, és időt adtak nekik a választás mérlegelésére. A vizsgálat azt is világosan kimutatja, hogy a nők értékrendjére vonatkozó információ a sebésszel is megosztható a konzílium során, és úgy tűnik, hogy ez fokozza a konzílium eredményességét. Azt találták, hogy kezdetben a nők 43 százaléka nem tudta biztosan, melyik műtéti megoldás mellett döntsön, és 33 százalékuk még a közös döntéshozatalról szóló videó megtekintése után is bizonytalan maradt. A bizonytalanság azonban csaknem minden esetben megszűnt, amikor a konzílium során kiderült, hogy a sebész tisztában van a beteg értékrendjével és tudja, hogy az asszony milyen szempontokat részesít előnyben. Ez arra utal, hogy a betegek tájékozottabban vesznek részt a konzíliumon és jobban bekapcsolódnak a döntési folyamatba, ha tudatjuk velük a legfontosabb tényeket, megismerjük elsődleges szempontjaikat és ebben az összefüggésben beszéljük meg a választási lehetőségeket. Mindez felértékeli a sebésznek a döntéshozatali folyamatban betöltött szerepét is, és arra utal, hogy a döntéshozatal segítésére szolgáló eszközök az orvosi konzílium kiegészítői, nem pedig helyettesítői. Azokban a ritka esetekben, amikor a beteg valóban azt szeretné, hogy a sebész döntsön helyette a műtét kérdésében, a sebész könnyebben teszi fel a megfelelő kérdéseket, amelyek alapján a beteg értékrendjével egybevágó döntést tud hozni. Fontos, hogy minden klinikus kidolgozzon egy olyan módszert, ami valamennyi betege számára jó, alaposan átgondolt döntést biztosít. Előfordulhat, hogy egyes rendelőkben a teljes kérdőíves eszköztárat rutinszerűen tudják alkalmazni, míg másokban egyszerűen a három legfontosabb kérdést teszik fel a betegeknek. Más preferenciaérzékeny döntésekben is sikeresen alkalmazták e kutatási eljárást, és emlőrák esetében ki kellene terjeszteni egyéb döntési folyamatok segítésére is.

Az adatok határozottan arra utalnak, hogy erős egybehangzóság (konkordancia) van az emlő megtartása iránti vágy és az emlőmegtartó műtét melletti későbbi döntés között. Hasonló konkordancia mutatható ki a lelki nyugalom iránti szükséglet vagy a sugárkezelés elkerülésére irányuló vágy és az emlőeltávolítás választása között. Ez mutatja, hogy kérdőívek alkalmazásával megismerhetjük betegeink ide vonatkozó, személyes értékrendjét, így segíthetünk nekik a döntésben. Ha például egy beteg számára rendkívül fontos, hogy elkerülje a sugárkezelést, és megérti, hogy ez a beavatkozás mivel jár, további lehetőségek nyílhatnak meg előtte. Az emlő megtartása és a sugárkezelés elkerülése nem feltétlenül egymást kizáró dolgok. Kisméretű, hormonérzékeny, invazív emlőrákok esetén, 70 évesnél idősebb korban az önmagában alkalmazott hormonkezelés mellett (besugárzás nélkül) a helyi kiújulás kockázata csekély, és a túlélés megegyezik a besugárzás és hormonkezelés együttes alkalmazása során talált túléléssel. Egyes adatok arra utalnak, hogy az 55–70 éves nők körében is azonosak a kilátások. Ez különösen fontos vidéken, ahol az emlőeltávolítások nagy arányának egyik oka, hogy nincs a közelben sugárkezelést végző központ. Lehetséges, hogy idősebb korban esetenként elkerülhető a besugárzás, és mégis választható lehetőség marad a BCS.

Újabban kimutatható, hogy növekszik a mastectomiák, sőt a kétoldali emlőeltávolítások aránya is. Ez némi riadalmat keltett a laikus sajtóban. A Mayo Klinikáról származó egyik friss közlemény arról számolt be, hogy az utóbbi időben a mágneses rezonancia- (MR) vizsgálatok és a mastectomiák száma egyaránt növekedett. Összesen 5463 beteg adatait nézték át (1997–2006), és azt találták, hogy az emlőeltávolítások aránya 1997 és 2003 között lassan csökkent (45 százalékról 30 százalékra), de 2006-ban már ismét 43 százalék volt. Az emlőeltávolítások aránya nagyobb volt abban az alcsoportban, amelyben korábban MR-vizsgálat történt (52 százalék, illetve 38 százalék). Noha az MR-vizsgálat szerepet játszhat abban, hogy a beteg rémképeket (további daganatgócokat) kezd látni, a Dartmouth-csoport adatai alapján úgy látszik, hogy sok nőbeteg számára az emlőeltávolítás valódi alternatíva, és a döntést az a vágy irányítja, hogy vagy őrizzék meg az emlőt, vagy távolítsák el az egész mellet és zárják le az ügyet. Az MR-vizsgálatok számának emelkedése önmagában nem magyarázza meg az emlőeltávolítások arányának növekedését, de lehet benne szerepe. Tekintettel arra, hogy az MR-felvételek gyakran jeleznek további elváltozásokat, előfordulhat, hogy a kiegészítő, többszörös, MR-vezérelt biopsziák helyett inkább az emlőeltávolítást választják a betegek. Mivel azonban nagy a tévesen pozitív MR-leletek száma, a betegeknek azt kell tanácsolni, hogy addig ne döntsenek az emlőeltávolításról, amíg több helyről vett anyag szövettani vizsgálatával nem igazolták a rákot. Lehetséges, hogy az MR-vizsgálat különös nyomatékot ad a maradványdaganattal kapcsolatos bizonytalanságnak, és hozzájárul az emlőeltávolítás választásához, mert így a beteg eléri a kívánt lelki nyugalmat. A Dartmouth-csoport nem számol be az egyes kohorszokban végzett MR-vizsgálatok arányáról, sem arról, hogy ez hozzájárult-e a betegek döntéséhez.

Az emlőeltávolítások arányát esetleg befolyásoló másik tényező, hogy könnyebben elérhetővé vált az emlő rekonstrukciója. Az emlő helyreállítása terén elért eredmények minden bizonnyal számos asszony számára inkább elfogadható választássá teszik a mastectomiát. Érdekes megfigyelés, hogy a mostani vizsgálatban az emlőeltávolítást választó nők 60 százaléka nem kérte az emlő helyreállítását; lehetséges azonban, hogy ez nem minden etnikai csoportra és földrajzi területre jellemző. A rekonstrukciós lehetőségek további javulása és az új eljárások (pl. teljes bőrkímélő mastectomia) oda vezethetnek, hogy a jövőben még nagyobb arányban választják a betegek az emlőeltávolítást.

Collins és munkatársai tanulmányában különösen egyedülálló a felvilágosítás és a tájékozott döntéshozás világosan leírt folyamata. Nagyon fontos, hogy a klinikus visszajelzést kapjon a betegek tudásszintjével és személyes értékrendjével kapcsolatban. Amikor a beteg és az orvos valóban közösen hozzák meg a döntést, a döntési konfliktus jelentősen csökken (vagyis a tájékozott beteg köztudottan nemcsak a szóban forgó témáról, hanem saját értékrendjéről is beszélget az orvossal).

Kétségkívül nagyon fontos, hogy ne tegyük minőségi mércévé az emlőmegtartó műtétek arányát. Mércének alkalmasabb, habár nehezebben mérhető paraméterek sora létezik: a betegek milyen ismeretekkel rendelkeznek, mennyire értik a műtéti lehetőségeket, és választásuk mennyire egyeztethető össze saját értékrendjükkel. A tudást fel lehet mérni, és meg lehet ismerni a beteg számára fontos szempontokat. Nyilvánvaló célunk a jó döntés. Alapvető, hogy ha választási lehetőséget kínálunk a betegnek, akkor tiszteletben kell tartanunk a döntését. Egyes betegek az egyik utat választják, mások egy másikat. El kell fogadnunk, hogy a nők – eltérő értékrendjük függvényében – nem egyformán választanak. A mi feladatunk, hogy biztosítsuk számukra a választási lehetőségeket, a tájékoztatást, az időt és a körülményeket azért, hogy tájékozott, értékvezérelt döntést hozhassanak.

Forrás: Onkológiai Mozaik