Minőségbiztosítás az endoszkópiában – hazai körkép és tervek

2024. augusztus 13. 05:15

Nyomtatás

Az emésztőszervi endoszkópiában mára alapvető követelménnyé vált a minőségi mutatók folyamatos követése, hiszen a jó minőségben végzett endoszkópia eredményesebbé teszi a betegségek kórismézését és kezelését, javítja a betegségek kimenetelét, csökkenti az endoszkópia szövődményeinek előfordulását, valamint növeli a betegelégedettséget. Mindez csökkenti a kórházi tartózkodást és a költségeket, ugyanakkor növeli a humán erőforrás felhasználásának hatékonyságát. Hazánkban nem ismerjük az egyes endoszkópos szakemberek, illetve az endoszkópos vizsgálóhelyek minőségi mutatóit, nem kapunk képet az endoszkópos tevékenység eredményességéről, hatékonyságáról – ennekmegfelelően nincs lehetőségünk az esetlegesen alulteljesítő munkahelyek megismerésére, az endoszkópos tevékenység minőségének javítására (fejlesztés és oktatás révén), ez pedig rontja a szűkös források hatékony felhasználását.

Kapcsolódó cikkek

Az egészségügyben a minőségbiztosítás és a minőségfejlesztés a betegellátás minőségének rendszeres, tervszerű, kritikai értékelését jelenti, aminekcélja a hibák és hiányosságok feltárása, megszüntetése. Az értékelés legkorszerűbb formája a szakmai protokollok kidolgozása: az azokkal történő összehasonlítás (benchmarking)számszerűsítésre, és ezáltal az objektív megítélésre is lehetőséget ad. Az értékelést minden esetben megfelelő korrekciós intézkedéseknek kell követniük.

A jó minőségben végzett endoszkópia eredményesebbé teszi a betegségek kórismézését és kezelését, ezáltal javítja a betegségek kimenetelét, csökkenti az endoszkópia szövődményeinek előfordulását, illetve növeli a betegek elégedettségét. Mindezek mellett lehetővé teszi az endoszkópos szakemberek és az egyes endoszkópos vizsgálóhelyek összehasonlítását, valamint az általuk nyújtott szolgáltatás értékelését, ezáltal a források leghatékonyabb allokációját is.

Minőségi indikátorok

A kolonoszkópia minőségére vonatkozó első közlés az Egyesült Királyságból származik, ahol a nemzeti regiszter adatai alapján 1999-ben arra az eredményre jutottak, hogy a technikai fejlődés ellenére a coecumintubációs arány mindössze 56% volt (1). Ekkor indult el Európa-szerte a kolorektális szűrés, és nyilvánvalóvá vált, hogy a jó eredmények elérése érdekében foglalkozni kell az endoszkópia minőségével. Az Európai Emésztőszervi Endoszkópos Társaság (European Society of Gastrointestinal Endoscopy, ESGE) 2013-ban alapította meg a Minőségfejlesztési Bizottságot (Quality Improvement Committee, QIC) (2), amely az Egyesült Európai Gasztroenterológiai Társasággal (United European Gastroenterology, UEG) együttműködve valamennyi endoszkópos vizsgálómódszer esetén megalkotta a minőségi indikátorokat (performance measures) (3–6).

A minőségi endoszkópia és a biztonságosság az endoszkópos labor felszereltségétől és a végrehajtó személyzettől is függ, ennek megfelelően az ESGE megalkotta az endoszkópos szolgáltatás minőségi mutatóit is (7). A minőségi endoszkópiakövetelményei és az endoszkópia minőségi mutatói hivatalos magyar szakmai irányelvben is megjelentek (8–9). Ezen minőségi mutatók bizonyítékokon alapuló, objektív, reprodukálható, gyakorlatias és a szolgáltatók minden szintjén alkalmazható teljesítményindikátorok, amelyek összefüggést mutatnak a fontosabb egészségügyi kimeneteli adatokkal és a betegek életminőségével, továbbá lehetővé teszik az egyes endoszkópos vizsgálóhelyek összehasonlítását és az általuk nyújtott szolgáltatás értékelését. Ugyanakkor jól ismert a Hawthorne-effektus: a szolgáltatás ellenőrzése már önmagában is javítja a teljesítményt. Tehát a minőségi indikátorok ellenőrzése további intézkedésés költség nélkül is javítjaa betegellátás minőségét.

A minőségi indikátorok az ISFU kritériumok (Importance, Scientific acceptability, Feasibility, Usability, and comparison with competing measures) alapján kulcsfontoságú (key performance measures, KPM) és kisebb jelentőségű (minor performance measures) indikátorokra oszthatók. Az előbbieket a gasztroszkópia, kolonoszkópia, endoszkópos retrográd kolangiopankreatográfia (ERCP) és az endoszkópos ultrahang (EUH)vonatkozásában az 1–4. táblázat foglalja össze. Ezen mutatók meghatározásának és auditálásának valamennyi endoszkópos laboratóriumra nézve kötelezőnek kellene lennie.

A kulcsfontosságú minőségi indikátorok mérését stimulálandó az ESGE kifejlesztette a Quality Check Appot, amely lehetővé teszi az endoszkópos szakemberek számára az endoszkópos tevékenységük egyszerű, naprakész auditálását. A kulcsfontosságú minőségi indikátorokat meghatározó endoszkópos laboratóriumokat az ESGE az „ESGE Certification of Quality” oklevéllel jutalmazza.

1. táblázat. A gasztroszkópia fő minőségi mutatói

Minőségi indikátor	Számítás	Minimumstandard
Éhezésre vonatkozó instrukciók	megfelelően instruált betegek száma/összes felső endoszkópiára került betegek száma	≥95%
A vizsgálati idő dokumentálása	dokumentált időtartamú vizsgálatok száma/összes felső endoszkópos vizsgálatok száma	≥90%
Megfelelő fotódokumentáció	megfelelően fotódokumentált esetek száma/összes felső endoszkópos vizsgálat száma	≥90%
Standard terminológia használata	betegségspecifikus standard terminológiát használó leletek száma/összes specifikus betegséget igazoló lelet	≥95%
Seattle protokoll alkalmazása Barrett-nyelőcső ellenőrzésénél	Azon endoszkópiák száma, ahol a Seattle-protokoll szerint végezték a biopsziákat/ összes Barrett-nyelőcső-követéses endoszkópiák száma	≥90%
Terápiás endoszkópiák szövődményeinek regisztrálása	terápiás endoszkópiát követően a szövődmények szempontjából ellenőrzött betegek száma/összes terápiás endoszkópos vizsgálat száma	≥95%

2. táblázat. A kolonoszkópia fő minőségi mutatói

Minőségi indikátor	Számítás	Minimum standard
Megfelelő béltisztulás aránya	megfelelően előkészített (BBPS ≥ 6), kolonoszkópiára kerülő betegek száma/összes kolonoszkópiára kerülő beteg száma	≥90%
Coecumintubációs arány	azon kolonoszkópiák száma, ahol a coecum elérése a leletben és fotóval/videóval van dokumentálva/összes szűrő és diagnosztikus kolonoszkópiák száma	≥90%
Adenomadetekciós ráta	azon kolonoszkópiák száma, melyeknél legalább egy adenoma került felismerésre/≥50 éves betegben végzett kolonoszkópiák száma	≥25% ≥35%*
Megfelelő polipektómiás technika	hurokkal eltávolított, 3 mm-nél nagyobb polipok száma/összes 3 mm-nél nagyobb eltávolított polip száma	≥80%
Szövődmények aránya	a regisztrált szövődményes kolonoszkópiák száma/összes kolonoszkópia száma	<0,5%
Betegelégedettség	azon kolonoszkópiák száma, ahol a betegelégedettséget validált skálákkal mérték/összes kolonoszkópia száma	≥90%
Megfelelő posztpolipektómiás követési stratégia alkalmazása	azon betegek száma, akik az érvényes iránymutatóknak megfelelő utánkövetési időpontot kaptak/azon betegek száma, akiknél kolorektális polipektómia történt	≥95%

BBPS: Boston Bowel Preparation Scale

* szűrő kolonoszkópiák során

3. táblázat. Az ERCP fő minőségi mutatói

Minőségi indikátor	Számítás	Minimum standard
Adekvát antibiotikum-profilaxis ERCP-vizsgálat előtt	adekvát antibiotikum-profilaxis után végzett ERCP/azon ERCP-k száma, ahol az antibiotikum-profilaxis indokolt	≥90%
Normál anatómia és natív papilla esetén az epeúti kanülálás sikeressége	sikeres epeúti kanülálással járó ERCP-k/összes ERCP száma normál anatómia és natív papilla esetén	≥95%
Disztális epeúti elzáródás esetén a sztentbehelyezés sikeressége	sikeres epeúti sztentelések száma/azon ERCP-k száma, ahol sztentbehelyezést igénylő disztális szűkület igazolódott	≥95%
Epeúti kanülálást követően a 10 mm-nél kisebb kövek sikeres eltávolítása	sikeres kőeltávolításos (	≥90%
Post-ERCP pancreatitis (PEP) gyakorisága	ERCP után kialakult pancreatitises esetek száma/összes ERCP-vizsgálat száma	<10%

4. táblázat. Az EUH fő minőségi mutatói

Minőségi indikátor	Számítás	Minimum standard
Adekvát antibiotikum-profilaxis EUH vizsgálat előtt	a nevező betegei közül antibiotikumot kapók/azon betegek, akiknél cysticus lézió EUH-FNA történt	≥95%
Szolid elváltozások esetén a diagnosztikus minták aránya EUH-FNA/FNB során	diagnosztikus mintavételek száma/szolid elváltozások esetén végzett összes EUH-FNA/FNB száma	≥85%

Hazai körkép és tervek

Az Endoszkópos Szekció 2012. évi, Szepes Attila által szervezett kecskeméti vándorgyűlésének fő témája a „Minőségbiztosítás az endoszkópiában” volt. A GYAGA és az Endoszkópos Szekció 2019. évi közös kongresszusán külön szekcióban kerültek bemutatásra az ESGE fenti minőségbiztosítási irányelvei és az akkor készülő magyar szakmai irányelv.

Hazánkban eddig csak három terciercentrum számolt be egy adott időszakban az ERCP-s minőségi mutatóiról, de sajnos jelenleg nincs az egész országra kiterjedő, rendszeres ellenőrzés. Jelentős előrelépést jelentett a Magyar Hasnyálmirigy Munkacsoport (HPSG) ERCP-regisztere, amelybe 2017 óta gyűjtik az ERCP minőségi mutatóit, de megint csak néhány tercier központban. A regiszterben jelenleg már több mint 4723 vizsgálat adatai szerepelnek. Egy korábbi, 3260 vizsgálatot feldolgozó elemzés során azt találtuk, hogy a legtöbb minőségi indikátor esetén a regiszterbe adatot szolgáltató centrumok jól teljesítettek, csak a perforációk és a vérzéses szövődmények aránya volt nagyobb a célértéknél (10).

A Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő által rendelkezésünkre bocsátott adatok alapján az Endoszkópos Szekció felmérte az ERCP-centrumok számát, földrajzi elhelyezkedését és az elvégzett ERCP-vizsgálatok számát, kiszámolta az egy orvosra jutó vizsgálatszámot, illetve a 30 napon belül megismételt, illetve más centrumba irányított vizsgálati számot is (10). Felmérésünk alapján feltárhatók azon hiányosságok, ahol a kívánatos és nemzetközileg elfogadott minőségmutatók eléréséhez fejlesztésre van szükség – ezek nyomán az ERCP-vizsgálatok központosítását és az ERCP-licenc bevezetését javasoltuk. A jól képzett endoszkópos szakemberek hiánya miatt az előbbi megvalósítása már elkezdődött, de további központi intézkedések szükségesek. Az ERCP-licenc 2024 februárjában bevezetésre került, és a képzés is elindult, az alapszintű ERCP-kompetencia megszerzéséhez a minőségi mutatók teljesítése szükséges (12).

A 2019-ben indult, kétlépcsős vastagbélszűrő program során a Nemzeti Népegészségügyi és Gyógyszerészeti Központ által működtetett regiszter prospektív adatai tették lehetővé a szűrő kolonoszkópia minőségi mutatóinak feldolgozását. Az eredmények alapján a szűrő kolonoszkópiák megfeleltek a magyar irányelvben meghatározott minőségi mutatóknak (13). Azonban figyelembe kell venni, hogy ezen adatokat a nagyobb tapasztalatú és több vizsgálatot végzett kollégák teljesítették, tehát az eredmények nem mutatják a rutinkolonoszkópia minőségére vonatkozó magyar valóságot.

A Magyar Gasztroenterológiai Társaság 2023. november 23-án hozta létre a Minőségfejlesztési Bizottságot. A bizottság első lépésben 10 hazai endoszkópos vizsgálóhelyen mérte fel a 4 legfontosabb ERCP minőségi indikátor teljesülését. Az eredmények az MGT 2024. évi nagygyűlésén kerülnek bemutatásra.

Azonban a minőségi mutatók kiszámítására és követésére irányuló szakmai kezdeményezések önmagukban nem elegendőek. A jelenlegi kórházi informatikai rendszerek nem támogatják a minőségi mutatók folyamatos monitorozását, humánerőforrás-hiányos egészségügyünkben pedig nincs kapacitás ezen mutatók rendszeres követésére. Ráadásul az egészségügyi szolgáltató az esetleges szakmai igényességen kívül, anyagilag nem érdekelt ezen adatok kinyerésében. Úgy tűnik, az egészségügyi hatóságok nincsenek tudatában a minőségi endoszkópia fontosságának. A finanszírozó érdeke kellene legyen, hogy azon endoszkópos szolgáltatók kapják meg a vizsgálatokért járó finanszírozást, ahol teljesülnek a legfontosabb minőségi mutatók. Hiszen, ahol nem érik el a mutatókat, ott alacsonyabb az endoszkópos vizsgálatok eredményessége, több az elnézett eset, magasabbak a szövődmények, több az ismételt vizsgálat szükségessége, alacsonyabb a betegelégedettség. Mindez fokozott költségeket gerjeszt, rontja a humánerőforrás felhasználásának hatékonyságát. Olyan informatikai fejlesztésre van szükség, ahol a strukturált lelet rögtön eljut a fenntartóhoz, és egy algoritmus azonnal kiszámítja a legfontosabb minőségi mutatókat. A közeli jövőben a mesterséges intelligencia is sokat segíthet az automatizált minőségbiztosításban, illetve a jövő endoszkópjai bizonyos minőségi mutatókat (béltisztaság, coecum elérése, vizsgálati idő stb.) valós időben,automatikusanjelezhetnek vissza az endoszkópos szakembernek.

Külföldi körkép

Azokban az országokban, ahol a minőségi mutatókat már alkalmazzák, jelentősen javult az endoszkópos szolgáltatás minősége. Aminőségi mutatók első országos, internetalapúkövetését lehetővé tevő ERCP-regisztert a svédek vezették be már 2005-ben. Az adatok beküldése önkéntes volt, de a vizsgálatok több mint 85%-a (!) rögzítésre került. Az Amerikai Egyesült Államokban a kórházak honlapjukon számolnak be az endoszkópos minőségi mutatóikról, hiszen itt verseny folyik a betegekért, a finanszírozó pedig csak a megfelelően dokumentált coecumelérés esetén finanszírozza a kolonoszkópos vizsgálatot. A hollandok 2016-tól kötelezővé tették az ERCP-vizsgálatok rögzítését az országos regiszterükben, így a minőségi mutatók rendszeresen ellenőrizhetők. Azt gondolom, hogy hazánkban is egy hasonló, kötelező érvényű program jelentene előrelépést a minőségi mutatók követésére.

Sajnos nem tudjuk, hogy a kisebb kórházakat és szakrendelőket is beleértve globálisan milyen a hazai endoszkópos ellátásunk minősége, hiszen nincsenek adataink erre vonatkozóan, de attól félek, hogy a mindennapi betegellátás során tapasztaltak alapján elmarad az ideálistól és javításra/változtatásra szorul.A mi feladatunk pedig az, hogy orvosi eskünknek megfelelően betegeink számára a lehető legjobb egészségügyi ellátást nyújtsuk, beleértve a magas minőségű endoszkópos vizsgálatokat.

IRODALOM

Bowles CJ, Leicester R, Romaya C, et al. A prospective study of colonoscopypractice in the UK today: are we adequately prepared for nationalcolorectal cancer screening tomorrow? Gut 2004;53:277–283.
Rutter MD, Senore C, Bisschops R, et al. The European Society of Gastrointestinal Endoscopy Quality Improvement Initiative: developing performance measures. Endoscopy 2016;48:81–89.
Bisschops R, Areia M, Coron E, et al. Performance measures for upper gastrointestinal endoscopy: A European Society of Gastrointestinal Endoscopy quality improvement initiative. Endoscopy 2016;48(9):843–864.
Kaminski MF, Thomas-Gibson S, Bugajski M, et al. Performance measures for lower gastrointestinal endoscopy: a European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Quality Improvement Initiative. Endoscopy 2017;9(4):378–397.
Domagk D, Oppong KW, Aabakken L, Czakó L, Gyökeres T, et al. Performance measures for ERCP and endoscopic ultrasound: A European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Quality Improvement Initiative. Endoscopy 2018;50:1116–1127.
Spada C, McNamara D, Despott EJ, et al. Performance measures for small-bowel endoscopy: A European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Quality Improvement Initiative. United European Gastroenterol J 2019;7:21–44.
Valori R, Cortas G, De Lange T, et al. Performance measures for endoscopy services: A European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) quality improvement initiative. Endoscopy 2018;50(12):1186–1204.
Gyökeres T, Bor R, Czakó L, Dubravcsik Zs, Szepes Z, Szőnyi M, Vincze Á. Az endoszkópia minőségi követelményei – Magyar szakmai irányelv. Quality expectations in endoscopy – Hungarian guideline. Magyar Sebészet 2021;74(3):75–103.
Az endoszkópia minőségi követelményei. Egészségügyi szakmai irányelv. https://kollegium.aeek.hu/Iranyelvek
Pécsi D, Gódi Sz, Hegyi P, et al. Outcomes and use of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in high-volume centers – results from data of the Hungarian ERCP registry. UEGJ 2020;8(8S):801.
Czakó L, Dubravcsik Z, Gyökeres T, Hritz I, Madácsy L, Ivány E, Vincze Á, Szepes Z. Az endoszkópos retrográd cholangiopancreatographia oktatásának hazai helyzete az Európai Emésztőszervi Endoszkópos Társaság (ESGE) oktatási irányelve tükrében. Central European Journal of Gastroenterology and Hepatology 2022;8(1):2–10.
Az endoszkópos retrográd cholangiopancreatographia licenc. Magyar Közlöny 2024;15:550–551.
Magyar D, Fábián A, Vasas B, et al. Analysis of efficacy and safety of colonoscopic screening program at the University of Szeged and the Bács-Kiskun County Teaching Hospital between 2019 and 2022. Orv Hetil 2024;165(6):221–231.