Közös pályán a refraktív és a hályogsebészet

A refraktív és a hályogsebészet fejlődéstörténete

A refraktív sebészet története 1979-ben kezdődött, amikor felfedezték az argon-fluorid (ArF) molekulát, valamint azt, hogy annak disszociációjakor nagy energiájú, 193 nm hullámhosszúságú fotonsugárzás keletkezik. Ezt a lézersugarat excimer lézernek nevezték el. Az első humán fénytörés-változtató kezelésre néhány évvel később, 1988-ban egyszerre került sor Európában (Theo Seiler) és az Amerikai Egyesült Államokban (Marguarite McDonald).

A 90-es éveket és a 2000-rel kezdődő évtized elejét méltán nevezhetjük a refraktív sebészet diadalmenetének, hiszen a legtöbb fénytörési hiba kezelhetővé vált a szaruhártyán végzett műtét segítségével – természetesen a dioptriahatárokat betartva –, sok millió embernek nyílt lehetősége a korrekció nélküli életformára és az egyénre szabott refraktív kezelések elvégzésére. A módszert sehol nem támogatja a társadalombiztosítás. Éppen ez jelentett egy hajtóerőt a minél tökéletesebb eljárások kifejlesztésére, amelynek hátterében a növekvő betegelvárások álltak. Újabb és újabb műtéti eljárásokról számoltak be a nemzetközi kongresszusokon az említett két évtizedben folyamatosan.

A hályogsebészet sokkal régebbi időkre nyúlik vissza, azonban szintén ebben az időben a phacoemulsificatio vált általánossá világszerte, azonban az utóbbi 2 évtizedben jelentős fejlődés nem volt felmutatható a hályogsebészetben. Az eredmények jósolhatósága messze elmaradt a refraktív sebészetben elvárt és felmutatott eredményektől.

A hályogsebészetben a fejlődés mozgatórugója az új prémiumlencsék megjelenése volt, amelyek a lencsék korábbi torzításait (aspherikus műlencsék), a preoperatív cornealis asztigmia kompenzálását (tórikus lencsék), a közeli és távoli tökéletes látás (multifokális vagy akkomodatív műlencsék) ígérték korrigálni. Ez azt jelentette, hogy már nemcsak a teljesen elszürkült szemlencsét kellett a szemorvosoknak megoperálni, hanem sokkal korábban jelentkeztek műtétre a betegek, egyre fiatalabb életkorban. Ezzel együtt az elvárásaik is növekedtek. A korrekció nélküli közeli és távoli látóélesség a páciensek számára a fiatalság, illetve ennek az életérzésnek a megőrzését jelenti. Tehát a szemlencseműtétek egy része már nem a szürkehályog miatti látóélesség-csökkenés korrigálása miatt történik, hanem refraktív célból, azaz ne kelljen korrekciót/kontaktlencsét hordani a mindennapokban sport, munka és egyéb közéleti tevékenység során sem. Vagyis a szemlencseműtétek is refraktív célú műtétekké kezdenek válni az utóbbi években. Itt van a találkozási pont a refraktív és a hályogműtétek között, mindkettő célja a látás javítása, a fénytörés megváltoztatása és a páciensnél elérni a korrekció nélküli látóélességet. Természetesen a műtéti módszerek különbözőek, de a cél azonos. A refraktív sebészetben mint már azt említettem korábban, a +/– 1,0 D tartományba kerülés volt a cél, amely nemrégiben +/– 0,5 D-ra módosult és legújabban +/–0,25 D az elérendő refrakciós cél. Természetesen ennek gátat szabhat a szaruhártya egyéni sebgyógyulása. A hályogsebészetben ezt a pontosságot csak most tűzte ki célul a szemészet, amelyhez új diagnosztikus és műtéti technikák kidolgozása volt szükséges. A cataractasebészek számos diagnosztikus készüléket átvettek, illetve alkalmassá tettek arra, hogy a szürkehályogműtétek tervezhetőségét és jósolhatóságát növeljék. A műtéti eszköztár csak az utóbbi évtizedben kezdett fejlődni, jelenleg a legkorszerűbb módszert a femtolézer alkalmazása jelenti.

A történeti áttekintés során meg kell emlékezni arról, hogy a tíznapos ápolási időtől mára eljutottunk az egynapos sebészeti beavatkozásként végezhető, biztonságos és kiváló eredményt biztosító műtétig.

Mi is tette ezt lehetővé? Elsősorban az emberi szembe biztonsággal implantálható összehajtható, akrilát vagy szilikon alapanyagú műlencsék kifejlesztése. Ezeket az anyagokat biokompatibilis anyagoknak nevezzük, az emberi szem jól tolerálja őket. Másik ugyanilyen jelentős tényező a mikrosebészeti eszköztár fejlesztése, amely a szemen belül rendkívül kis metszések, mikromanipulációs módszerek elvégzését teszi lehetővé. Ezek kifejlesztését természetesen a szemészeti operációs mikroszkópok széleskörű alkalmazása előzte meg. Továbbá szükséges volt olyan viszkoelasztikus anyagok kifejlesztése, amelyben magyar kutatóknak (Balázs Endre) óriási szerepe volt, ezek segítségével a szemgolyó megnyitása esetén is fenntartható az a térszerkezet, amely a szemen belüli mikromanipulációk elvégzését biztonságossá teszi, azaz az endothelréteg épsége (szaruhártya átlátszóságában elengedhetetlen egyrétegű, regenerációra nem képes sejtréteg) megtartható.

A hályogsebészet történetében tehát a XX. században történt a legnagyobb fejlődés. Az intrakapszuláris műtéti technikától az extrakapszuláris technikán át eljutottunk a phacoemulsificatiós műtétekig. A sebek nagysága 16,0 mm-ről 12,0 mm-re, majd 6,0 mm-re, jelenleg 2,4 mm, illetve még kisebb metszési nagyságra csökkent. A phacoemulsificatiós módszert 1967-ben az amerikai Charles Kelman dolgozta ki. Azonban mint minden új módszernek, ennek is éveken át tartó finomításra volt szüksége a széleskörű és biztonságos műtéti technika elterjedéséhez.

Fontos tény, hogy Neuhann és Gimbel munkássága nélkül nem ismernénk a körkörös elülső tokon át történő capsulorhexis fogalmát, amely szintén az ultrahanggal végzett phacoemulsificatiós módszer biztonságát növelte.

A phacoemulsificatio lényege az, hogy az ultrahang energiájával az elszürkült szemlencsét először daraboljuk, majd a kisebb darabokra osztott lencsét tovább daraboljuk, mintegy hígítjuk, és az apró lencserészeket ezután egy 1,5–2,0 mm átmérőjű nyíláson át eltávolítjuk a szemgolyóból. A lencse maradék kéregrészeit szívó-öblítő véggel leszívjuk, a tokzsákot viszkoelasztikus anyaggal feltöltjük és az eltávolított szemlencse helyére a korábban megtervezett dioptriájú összehajtható műlencsét implantálunk egy átlagosan 2,0 mm-es, de ma már létezik 1,0 mm-es sebnagyságon keresztül.

A kis méretű sebnek természetesen nem valami ostoba versengés a lényege, hogy ki tud minél kisebb seben át megoperálni egy szürkehályogot, sokkal inkább az az igény, hogy minél kevesebb posztoperatív asztigmiát okozzunk a betegnél, illetve minél alacsonyabban tartsuk a posztoperatív fertőzés veszélyét (endophthalmitis). Vagyis minél hamarabb visszatérhessen a beteg megszokott életvitelébe, munkájába, illetve környezetébe.

A modern lencsesebészet ma már nemcsak a szürkehályogműtétekről szól. Egyre nagyobb az igény, hogy a 45 éves kor után elvesztett akkomodációs képességet optikai eszköz (szemüveg) nélkül pótoljuk, amely a fiatal évek kiterjesztését és a fiatal életérzés megőrzését teszi lehetővé természetesen elsősorban pszichésen. Ezért a fejlett országokban a lencseműtétek során a betegek nagy része már nemcsak távolra szeretne jól látni, hanem egyidejűleg szemüveg nélkül közelre is szeretne jól olvasni, lehetőleg kompromisszumok nélkül. Ezt a megoldást keresi jelenleg a szemészet, azaz a mindenki számára elérhető és megfizethető és mindenki számára tökéletes távoli és közeli korrekció lehetőségét. Természetesen ennek eléréséhez előfeltétel, hogy egyéb szemészeti megbetegedése (pl.: maculadegeneráció, glaucoma) ne legyen a páciensnek.

Másik irányvonal a magas fénytörési hibák (–10,0 D és +5,5 D feletti myopia és hypermetropia) kezelési lehetősége.

A prémiumlencsék beültetése jó közeli és távoli látásélességet biztosít egyszerre  

A prémiumlencsék lényege, hogy valódi vagy nem valódi (pszeudoakkomodatív) alkalmazkodással képesek jó távoli látóélesség mellett jó közeli látóélességet is biztosítani, azaz a páciens mindennapi életét szemüveg nélkül élheti. Az akkomodáció biztosításához két út vezet, vagy a beültetett műlencse valódi mozgást végez, és a sugárizom összehúzódása révén előre és hátra mozog, azaz a szem törőerejét növeli vagy csökkenti, vagy egy optikai trükkel érhető el a megfelelő közeli és távoli látóélesség a műlencse saját mozgása nélkül. Utóbbiban azok hittek, akik azt vallották, hogy 45 éves kor után a sugárizom már nem képes mozgásra, azaz a műlencse mozgatása nem lehetséges. Előbbiben, tehát a műlencse mozgatásának képességében azok hisznek, akik szerint a sugárizom a későbbi életkorokban is képes aktív izommunkára. Olvasáshoz mindenesetre +3,0 D alkalmazkodásra vagy optikai korrekcióra van szüksége az emberi szemnek.

A pszeudoakkomodatív lencsékbe koncentrikus köröket csiszolnak a gyártási folyamat során, a körök fénytörési ereje változik a vastagság révén, ezért a pupilla síkjában közel +3,0 D addíció létrehozására alkalmasak ezen műlencsék. Hátrányuk, hogy a számítógépes munkához szükséges látóélesség csökkentebb, és éjszakai vezetésnél káprázási panaszok fordulhatnak elő. A multifokális műlencsék előnyeinek kihasználásához hozzászokási időre van szükség, amelyet neuroadaptációnak is nevezünk.

A valódi akkomodáción alapuló műlencsék nemrégiben váltak széles körben elérhetővé, a sugártest mozgatása alapján előbbre, illetve hátrébb helyeződve a lencsetokon belül képesek a jó távoli és közeli látóélesség biztosítására. Tervezésükkor alakformálásuk különbözik minden eddigi műlencse alakjától. Lábuk (haptika) különleges alakú, hajlékony, enyhe szögben támaszkodik a lencsetokban. Optikájuk kisebb, kb. 5,0 mm átmérőjű, hajlékony, rugalmas, hogy a mozgásokat könnyen át tudja venni.

Az akkomodatív lencsék a pszeudoakkomodatív műlencsék kapcsán említett hátrányokkal nem rendelkeznek, azonban a hátsó tok fibrosisa esetén korai YAG capsulotomiát kell végezni, mivel az akkomodációs képesség ennek hiányában megszűnhet.

A presbyopia korrekciója során ma már a tórikus (cilinderes) fénytörési hibák is korrigálhatóak, vagyis a látásjavító technológia egyre szélesebb körben alkalmazható és adhatja vissza a közeli és távoli jó látás élményét.

Az említetteken kívül a prémiumlencsék csoportjához tartoznak az asztigmia korrekciójára szolgáló speciális műlencsék és az ún. aspherikus lencsék is, amelyek azonos törésmutatóval rendelkeznek minden pontjukon, azaz a széli képtorzító hatástól mentesek. Utóbbi műlencsék elengedhetetlen fontosságúak az éjszakai vezetésnél, mert normál pupillanagyság mellett káprázás, a szembejövő gépjárművek fényszórójának „szóródása” nem alakul ki.

Lehetséges a hullámfront-analízisen alapuló, egyénre szabott műlencsék gyártása is, azonban a magas költségek és a módszertől várható előnyök nem támasztják alá ennek széleskörű alkalmazását.

Elengedhetetlen a biztos sebészi kéz és a megfelelő gyakorlat

A magas technikai színvonalon készült lencsék implantációja felkészült sebészeti technikát és biztos operatőri kezet, gyakorlottságot igényel. Ez különösen fontos az alkalmazkodást is biztosító prémiumlencsék, valamint az aspherikus lencsék vonatkozásában. Amennyiben kisebb a capsulorhexis mérete, vagy annak helyzete decentrált, a prémiumlencséktől várható előnyök nem használhatóak ki, a számítógépes látóélesség gyengébb lesz, a páciens látása káprázni fog, esetleg nemcsak az esti vezetésnél, hanem nappal is, stb. Az említett gondok leküzdésében van elsőrendű szerepe az új lézerfejlesztésnek, amely biztonságosabbá teszi a műtét ezen fázisait, mint például a capsulorhexis elvégzését, valamint a szemlencse darabolását vagy elhígítását, illetve a szaruhártyasebek elkészítését.

A femtolézerekben az 1053 nm hullámhosszúságú Nd-üveg alkotja az aktív lézer médiumot, amely az infravörös tartományon túl bocsát ki nagyobb hullámhosszú lézersugárzást. A pontos hatásmélység a szemen belül jól szabályozható és fókuszálható, segítségével igen finom metszési felszín hozható létre. A készülék működése során a metszés síkjában mikroplazma keletkezik 1 mikrométeres nagyságrendben. Az operációs mikroszkóp látóterében finom, fehéres gázbuborékok jelennek meg a metszés síkjában. A „gázbuborékok” összekapcsolódásával egy metszési sík keletkezik, a lézerimpulzusok bármely irányban elhelyezhetőek. A metszés lehet vonalszerű, de történhet lap szerint is, ezenkívül vízszintes és függőleges, illetve ferde lefutású metszési síkok is létrehozhatóak, utóbbiak elsősorban a szaruhártya- és a szemlencseműtéteknél használhatóak ki. A szemlencsén segítségével biztonságosan elvégezhető a capsulorhexis, amelynek átmérője, centrális helyzete garantálható, valamint a szürkehályog miatt megkeményedett lencsék darabolása, illetve refraktív célú műtétek esetén a „tiszta” szemlencsék elfolyósítása is megvalósítható a femtolézerekkel. Vagyis a korábban is alkalmazott phacoemulsificatiós műtétek biztonságát növeli az új eljárás. Segítségükkel a beültetendő műlencse átmérőjének megfelelően választhatja meg a capsulorhexis átmérőjét az operatőr. Ez azért fontos tény, mert korábban csak az operatőr szemmértéke volt a meghatározó a rhexis átmérőjében, azonban a prémiumlencsék optimális kihasználása érdekében ezt a pontosságot növelni szükséges. Érettebb lencsék esetén a szemlencse keresztirányú darabolása révén phacoemulsificatiós energiát takaríthatunk meg, vagyis a csarnokvíz felmelegedése megelőzhető, ezzel az endothelium hőhatáson alapuló sérülésének a kockázata csökkenthető.

Mivel a femtolézerek felhasználási lehetősége igen kiterjedt, ezért magasabb árfekvésük ellenére széles körű elterjedésük várható rövid időn belül.

Élvonalban vagyunk a refraktív sebészet valamennyi módszerében

Összefoglalva, világelsők között vagyunk a refraktív sebészet összes módszerében, hiszen évekkel megelőztük az USA-t. Magyarországon 1992-ben kezdtük el a refraktív műtéteket a Semmelweis Egyetem I. Sz. Szemészeti Klinikáján, az USA-ban csak 1997-ben engedélyezte az FDA a módszer bevezetését, tehát 5 év szakmai előnnyel rendelkeztünk. Magyarországon történt 2002-ben az első femtolézeres hályogműtét (Ratkay Imola). A phacoemulsificatio bevezetése is gyorsan megtörtént az országban szintén az I. Sz. Szemészeti Klinikán 1988-ban. Tehát a szemészet területén nagyhatalom vagyunk jelenleg, ezt a vezető szerepet óvni kell, kímélni kell szakmánkat a finanszírozás kilengéseitől, hiszen a szemészet rendkívül műszerigényes szakma. Ma egy magyar beteg mindenhez hozzájut, amit a világon képesek a szemészet területén elvégezni. Erősen reméljük, hogy ez a magas szakmai színvonal, illetve a világelsőség hosszú távon is tartható lesz és a nagy elődök korábbi munkáján alapuló teljesítmények nemcsak a betegek részéről kerülnek elismerésre.