Kezelhetők-e a sebészi neurológiában a szubspecializáció kihívásai?

Mint székfoglaló előadásában Dóczi professzor elmondta, a központi idegrendszer kóros működésével kapcsolatos ismeretanyag exponenciálisan növekszik, amivel a klasszikus szakorvosi rendszer csak szubspecializáció révén tud lépést tartani, így a hagyományos szakorvoslás egyre jobban széttöredezik. Nő az igény újabb és újabb licenc vizsgák legalizálására, pl. neuroszonológus, vaszkuláris neurológus, neuroonkológus, neurotraumatológus, sugársebész, fájdalomterapeuta, neurointervenciós szakember stb. Napjainkban a neurológia fragmentálódásának talán végső fázisához érkeztünk. Egyensúlyzavar alakult ki a szubspecializálódás és a beteg azon jogos elvárása között, hogy a specialista szakorvostól multikauzális, holisztikus megoldást kapjon. „Az elmúlt években munkatársaimmal e probléma megoldására tettünk kísérletet Pécsett” – tette hozzá az idegsebész, majd bemutatta a Neurológiai és Idegsebészeti Klinikák 2004-ben indult közöskísérletét klinikai idegtudományi centrum működtetésére. A pécsi oktatási központban az idegsebészet összes szubspecialitását sikerült meghonosítani, és igazolták, hogy a klinikai kompetencia megszerzése funkcionális csoportban végzett klinikai kutatáshoz kötött. A több orvosi alapszakmát is érintő betegségek, amelyek a legtöbb orvosi tévutat és a legnagyobb betegelégedetlenséget generálják, klinikai idegtudományi központban, hálózatban jól kezelhetők, azaz a szubspecializáció mellett szakmai konvergencia és centralizáció szükséges. Bebizonyosodott tehát, hogy a klinikai idegtudományi centrum képes biztosítani a folyamatos szakmai fejlődést, a technológiai és sebészi kiválóságot, valamint a költséghatékonyságot, garantálva a klasszikus idegsebész (és neurológus) alapszakma fennmaradását.

– Egyedüli sebész-akadémikus? Mint mondta, volt az MTA történetében 54 olyan év, amikor nem volt egyetlen sebész tag sem.

– Nem, azért többen is vagyunk, Hangodi László ortopédtraumatológus pl. 2013-ban lett akadémikus. Az orvosi osztályon kb. egytized arányban vagyunk sebészek.

– Van még olyan idegsebészet Magyarországon, ahol Pécshez hasonlóan az összes szubspecialitást sikerült meghonosítani?

– Vannak, akik azt mondják, de szerintem nincsen. Debrecenben majdnem minden van, így pl. gamma-kés is, de nincsen epilepszia-sebészeti team-kivizsgálás, azaz nincs igazi epilepszia-sebészet, és külön van a neurotrauma; nálunk a teljes spektrum együtt működik.

– Miből áll a teljes spektrum?

– A klinikai idegtudományi központ olyan hálózat, amely két pilléren áll: munkatársai egyrészt az alapszakmák klinikáinak (neurológia, idegsebészet, neuroradiológia, ortopédia stb.) a munkatársai, másrészt funkcionális csoportok (epilepszia-sebészeti, Parkinson/dystonia, fájdalom-, neuroonkológia, neurotrauma, neurovaszkuláris, komprehenzív gerincsebészeti team, valamint experimentális munkacsoportok, pl. MR-képalkotó, hisztológiai és molekuláris biológiai kutatócsoport) tagjai.

– Előadásában azt mondta, hogy a neuroonkológiában van a legnagyobb paradigmaváltás. Mit jelent ez?

– A neuroonkológián belül a sugárterápia külön világ lett mostanában, azon belül is van sugársebészet, frakcionált sztereotaxiás műtétek, teljes agyi besugárzás. Óriási a fejlődés. Mi 2002-ben kezdtük a sugársebészetet – Fedorcsák Imréék az Országos Idegtudományi Intézetben sokkal hamarabb. Döbbenetes volt látni, hogy egy olyan rákos betegcsoport, amelyik azelőtt reménytelen helyzetben volt az agyi metasztázisok miatt – meg sem operálták őket –, sugársebészettel kezelhető. Az első 50 ilyen betegünkből 46-ot vissza tudtunk adni az onkológusnak – ezek a páciensek akár 1-2 évet is nyertek. Új korszak kezdődött: ma olyan betegeket is kezelünk, akiknek hat kis metasztázisuk van.

Pécsett van egyelőre az egyetlen olyan készülék az országban, amellyel CT vezérléssel, maszkkal, tehát nem invazív módon, azaz célzó keret koponyába való szögelése nélkül végezhető sztereotaxiás sugársebészeti műtét. Ismételten, kis adagokkal lehet kezelni, mert a továbbiakban az előre elkészített maszk biztosítja az illesztést, így nem kell egyszerre leadni a teljes sugárdózist. Az egy üléses gamma-késes módszerek célzottan akkora adagot adnak, amelyet nem lehet túllépni, mert az már nekrotikus hatású, azaz a felső határa kb. 12-14 Gray. Ezzel szemben a frakcionált kezeléssel, amivel ugyanolyan pontos célzást tudunk elérni, akár 45-50 Gy is adható, aminek révén biztosabb a hatás, hiszen a kóros szövet esetleges sugárérzékenységét is figyelembe veszi és az ép környezetet nem károsítja . Ez a módszer pl. prosztata-daganat kezelésére is jó, vagy olyan tüdőkarcinóma esetén is alkalmazható, amikor a főbronchusok között van egy pici daganat – ezt korábban nem lehetett besugarazni, mert elégtek volna a hörgők, most azonban hihetetlen pontosan lehet célozni.

– Sokat foglalkozott a vér–agy-gát működésével. Voltak áttörések ezen a területen a közelmúltban? Tudjuk már pl., hogy hogyan jutnak be az agyba a tumoros sejtek, amik aztán a metasztázisokat adják?

– Ez még ma sem tisztázott. Sok munkacsoport foglalkozik vele, Magyarországon is, és sok teória próbálja megmagyarázni a jelenséget. Volt egy korszak, amikor azt próbálták elérni az agydaganatos betegeknél, hogy csökkentjen a vér–agy-gát működése, mintegy kinyissák a kaput, majd utána adjanak kemoterápiát. Nem sikerült. Az in vitro modellekben van előrehaladás, ami a gyógyszeripar számára jelent segítséget, így sejttenyészeteken lehet vizsgálni a membránfunkciót, az új szerek vér–agy-gáton történő átjutását. A klinikumban egyelőre nem látok igazi áttörést.

– Ön és munkatársai a stroke után gyakran kialakuló agyödéma vizsgálatához nem-invazív, kvantitatív agyi víztartalom-mérési módszert vezettek be, és az elsők között igazolták az aquaporin-4 szerepét az agyödéma kialakulásában. Lesz ennek klinikai felhasználása?

– Az agyödéma esetén nagyon gyors folyadékmozgásokat lehet észlelni. A sejtes vér–agy-gát modellek nem magyarázzák meg ezt a gyorsaságot. A munkatársaimmal egy nagy uniós projektben vettünk részt, állatkísérletben MR-rel mértük a vízmozgásokat.

A ’90-es évek elején fedezték fel, hogy hol van a vesében a vazopresszin, azaz az antidiuretikus hormon (ADH) hatása, és kiderült, hogy az ADH egy aquaporin-2 nevű csatornát nyit-csuk. Ekkor Sulyok Endre pécsi nefrológus és Vajda Zsolt doktorandusz kollégáimmal azt kezdtük vizsgálni, hogy van-e az agyban is aquaporin. Egy dán munkacsoporttal együtt találtuk meg, de nem a kapillárisokon, hanem az azok körül lévő gliatalpakon – azaz az aquaporin-4 a szinapszisok körüli óriási vízmozgások szabályozásában vesz részt.

Változatlanul kiderítetlen a vér–agy-gáton történő vízmozgás mechanizmusa. Egyébként kétlem, hogy ez gyógyszerrel egyszerűen befolyásolható lehetne, mert olyan alapvető fiziológiás folyamatról van szó, amibe ha belenyúlnánk, azzal rengeteg mindent felborítanánk.

– Hazánkban elsőként önök alkalmazták rutinszerűen a funkcionális MRI-t. Mint mondta, több karra átívelő, sok intézetet érintő fMRI-kutatás elindítása az egyik célja. Sok kritika hangzik el napjainkban az fMRI-vizsgálatokkal kapcsolatban: kevés a direkt bizonyíték, hogy az fMRI, ahogy jelenleg használják, valóban a neuronális aktivitást méri; a neuronális jeltovábbítás ezerszer gyorsabb, mint amilyen sebességű változásokat a berendezés mérni tud, vagy az is kiderült, hogy az agyi funkciók nem olyan lokalizáltak, mint korábban gondolták. Önnek mi a véleménye erről?

– Egyesek szerint a megjelent, komoly dolgozatok fele nem megalapozott. Egy módszer felfedezésekor mindig van egy boom, ami később lecsillapul, helyére kerül az új eszköz használati értéke. Ma még sokszor kis elemszámú mintákat használnak, ezért az egész statisztika hibás lehet. Előfordul, hogy a kutatás prekoncepciók alapján indul, és a prekoncepcióhoz keresnek statisztikát.

De azért érdekes eredmények is vannak, a kognitív idegtudomány nagyon belemélyedt az fMRI használatába. Egész furcsa kapcsolatok jöttek létre, a bölcsészet összekötődött a neurológiával, nézik pl. az agyat műalkotások értékelése közben vagy fMRI-vel elemzik a stílust, mint kognitív folyamatot. Vannak persze kudarcok is: mi egy nagy fájdalom-projektünk kapcsán, amikor próbáltuk objektivizálni a fájdalmat, igazából nem jutottunk dűlőre. Nehéz a fájdalmat vizsgálni; mondjuk ötször provokáljuk ugyanúgy, majd a reakciókból átlagot képezünk, csak az a baj, amikor másodszor, harmadszor adjuk ugyanazt az ingert, a beteg elkezdi várni, hogy jön a fájdalominger, és akkor már a saját elvárására is reagál.

Másrészt viszont a klinikus kezében az fMRI objektív eszköz: sok minden pontosan lokalizálható a segítségével – pl. a beszédközpont –, ami nagyon fontos egy műtéti terv felállításához. Régen ehhez egy invazív vizsgálat, karotisz angiográfia kellett.

– Mély agyi stimulációt végeznek önöknél? Ugyanúgy, mint az fMRI-vel, ezzel kapcsolatban is sok a kritika, pl. azt mondják, hogy single case esettanulmányok alapján, túl gyorsan terjed a használata pszichiátriai indikációkban.

– Nem Magyarországon, mivel borzasztó drága. Amerikában próbálkoznak vele pl. kezelhetetlen depresszióban, de a pszichiátriai felhasználás tényleg egyelőre zavaros. Fájdalomszindrómákban, mozgászavarokban, disztónia, Parkinson-kór, gyógyszerrel nem befolyásolható angina esetén jól használható, megalapozott terápia. Van egy remek munkacsoportunk, és pl. van betegünk, akit már tizenkét éve követünk, nemrég volt a 3. elemcserén. Amikor hozzánk került, pisilni nem tudott egyedül, de azóta ellátja magát, az életminősége óriásit javult.

– Tudjuk már, hogy mi a mély agyi stimuláció hatásmechanizmusa?

– Csak koncepciók vannak, pl. hogy a mozgásért felelős hálózat egy pontján gátlást függeszt fel.

– Neuroendoszkópiás műtétet mennyit végeznek egy évben? Az orron keresztül közelítik meg az agyat?

– A neuroendoszkópia nem terjedt el annyira az idegsebészetben, mint az endoszkópia az általános sebészetben, ahol az epeműtétek vagy a sérvműtétek zöme laparoszkóppal történik. Neuroendoszkópos hipofízisműtét esetén az orron keresztül jutunk be az agyba, egyébként kis fúrt lyukon keresztül a koponyán át, illetve terjedőben van a módszer a koponyaalapi műtéteknél is, de egyelőre nem hoz jobb eredményt, mint a klasszikus módszer.

Mi a ’90-es évek végén voltunk benne két német projektben; a műszerfejlesztésben dolgoztunk, ami sok pénzt hozott az osztálynak, ez biztosította, hogy egyáltalán működni tudtunk.

– Az ön kutatócsoportja tavaly az elsők között számolt be arról, hogy az MR-képalkotás új módszerei, a DTI (diffúzióstenzor-képalkotás) és az SWI (fogékonyságsúlyozott képalkotás) kombinációja révén kiszűrhetők azok az enyhe koponyasérülést szenvedett betegek, akik hosszú távon terápiára szorulnak elhúzódó hangulatzavar, depresszió, koncentrációhiány miatt, a gyógyulásuk pedig objektíven ellenőrizhető. Most azt mondta, hogy a neurotraumatológia mostohagyerek. Mi ennek az oka? Senki sem akar alkoholistákkal foglalkozni?

– Csak Magyarországon mostohagyerek, mert nincs benne paraszolvencia, és nehéz a beteganyag, hiszen a társadalom alján lévők érintettek leginkább. Kevés Michael Schumacher üti be a fejét Magyarországon, inkább az alkoholfüggők. A neurotraumatológia állapota rámutat az egész magyar egészségügy rákfenéjére, a paraszolvencia hajtóerejére. Amiben nincs paraszolvencia, tehát az orvos nem élhet meg belőle, azért annyira nem lelkesedik.

– Felvetette, hogy óriási probléma a szakmai audit hiánya.

– Angliában, Bristolban pl. előfordult, hogy átmenetileg becsukták a gyermekszívsebészetet, mert nem voltak elég jók az eredményeik. Nálunk a biztosító nem vizsgálja, hogy mit kap a pénzéért, a gagyit és a minőséget ugyanúgy finanszírozza. A minőségbiztosítási rendszerünk nem a betegségkezelés auditja, hanem a működésé, azt ellenőrzik, hogy minden bele van-e írva a kórlapba, de a lényeget nem. Nem érdekel senkit, hogy helyes volt-e a diagnózis, volt-e felesleges beavatkozás, mi volt a kimenet. Nincs önaudit, míg Angliában önaudit és külső audit egyaránt van. Ugyanakkor a rendszer a versenyt se engedi, hiszen területi ellátási kötelezettség van, a beteg akkor mehet másik ellátóhoz, ha hajlandó fizetni. Ha legalább verseny lehetne, aki jobban csinálja, az rákényszerítené a többieket a fejlődésre, mert különben nem lenne betegük. A mostani rendszer teljesen kizárta ezt a lehetőséget. Az eredmény lassan egy dráma.