Kettős diagnózis: komorbiditás az addiktológiában
A súlyos addiktológiai problémákkal küzdő kliensek 50-80%-a bír kettős diagnózissal, azaz az addikció mellett párhuzamosan futó mentális zavarral. Ennek ellenére sajnálatos, hogy a duál diagnózis kiszűrését, pontosabb diagnosztizálását a szakemberek többsége sem az addiktológiai kezelés indításakor, sem a kezelés vagy a gondozás során nem tekinti elsődleges feladatának, így kockáztatva a terápia sikerét, és kudarcba fulladó erőpróbának kitéve kliensét. Ezen problémák hatványozottan igazak az addiktológiai problémákkal küzdő kamaszokra. Fontos továbbá szem előtt tartani, hogy ezen betegcsoportot csak komplex megközelítésben, lehetőleg integrált rendszerben, szociális és egészségügyi szolgáltatók jól koordinált együttműködésében, alaposan felkészített és karbantartott stábbal lehet eredményesen kezelni.
Az addiktológiai kezelést igénylő duál diagnózisú kliensek akut pszichiátriai ellátást igénylő zavarai könnyen összetéveszthetők a különböző szerek által kiváltott tünetekkel, fordított esetben pedig előfordulhat, hogy az elvonási vagy intoxikációs tüneteket tévesen pszichiátriai betegségként értelmezik. Sajnálatos módon, a szerhasználók kezelésének megkezdésekor sokkal inkább kivételnek, mint szabálynak számít az esetleges pszichiátriai zavarok rutinszerű szűrése, értékelése. Emiatt a kezelésbe érkező kliensek többsége kezdi meg addiktológiai kezelését anélkül, hogy az esetleges mentális problémáira bármilyen kezelést kapott volna.
A fentiek miatt gyakran fut zátonyra a kezelés olyan esetekben is, amikor a körültekintőbb terápiakezdés jelentős eredményt hozhatott volna. A segítő ezt nem teheti meg a hozzá segítségért fordulóval, de végső soron saját magával sem.
A „kettős diagnózisú” pácienst rendkívül nehéz felismerni. Gyakran csak a két probléma egyikét azonosítják. A mentális rendellenességgel diagnosztizált betegek egyik része tagadja az ivást vagy a droghasználatot, míg a másik felénél a szerhasználat elrejtheti a mentális rendellenességet (1).
Az alapkérdés tehát az, hogy a szerhasználat mellett megjelenő, vagy inkább azzal együtt járó mentális zavar már eredendően is jelen volt-e, és a szerhasználat ennek öngyógyításaként jelent meg és okoz problémákat, vagy a mentális zavar a problémás szerhasználat következménye – mely a súlyos addiktív működéshez előbb-utóbb kapcsolódó tünet –, mint pl. a depresszió, a szorongás, a paranoid zavar stb. Igazi kettős diagnózisnak csak az elsőt tartjuk, hiszen ott a mentális panaszok akkor is fennmaradnak, amikor a szerhasználat tartósan felszámolódik. Egyszerűbben fogalmazva, a „kettős diagnózis” kifejezés olyan, súlyos mentális betegségben szenvedő fiatalokra és felnőttekre utal, akik visszaélnek a szerekkel.
Különösen fontos, hogy figyeljünk a kettős diagnózisban szenvedő kamaszokra, hiszen a problémák itt még jó eséllyel kezelhetők. Náluk az addiktív magatartás/életvitel időtartama még nem olyan hosszú, hogy különösebben nehezítené a pontos diagnózist, ezáltal hatékonyabban kezelhető. Továbbá ők azok, akik társadalmi és pénzügyi szempontból is jelentős közegészségügyi terhet jelentenek, miközben a probléma korai felismerése, a súlyosabb állapot kialakulásának megelőzése (tercier vagy javallott prevenció) pedig egy hosszú, számos problémával tarkított folyamatot állíthat meg.
A kettős diagnózis prevalenciája a kamaszok körében 18,3%–54% között mozgott (átlag 32,7%). A probléma a fiúk körében gyakoribb, a legelterjedtebbek pedig az affektív zavarok (2).
Mindezek miatt fontos, hogy a súlyos addiktív működés kialakulásának megelőzése érdekében a serdülők pszichiátriai zavaraira összpontosítsunk, hiszen ennek a populációnak a tagjai jelentik majd később leggyakrabban az intenzifikált használók csoportját, a szerhasználóknál előforduló pszichiátriai rendellenességek típusainak jobb ismerete segíthet a terápiás illeszkedés pontosabb alkalmazásában, azaz a hatékonyabb terápiás módszer megtalálásában.
Amíg korábban főleg személyiségzavarra (leggyakrabban antiszociális), hangulatzavarra (uni- és bipoláris), szorongásos kórképekre és pszichózisra gondoltunk a szerhasználat mellett, addig napjainkban egyre nagyobb jelentősége van a mentális retardációnak, az ADHD-nak, az autizmus spektrumzavarnak (ASD) és a szexuális identitás zavarainak.
A kettős diagnózisok szintje 61% és 88% között mozgott, érdekes módon az USA-ban ezt kb. a függők 50%-ára tartják jellemzőnek. (Ebben az ott jelentősen elterjedt önsegítő kultúrának, a 12 lépéses csoportoknak lehet jelentőségük, amelyek jó hatással vannak számos mentális zavarra.) A leggyakrabban használt anyag az alkohol és a THC volt. Az ADHD és a magatartási zavarok gyakorisága magasabb volt, mint a szorongásos és hangulati zavaroké (3).
A komorbid szerhasználati rendellenességekben szenvedő kliensek három fő diagnosztikai tünetcsoportjának átfedései: személyiségzavarok 50–90%, depresszió és szorongás 20–60%, pszichotikus állapotok 15–20%.
Míg ezeket az összefüggéseket felnőtt egyének körében találták, sok ilyen mentális zavar serdülőkorban kezd kialakulni (4). A serdülőknél megfigyelhető, hogy az egymásra rétegződő pszichiátriai rendellenesség növeli a szerhasználati zavar kialakulásának kockázatát. Pl. a bipoláris serdülőknél ezt a kockázatot súlyosbította az ellenálló, lázadó, dacos működés és a pánikbetegség jelenléte, a családban előforduló szerhasználat, valamint az alacsony családi összetartás (5).
Egy 627 középiskolás diák részvételével végzett, négyéves követéses vizsgálat kimutatta, hogy a mentális egészségi zavarok a szerhasználati zavarok kialakulásának előre jelzői. Az ilyen mentális egészségi állapotok közé tartoznak a szorongás és a depresszív rendellenességek (6).
A serdülők körében végzett, kettős diagnózisról szóló tanulmányukban Wise és munkatársai (7) az esetek 24%-ában depresszív panaszokat, 24%-ában magatartászavart, 11%-ában ADHD-t, 7,7%-ában alkalmazkodási zavart és 3,3%-ában bipoláris affektív zavart jelentettek.
Kim-Cohen (8) USA-ban végzett kutatása alapján a leggyakrabban használt szer a THC (91,2%), az alkohol (60,8%) és a kokain (29,7%) volt. A többszörös droghasználat nagyon gyakori volt; az esetek 76,9%-ában találták meg.
A pszichológiai és pszichiátriai problémák között számos tanulmány a komorbid betegeknek körülbelül 50%-ánál állapított meg – gyakran családi, iskolai vagy kortárskapcsolati problémákat tükröző – öngyilkossági kísérletet. A kábítószer-fogyasztó nők gyakran voltak gyermekkorukban szexuális abúzus és trauma áldozatai.
A kettős diagnózisú kliensek kezelése fokozott figyelmet igényel a terapeuták részéről, a gyakori visszaesések, a csekélyebb együttműködési hajlandóság és a kevésbé kielégítő kezelési eredmények miatt.
Kulcsproblémák
1. A terapeuták nem ismerik fel a kettős diagnózist.
2. Nincs egyedül üdvözítő terápiás beavatkozás.
3. A komorbid betegek gyakran esnek a kezelőhelyek közötti „pingpongozás” áldozatául.
4. A kezelőszemélyzet többnyire alulképzett ahhoz, hogy komorbid kliensekkel hatékonyan foglalkozzon.
5. A kettős diagnózisú kliensekkel végzett munka gyakran vezet a kezelőszemélyzet burn-outjához. Ennek megelőzése fontos szempont ezekben a terápiás rezsimekben.
6. A komorbid betegek hosszan tartó gondozást – intenzív terápiás időszakokkal tarkítva – igényelnek, sokszor különböző terápiás rendszerek összehangolt működését.
Fontos megjegyezni, hogy a komorbid betegeknél gyakran alakul ki „multimorbiditás”, hiszen a komorbiditás a kapcsolódó súlyos szomatikus betegségek mellett szociális, lakhatási és foglalkoztatási problémákkal is összefüggésbe hozható.
Az intervenciók kidolgozása során megfontolandó szempontok
1. A komorbid betegek gyakran küzdenek számos mentális, testi és szociális problémával, melyeket mindenképpen azonosítani és diagnosztizálni kell.
2. A kezelés akkor hatásos, ha a tényeken nyugvó gyakorlatnak megfelelően, egyénileg tervezetten és irányítottan kerül megvalósításra.
3. A komorbid betegek kezelésének sikere csak megfelelően koordinált és integrált ellátással biztosítható. Az ilyen betegek esetében különösen hatékony megközelítés az esetmenedzsment.
4. A kezelés sikerének növelése, a komorbid állapotok holisztikus megközelítése, illetve a személyzet e téren szerzett tudásának és képességeinek javítása érdekében minden érintett szervezet valamennyi szintjén szükség van a megfelelő képzésre.
5. A tudományos bizonyítékokra alapozott és rendszeres monitorozás útján ellenőrzött, koordinált, integrált és rugalmas kezelőszolgálatok lecsökkentik a személyzet cserélődését, és költséghatékonyabbak.
6. A visszaesés és az újabb költséges gondozás szükségességének elkerülése érdekében rendkívül fontosak az utókezelés és a társadalmi reintegráció terén tett erőfeszítések (1).
Komplex megközelítés
Úgy tűnik, a legjobb módszer a duál diagnózisú kliensek számára, ha komplex megközelítésben, integrált rendszerben működő, multidiszciplináris szemléletű team kezeli őket. Így egyszerre tudunk összpontosítani a pszichiátriai rendellenességekre és a szerhasználati zavarokra. A célcsoport korai felismerése, az ebből következő korai kezelésbe vétel is fokozhatja a terápiás hatékonyságot.
Tudomásul kell vennünk, hogy a pszichiátriai zavarok bizonyos esetekben hosszan tartó kezelést vagy gondozást, gondoskodást igénylő, krónikus betegségek. Ezen betegpopulációnál a hosszan tartó társadalmi reintegrációs beavatkozások is jelentős előnyökkel járnak.
A komorbid diagnózisú betegek kezelése elengedhetetlenné teszi az együttműködést és a koordinációt a különböző kezelőhelyek – ezen belül elsősorban a pszichiátriai és az addiktológiai intézmények (függetlenül attól, hogy ezek szociális vagy egészségügyi intézmények-e) – között. Az esetmenedzsment, a megfelelően strukturált és védett környezet, a multiprofesszionális teamek alkalmazása nagyban hozzájárulhat a beavatkozás sikeréhez.
A szociális és egészségügyi rendszerek együttműködése bevonja a nem professzionális környezetet is (család, barátok, munkahely, szabadidős kapcsolati háló).
A felépülés vagy gondozás kapcsán a professzionális segítői rendszerek mellett egyre fontosabbak az önsegítő vagy 12 lépéses csoportok, melyek már a duálos kliensek számára is elérhetőek – a Dual Recovery Anonymous (www.draonline.com) –, valamelyest feloldva az AA (névtelen alkoholisták) és NA (névtelen anyagosok) „ortodox” tagjainak problémáját „az orvos által felírt gyógyszereket szedő” társaikkal kapcsolatban, és csökkentve ezzel a terápiás célú gyógyszerszedés stigmatizálását.
Segítők és kettős diagnózisú klienseket kezelő rendszerek
A komorbid zavarokban szenvedő szerhasználókkal dolgozó személyzet körében gyakoriak a kiégéssel kapcsolatos problémák. Az ilyen nehézségek talán leghatékonyabb ellenszere a különböző kezelőhelyek és foglalkozások integrálása, a megfelelő esetirányítás és szupervízió alkalmazása, továbbá gyakorlati oktatással kiegészített elméleti képzés biztosítása. A konszolidált és integrált struktúra csökkentheti a személyiségzavarok terápiás légkörre gyakorolt negatív hatását. Az irányítás minősége, a munkával való elégedettség, a személyzet körében tapasztalt biztonságérzet és fejlődés mind olyan tényezők, amelyek tudatosan vagy tudat alatt a kliensekhez is eljutnak, és rájuk is hatással vannak (1). Legyen szempont a segítők lelki egészsége, biztosítani kell a regenerálódásukhoz szükséges időt, lehetőséget adni az aktív kikapcsolódásra.
A jól szervezett, integrált kezelőhely, a kevéssé rotálódó személyzet, az elégedett, együttműködő és fejlődni képes kliens olyan költséghatékony rendszert tarthat fenn, amely bőven visszahozza a ráfordított energiaforrásokat.
IRODALOM
- EMCDDA – Célpontban a kábítószer 2004/ 14, file:///C:/Users/J%C3%A1nos/Downloads/Dif14HU_84975.pdf, letöltés: 2023.11.30.
- Jandac T, Stastna L. Prevalence of Dual Diagnoses among Children and Adolescents with Mental Health Conditions, Children (Basel) 2023 Feb;10(2):293.
- Couwenbergh C, Van den Brink W, Zwart K, Vreugdenhil C, Van Wijngaarden-Cremers P, Van der Gaag RJ. Comorbid psychopathology in adolescents and young adults treated for substance use disorders: A review Eur Child Adolesc Psychiatry 2006;15:319–328. DOI: 10.1007/s00787-006-0535-6.
- Tejeda-Romero C, Kobashi-Margáin RA, Alvarez-Arellano L, Corona JC, González-García N. Differences in substance use, psychiatric disorders and social factors between Mexican adolescents and young adults: Dual diagnosis in Mexican adolescents. Am J Addict 2018;27:625–631. DOI: 10.1111/ajad.12808.
- Goldstein BI, Strober M, Axelson D, Goldstein TR, Gill MK, Hower H, Dickstein D, Hunt J, Yen S, Kim E, et al. Predictors of First-Onset Substance Use Disorders During the Prospective Course of Bipolar Spectrum Disorders in Adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2013;52:1026–1037. DOI: 10.1016/j.jaac.2013.07.009.
- Wolitzky-Taylor K, Bobova L, Zinbarg RE, Mineka S, Craske MG. Longitudinal investigation of the impact of anxiety and mood disorders in adolescence on subsequent substance use disorder onset and vice versa. Addict Behav 2012;37:982–985. DOI: 10.1016/j.addbeh.2012.03.026
- Wise BK, Cuffe SP, Fischer T. Dual diagnosis and successful participation of adolescents in substance abuse treatment. J Subst Abus Treat 2001;21:161–165. DOI: 10.1016/S0740-5472(01)00193-3.
- Kim-Cohen J, Caspi A, Moffitt TE, Harrington H, Milne BJ, Poulton R. Prior Juvenile Diagnoses in Adults with Mental Disorder: Developmental Follow-Back of a Prospective-Longitudinal Cohort. Arch Gen Psychiatry 2003;60:709–717. DOI: 10.1001/archpsyc.60.7.709.
