Egyedülálló emberi találmány: a menopauza

 Háromszázezer nő van aktuálisan menopauzában Magyarországon, 60–70 százalékuknak lehet ehhez köthető panasza, 30 százalékuknak olyan súlyos, hogy orvoshoz fordul. Ez tehát kb. százezer nő. Bár az országban hetven körüli a menopauza-ambulanciák száma, a nők elkerülik azokat, mert vagy szégyellik magukat, vagy nem kötik össze a panaszaikat azzal, hogy változó korban vannak. Fáj a gyomruk, szédülnek, nem tudnak aludni, begyulladnak a kisízületeik. Az orvosok, akiket felkeresnek, egy-egy tünetre koncentrálva kezelik őket.

Holott 45 éves kor körül, vagy amikor már elkezd szabálytalanná válni a nemi ciklusa, minden nő számára hasznos lenne, ha az ambulancián teljes egészségfelmérésben részesülne. Kiderülne a kardiovaszkuláris státusza, az emlőállapota, a csontsűrűsége és az, hogy van-e hajlama arra, hogy a menopauza idején lecsökkent ösztrogénszintje betegséget vagy működészavart okozzon. Megelőzhető lenne az inkontinencia vagy a 2-es típusú diabétesz egy része, ezek a betegségek ugyanis erősen kötődnek a menopauzához, illetve figyelemmel lehetne kísérni, hogy nem alakul-e ki endometrium- vagy vastagbél-karcinóma, amelyek előfordulási gyakorisága megnő tartós ösztrogénhiány esetén. Ezeken az ambulanciákon a nők személyre szabott kockázatfelmérésben és életmódtanácsokban, illetve ha szükséges, terápiában részesülhetnek.

– Valószínűleg a kardszárnyú delfin az emberen kívül az egyetlen olyan élőlény, amelynek nőstényei határozott menopauzával rendelkeznek. Mi az oka a termékenységi klimaxnak?

– A mai napig nem tudjuk, hogy mi indítja el a menopauzát. A főemlősök élete általában addig tart, ameddig fogamzóképesek. Az embernél is ez volt a helyzet évezredeken keresztül. Az 1800-as évek végétől, az életkörülmények fejlődése révén beszélhetünk egyáltalán menopauzáról, menopauza utáni évekről.

A termékenység megszűnésének három közvetlen oka lehet. Egyrészt elfogynak a tüszők, a petesejtek csak a magzati élet huszadik hetéig osztódnak, utána már nem. A többi főemlősnél valószínűleg nem áll le az osztódás ilyen korán. A magzati élet huszadik hetében tehát 1 millió körüli primordiális follikulusa van az embernek, és mire arra kerül a sor, hogy az első megérik, addigra már néhány százra csökkent a számuk.

Másrészt a petefészek refrakterré válik a hipofizeális hormonokkal, a follikulusstimuláló és a luteinizáló hormonnal (FSH, LH) szemben. Harmadrészt megváltozik a fő nemi hormon: a menopauza után a 17-béta-ösztradiol (E2) helyett az ösztron fordul elő legnagyobb koncentrációban, ennek receptorkötődése pedig csak a tizede az ösztradiolénak.

– A menopauzális hormonkezeléssel foglalkozó irányelv szerint: „A menopauza bekövetkezte hazánkban a 49–51. életévek közé tehető, befolyásolják etnikai, szociális és genetikai tényezők, a menarche időpontja, a szülések száma, a dohányzási szokások, a foglalkozás.” Konkrétan hogyan hatnak a felsoroltak?

– Az elmúlt ötven évben a menopauza bekövetkeztének időpontja nem változott, a menarche időpontja viszont egyre korábbi életkorra tevődik. Ma kb. 11 éves korban kezdenek menstruálni a lányok, míg 50 éve 14 éves koruk körül. Az ennél későbbi menarche hormonális problémát jelez, ami korábbi menopauzával jár együtt. Aki nem szült, annál is pár évvel korábban következhet be a ciklusos petefészek-működés vége.

A szervezet elhasználódása, a foglalkozás is befolyással bír, ez utóbbi hatása a napsugárzásos órák száma révén érvényesül, ahogy a földrajzi lakhelyé is: a mediterrán asszonyoknál, a spanyoloknál, olaszoknál a menopauza korábban, 48 éves kor körül, az északiaknál 52 éves kor körül kezdődik.

– Mi az élettani háttere annak, hogy a nők jelentős részénél a menopauzát kellemetlen tünetek kísérik, míg másoknál ezek teljesen elmaradnak?

– Ennek is több oka lehet. Fontos tisztában lenni azzal, hogy a nők nem szívesen beszélnek a kellemetlen klimakteriális panaszaikról. Gyakran előfordul, hogy megvannak a tünetek, de az illető nem akar tudomást venni róluk, esetleg mással magyarázza azokat.

A posztmenopauzális E2-szint inkább statisztikus, mint közvetlen összefüggésben áll az egyénre jellemző hiánytünetekkel; az mindenesetre bizonyosan közrejátszik a tünetek egyedileg eltérő megjelenésében, hogy az ösztrogénreceptoroknak (ER) nagy a polimorfizmusa – vagyis a különböző nőknek eltérő receptoraik vannak. Az ösztrogén kétszázféle enzimatikus folyamatban vesz részt, facilitáló vagy blokkoló mechanizmussal, így nagy lehet a változatosság.

Az ösztrogénreceptorokkal kapcsolatos ismereteink jelenleg nagy átalakuláson mennek keresztül. Egyre több olyan kofaktort, koaktivátorokat és korepresszorokat fedeznek fel, amelyek modulálják a receptorműködést. Attól függően, hogy egy-egy szövetben – nem csak az emlőben vagy az endometriumban, de többek között az agyban, a csontban is – az ösztrogénreceptorok két alfaja, az ER-alfa és az ER-béta közül melyik a domináns, az ösztrogének, illetve az egyéb ösztrogénszerű anyagok más-más hatást fejtenek ki. A táplálkozás révén minden nő másfajta összetételben és arányban vesz magához ösztrogénszerű anyagokat, így ezek eltérő mértékben hatnak a különböző szövetekre is. A sok szóját fogyasztó népeknél, pl. a japánoknál ritka a klimaxos panasz és az ösztrogénhiányból fakadó csontritkulás.

Másrészt az ösztrogénhatást mindig a szabad hormonszint határozza meg. Ha valakinél a menopauza során megemelkedik a nemihormon-kötő fehérje (SHBG) plazmaszintje, hiába termel még ugyanannyi hormont a petefészek, relatív ösztrogénhiány alakul ki. Emiatt megnő az FSH és az LH termelése, ez utóbbiak emelkedett szintje pedig korrelál a hőhullámokkal.

– Mi a jelenlegi álláspont a hormonpótlással kapcsolatban olyan nőknél, akiknél kimutatták a BRCA gén jelenétét, vagy akiknek családjában familiáris az emlőrák?

– Az ösztrogén elsősorban proliferatív hatású, elősegíti a sejtnövekedést. Ha ez a hatása kikerül az immunológiai védekezés hatálya alól, akkor keletkezhet emlőrák. Ma azonban már van olyan szelektív ER-modulátor (Selective Estrogen Receptor Modulator, SERM), például a raloxifen, amely az emlőszövetben, a méhnyálkahártyában és a szervezet többi részében antagonista, a csontban pedig agonista, azaz egyszerre csökkeni az emlőrákkockázatot és megelőzi az oszteoporózist.

A jövőben a kezelésben előtérbe fognak kerülni ezek a szöveti ER-specifikus készítmények, amelyek hatása a szervekben az ösztrogén és az antiösztrogén hatás között mozog, és lehetővé válik általuk, hogy szelektíven gátoljunk vagy serkentsünk ösztrogénszerű hatásokat a különböző szövetekben. Ilyen készítmény többek között a bazedoxifen is, de több ilyen szer van 2-es, 3-as kutatási fázisban, és a gyógyhatású növényi szerek – fitoSERM – is így hatnak.

– Hogyan lehetne a nőket arra ösztönözni, hogy felkeressék a menopauza-ambulanciákat?

– Mint mondtam, a szervezetben 200 különféle folyamatban van szerepe az ösztrogénnek. Ha a hormon hirtelen kiesik, ezek a funkciók mind zavart szenvedhetnek. Természetesen megfelelő idő – 5–10 év – alatt ezek a folyamatok „megszokják” az ösztrogén hiányát, és megszűnnek a menopauzális tünetek. De addig a nők különböző szakorvosok segítségét kérhetik; fontos, hogy a bőrgyógyászoktól kezdve a reumatológusokig mindenki tájékozott legyen, és továbbküldjék a betegeket a menopauza-ambulanciákra.

Óriási a háziorvosok szerepe. A Menopausa Társaság rendszeresen tart továbbképzéseket, hogy tudatosítsuk: az egészséges menopauza a biztosítéka az egészséges öregkornak. A háziorvosokon kívül az urológusokkal is szorosan együttműködünk, ők az andropauza szakértői. A férfi-menopauza fokozatosan következik be, nem jár olyan látványos tünetekkel, mint a női – a háziorvosoknak ennek a felismerésében is döntő a szerepük.

– Vannak adatok arról, hogy a nők milyen arányban részesülnek hormonpótlásban?

– Az USA-ban a ’70-es években a nők fele szedett legalább öt éven keresztül hormonális hatású szereket. Miután az 1991-ben indított Women’s Health Initiative (WHI) elnevezésű kutatás egyik karját 2002-ben leállították, ez a szám csökkent. Kiderült ugyanis, hogy a válogatás nélkül alkalmazott kombinált hormonkezelés – ösztrogén + progesztin – hátrányai felülmúlják az előnyöket.

Hazánkban más volt a helyzet, itt a szocializmus idején azt mondták: ilyen betegség, hogy klimax, nem létezik, az csak a kapitalista úrinők hisztériája. A ’90-es évek végén Magyarországon a klimaxban lévő nők 10 százaléka részesült legalább egy éven keresztül hormonpótlásban. Ma ez a szám 1 százalék körül mozog.

– A Nőgyógyászati és Szülészeti Továbbképző Szemle tavaly decemberi számában jelent meg Lawrence Nelson, az Egyesült Államok Közegészségügyi Hivatalának tisztviselője tollából egy cikk, amely arra hívja fel a figyelmet, hogy az orvosok nem veszik komolyan a korai petefészek-elégtelenség tüneteivel hozzájuk forduló nők panaszait, és az okok felderítésére kicsi a hajlandóság. Mi a helyzet Magyarországon?

- Korábban az volt a szemlélet a kollégák között, hogy nem baj a korai menopauza, legalább kevesebb problémája van a nőnek, nem fog annyi vért veszíteni. Ma már tudjuk, hogy ez nincs így. Akiknek korábban leáll a petefészkük, azok kétszer veszélyeztetettebbek szív- és érrendszeri betegségek, csontritkulás szempontjából, és kisebb arányuk éri meg az idős kort.

A spontán korai menopauza oka immunológiai is lehet, de jelentős a környezeti ártalmak szerepe is, így közrejátszhatott pl. Csernobil, az egyre nagyobb mennyiségben és változatosságban használt kemikáliák, az élelmiszereinkben lévő tartósítószerek, növényvédőszer-maradékok. Mindez valószínűleg a férfiakra is hat: az elmúlt húsz évben átlagosan 40 százalékkal csökkent a spermiumok száma az ondófolyadékban.

A nemi ciklus korábbi befejeződése gyógyszeres kezelések mellékhatása is lehet, okozhatják citosztatikumok, sugárkezelés, illetve kimerülhet az ovárium a peteérés mesterséges serkentése következtében is.

És persze vannak betegségek, amelyek gyorsítják a petesejtek fogyását, ilyen például a policisztás ovárium szindróma: ilyenkor egyszerre több petesejt érik meg.

– A petefészkek műtéti eltávolítása, azaz a művi menopauza után csak tünetek esetén alkalmaznak hormonpótlást?

– Nem, ma az a szemlélet, hogy kétoldali petefészek-eltávolítás esetén ajánlott hormonpótlást alkalmazni a menopauza bekövetkeztének átlagos időpontjáig, 48–50 éves korig.

- Ön a nyíregyházi Jósa András Oktató Kórház osztályvezető főorvosa. Milyenek a szülészet-nőgyógyászat mutatói?

– Évente több mint háromezer szülés zajlik nálunk. Nagyon büszkék vagyunk arra, hogy bár Szabolcs-Szatmár-Bereg megye gazdaságilag és szociálisan elég rossz helyzetű, ennek ellenére a gyerekgyógyászokkal, háziorvosokkal, védőnőkkel együttműködve tavaly olyan eredményt értünk el a perinatális halálozásban, ami akár a svédországi adatokkal is vetekszik. Ezer szülésre vetítve 4,47 magzati veszteségünk volt, ami egyharmaddal az országos átlag alatt van.