Az alvásmedicina jelene

Az alvásmedicina az alvás-ébrenlét zavarok diagnosztikájával és kezelésével foglalkozó klinikai specialitás. Az ellátási feladatai közé tartozó kórállapotok szerteágazó háttere, patomechanizmusa okán művelése a speciális szomnológiai tudás mellett kifejezetten interdiszciplináris gondolkodást és megközelítést igényel. Ellátási körébe tartozik több, népbetegségként kezelendő, jelentős egészségügyi és nemzetgazdasági következménnyel járó kórállapot, így például az alvás alatti légzészavarok, hiperszomniák és az inszomniák diagnosztikája és ellátása is. 

Nemzetközi viszonylatban a szakma iránti érdeklődés, akárcsak a specialitás ellátórendszerben betöltött szerepe folyamatos növekedést mutat az ellátott betegségek gyakorisága és jelentősége miatt. A szomnológus szakorvosok, illetve alvástechnikus asszisztensek keresett és jól fizetett munkaerőnek számítanak mind Európában, mind a tengerentúlon. A szakma szempontjából fontos előrelépést jelent, hogy amíg az egyes alvás-ébrenlét zavarok eddig a betegségek különböző főcsoportjai alá kerültek besorolásra, a Betegségek Nemzetközi Osztályozásának (ICD/BNO) új, 11-es verziója már külön – 07-es – főcsoportkód alatt tárgyalja a szomnológia ellátási területéhez tartozó állapotokat.

Hazánkban a szomnológia a közelmúltban főként az alvás alatti légzészavarok jogi, illetve közlekedésbiztonsági vonatkozásai kapcsán került „rivaldafénybe”, azonban néhány, főként a járművezetői alkalmasságot érintő specifikus törvényi szigorításon kívül egyéb, az ellátórendszer működését érdemben javító következménnyel eddig sajnos nem járt.

Forrás: 123rf.com

Ellátórendszer, szakmai képviselet

Az alvásmedicina ellátórendszere specializált alvásdiagnosztikai laboratóriumokra épül. Az alváslaboratóriumok működésének szakmai feltételrendszerét az Európai Alváskutató Társaság (European Sleep Research Society, ESRS) dolgozta ki (1). Hazánkban az alváslaboratóriumok szakmai akkreditációját a Magyar Alvásdiagnosztikai és Terápiás Társaság végzi, az akkreditációt sikeresen teljesítő laborok aktuális listája megtalálható a honlapjukon. 

Az alváslaborok jelenlegi kapacitása messze elmarad a páciensek ellátásához szükséges volumentől. A kapacitásbővítési kérelmek finanszírozói elutasítása mellett az alvásdiagnosztikai laborok számának, illetve kapacitásának növelését jelentősen hátráltatja az eszközös vizsgálatok magas humánerőforrás- és eszközigénye, akárcsak az eljárások alacsony finanszírozása – ugyanis számos, a továbbiakban tárgyalt alapvető vizsgálat nem is szerepel az egészségbiztosító felé elszámolható beavatkozások között. Az alvás-ébrenlét zavarban szenvedő páciensek szélesebb körű ellátásához – az ellátórendszer bővítése mellett – a terápiás eszközök és gyógyszerek jelenleg részleges ártámogatásának átgondolása is szükséges lenne.

Az alvásdiagnosztikai laborok szakmai vezetői számára nem nélkülözhetőek a speciális, szomnológiai ismeretek mind az ellátandó betegségek, mind az alvásmedicina vizsgáló módszereit illetően. Hazánkban a szomnológiai ismereteket licencvizsga keretében, az oktatásra akkreditált alvásdiagnosztikai laborokban lehet elsajátítani, szintén az ESRS ajánlásai alapján kidolgozott tematika szerint (2). A kétéves képzést teljesítő kollégák az alvásmedicina szakértőivé, azaz szomnológusokká válnak. A képzések felügyeletét az egyetemi alvásmedicina grémiumok látják el. A specialitás elsajátítása fontos, jelenleg itthon sajnos nem értékén kezelt lehetőség számos alapszakvizsga megszerzését követően, például a tüdőgyógyász és neurológus szakorvosok számára.

A szakma „önállósodását” és fontosságát felismerve a Pécsi Tudományegyetemen mára megalakult az Alvásmedicina tanszék. Bízunk benne, hogy a példát a többi orvosi egyetem is követni fogja, a szomnológia licencvizsga helyét pedig rövidesen az alváslaborok alapszakmákból adódó specialitásait is kihasználó, moduláris képzési rendszeren alapuló szakvizsga fogja átvenni.

Diagnosztikus lehetőségek, eszközös vizsgálatok

Az alvás-ébrenlét zavarai közé tartozó betegségeket az Alvászavarok Nemzetközi Osztályozásának (International Classification of Sleep Disorders, ICSD) aktuális, 3. kiadása részletezi. Ellátásuk alvásdiagnosztikai laborban, szomnológus irányításával javasolt. A főbb kórképek, így az alvás alatti légzészavarok, alvásfüggő mozgászavarok és a narkolepszia ellátásának szabályait az Emberi Erőforrások Minisztériuma szakmai irányelvei határozzák meg. 

Az alábbiakban az alvásmedicina speciális, főbb eszközös vizsgálati lehetőségeit mutatjuk be röviden. A fő eszközös vizsgálatokat minden esetben adekvát anamnézisfelvétel, fizikális és célzott kérdőíveken alapuló szomnológusi vizsgálat előzi meg. A páciensek alapvető alvás-ébrenlét jellemzőit alvásnapló, illetve aktigráf alkalmazásával tudjuk rögzíteni, gyakran megelőzve az alváslaborban történő alvás során végzett vizsgálatokat.

1. Poliszomnográfia, poligráfia

Az alvás alatti légzészavarok diagnosztikájának alapvető eszközös vizsgálataa poliszomnográfia (PSG), vagyis az alváscentrumban, szakszemélyzet folyamatos felügyelete mellett végzett teljes éjszakás poligráfiás mérés.Poliszomnográfia során számos élettani jellemző párhuzamos vizsgálatával és együttes elemzésével jól követhető az alvás-ébrenlét ciklus, illetve az azt megzavaró jellemzők, tünetek összessége is.

A vizsgálat során elektroenkefalográfia (EEG), elektrookulográfia(EOG), elektromiográfia (EMG) és egycsatornás elektrokardiográfia (EKG) általi monitorozás történik. Emellett oronazális légáramlásmérő/termisztor, légzőmozgás-érzékelés (mellkasi és hasi öv) és végtagmozgás-detektor, pozícióérzékelő, horkolásmikrofon, pulzoximéter, kapnográf és folyamatos infrakamerás monitorozás alkalmazása segíti a diagnózis felállítását. 

Kardiopulmonális poligráfia (PG) esetén az EEG, EOG és EMG csatornákat nélkülöznünk kell, így ezt a vizsgálati formát jellemzően egyes betegségek (pl. egyes alvás alatti légzészavarok) szűrésében, illetve a páciensek kontrollálásában alkalmazzuk (3).

1. ábra. Obstruktív alvási apnoéban szenvedő beteg poliszomnogramja

Rövidítések jelentései: EOG: elektrookulogram, Fp1-2/A1/2: elektroenkefalogram, EMG: elektromiogram, ECG: elektrokardiogram, PLM l,r: végtagi elektromiogram, Pressure snore: horkolás, Pressure flow: nazális légáramlás, Thorax: mellkasi mozgás, Abdom: hasi mozgás, SpO2: pulzoximetria: Pulse: pulzus, Pos: testpozíció

2. Többszörös alváslatencia- és ébrenmaradási tesztek 

(Multiple Sleep Latency Test, MSLT; Maintenance of Wakefulness Test, MWT)

A vizsgálatok során az alváslaboratóriumban, poliszomnográfia használatával, standard körülmények között végzett tesztek alkalmasak az ébrenlét-alvás átmenetek objektív mérésére, jellemzésére. Alkalmazásuk például a jelentős jogi, illetve alkalmassági következményekkel járó nappali aluszékonyság mértékének objektív megállapítását teszi lehetővé (3). 

Az MSLT vizsgálat az alváskésztetés objektív értékelésére használható. Standard éjszakai PSG vizsgálatot követően, a reggeli ébredés után 3 órán belül kezdjük meg a vizsgálatot. A páciens ágyban fekve, sötétben próbál meg elaludni. Az elalváspróbákat 3−5 alkalommal 20 perces időtartammal, 2 órás szünetekkel végezzük el és elemezzük poliszomnográfia alkalmazásával. Diagnosztikus értéke jellemzően a kórosan megrövidült elalvási időnek van, illetve a REM alvásfázis röviddel elalvás utáni rögzítésének, főként a narkolepszia és egyéb hiperszomniák differenciáldiagnosztikájában.

Az MWT vizsgálatot az ébren maradás képességének és az ébrenlét stabilitásának értékelésére alkalmazzuk. Fokozott nappali aluszékonysággal járó kórképek (pl. obstruktív alvási apnoe) ellátása esetén, illetve nagy baleseti kockázattal járó munkakörökben ez egy fontos objektív kiegészítője a kérdőíves módszereknek. Az MSLT-vel ellentétben a páciens feladata ezen vizsgálat során a reggeli felkelést követő időszakban való ébren maradás, amit kényelmes ülő pozíció és fényforrás használata is segít.

IRODALOM

1. Pevernagie D, et al. European guidelines for accreditation of sleep medicine Centres. J Sleep Res. 2006 Jun;15(2):231−238. 

2. Pevernagie D, et al. European guidelines for the certification of professionals in sleep medicine: report of the task force of the European Sleep Research Society. J Sleep Res 2009 Mar;18(1):136−141.

3. Szakács Z. – Köves P.: Az alvásmedicina kézikönyve. Springmed Kiadó, 2017.