A szemészeti traumatológia a gyakorlatban

Szemészeti sérülés bárkit érhet, mégis elmondható, hogy többnyire férfiakat és gyermekeket érint. Munkahelyi környezetben egyre jellemzőbb a védőfelszerelések kötelezővé tétele, ezért a sérülések többsége inkább háztartási baleset következménye. Az utóbbi évtizedekben egyre könnyebben hozzáférhetők a különböző kéziszerszámok: míg korábban csak képzett szakemberek használták ezeket az eszközöket, ma már bárki beszerezhet olyan kéziszerszámot, amely könnyen szemészeti sérülést okozhat. Az ilyen jellegű sérülések leggyakrabban fiatal férfiakat érintenek (1, 2). A gyermekek esetében legtöbbször játék közben következik be a baleset: mechanikai sérülést bármilyen éles vagy hegyes tárgy, bot, ceruza, olló, kés vagy kő okozhat, de akár egy kifli száraz csücske is tud komoly sérülést okozni. Szintén főleg a fiatalabb korosztályt érinti a verekedésből származó szemsérülés, időseknél azonban az elesés vagy ágyból/székről történő leesés kapcsán alakul ki ellátást igénylő probléma.

A szemsérültek ellátása és vizsgálata

A szemészeti sérültek ellátásának legelső állomása legtöbbször a sürgősségi betegellátó osztály vagy a szemészeti ügyelet. Ezért a sürgősségi osztályokon dolgozóknak is fontos, hogy rendelkezzenek némi alapismerettel a szemészeti sürgősségi ellátást illetően. Az egyetemi szemészeti klinikák folyamatosan szerveznek ilyen irányú képzéseket. 

Szemészeti sérülések esetén az általános szemészeti anamnézisfelvételt további információk beszerzésével kell kiegészíteni. Kiemelten fontos a kórtörténet pontos felvétele, hiszen a fejet és szemet ért sérülés gyakran idegenkezűséget takarhat. Ilyen esetekben a hatóság értesítése szükséges, a látlelet megfelelő részletességű kiadásához pedig minden részletet rögzíteni kell. 

A szemsérültek kórtörténetének feltárása és a rutinszerű réslámpás vizsgálat sokszor akadályokba ütközik. Szinte minden esetben vannak kooperációs nehézségek, amelynek oka lehet tudatmódosító szer hatása (pl. alkohol, kábítószer), de előfordulhat az is, hogy eszméletlenség vagy a szemfájdalom, fejfájás, agyrázkódás együttesen korlátozza a beteg együttműködését. Továbbá a réslámpához szükséges ülő testhelyzet biztosítását további sérülések, például koponyasérülés vagy a végtagok, illetve a mellkas traumái is korlátozhatják. Utóbbi áthidalható mobil réslámpa segítségével, amellyel akár fekvő helyzetben is elvégezhető a vizsgálat. A szem környékének sérülése gyakran azzal jár együtt, hogy a szemhéjak ödémássá vagy haematomássá válnak, így a szemgolyó vizsgálata csak feltárás mellett végezhető el. Sokszor a szemhéjak duzzanata miatt nem tudja a beteg spontán nyitni a szemét, így a látóélesség felvételének lehetősége is korlátozott. Ahogyan korábban említettük, a sérültek között sokszor szerepelnek gyermekek, akiknél az együttműködés még korlátozottabb: a síró gyermek erősen összeszorítja a szemhéjait, így nehezen vizsgálható. Kellő rutinnal és jó szakasszisztenciával ez általában áthidalható, de bizonyos esetekben nem kerülhető el az altatásos vizsgálat. 

Hangsúlyozandó, hogy a sokat eldöntő első vizsgálat elvégzéséhez egy lámpán kívül szinte semmilyen eszköz nem szükséges, így akár mentőben, akár sürgősségi ambulancián könnyen kivitelezhető. Fontos a szem védőszerveinek alapos vizsgálata, beleértve az orbita peremének tapintását és a csonttörés gyanújának kizárását. A szemmozgások minden tekintési irányban való ellenőrzése kiemelten fontos, hiszen pl. az orbita alsó falának törése (blow-out törés) sokszor csak így fedezhető fel. Az orbita alsó falának törése azért kiemelten fontos, mert az alsó egyenes szemmozgató izom a törött csontszélek közé csípődhet, és így maradandó szemmozgászavart, kettőslátást eredményezhet. 

A pupillareakciók ellenőrzése szintén nélkülözhetetlen, hiszen ennek segítségével mind a szemgolyó épségére, a látóideg funkciójára, mind pedig a nervus oculomotorius működésére vonatkozóan kaphatunk információt. Nem utolsósorban a pupillareakció a szemgolyót ért sérülések fontos prognosztikai jellemzője. A magyar szemész, Kuhn Ferenc által megalkotott Ocular Trauma Score (OTS) mára már világszerte alkalmazott rendszer, amelyet szemészeti sérülésekkel kapcsolatosan a beteg állapotának rögzítésére használunk (3). A pupillareakciók felmérésével egy időben vizsgálható a vörös visszfény állapota, ehhez már előnyös a szemtükör, de egy mai okostelefon is rendelkezik olyan minőségű kamerával és vakufénnyel, amellyel ez kivitelezhetővé válik. Amennyiben idegentest vagy kémiai sérülés gyanúja merül fel, az alsó és felső szemhéjak kifordítása is a sürgősségi feladatok közé tartozik. Így távolítható el könnyen például a felső szemhéj alá szorult apró idegentest, ami segítségével egy pillanat alatt megszabadítható a beteg a rendkívül kellemetlen érzéstől. 

Képalkotó vizsgálatok

A mechanikai sérülések esetében mindig ki kell zárni az idegentest jelenlétét. Ebben nagy segítség az anamnézis pontos felvétele: például fúrógép használata vagy kalapálás esetén kisméretű, ugyanakkor nagy mozgási energiájú idegentest kerül a szem mélyebb rétegeibe, például a retinában áll meg, de egy kés esetében ritkán jellemző az idegentest jelenléte. 

Az idegentest kizárásában fontos szerepe van a képalkotó eljárásoknak (4, 5). A szemészeti ultrahang a legtöbb helyen elérhető, a vizsgálat kooperáció hiányában is könnyen elvégezhető. Segítségével felmérhető a szemgolyó falának integritása és egy esetleges idegentest jelenléte, illetve a szem belső szerkezetének kóros mivolta is (pl. üvegtesti vérzés vagy elmozdult szemlencse). Az ultrahang felbontása azonban korlátozott, ezért nem biztos, hogy segítségével az 1 mm-nél kisebb idegentestek is felfedezhetők. Idegentest gyanújakor feltétlenül szükséges a CT-vizsgálat, és kiemelendő, hogy ilyen esetekben nem a koponya-CT, hanem az orbita-CT a leginformatívabb. Ennek oka az, hogy az orbita-CT esetében a szeletek közötti távolság lényegesen kisebb, ami egyrészt növeli a 3D rekonstrukció pontosságát, másrészt lehetővé teszi a két szelet közé eső apró idegentest ábrázolását. Anyagát tekintve az intraokuláris idegentest leggyakrabban fém, ritkábban üveg, műanyag vagy fa. Amennyiben a CT nem kellően informatív, akkor az MR-vizsgálat lesz a célravezető, amire főleg szerves anyagból álló idegentest (pl. fadarab) esetén van szükség. A sürgősségi orvosok ilyen irányú képzése azért is kiemelten fontos, mert jellemzőbb, hogy az SBO centrumokban rendelkezésre állnak a szükséges képalkotó eszközök, míg a szemészeti ellátóhelyeken ez kevésbé gyakori. Képalkotó vizsgálatokkal kiküszöbölhetők a felesleges betegutak, jelentős idő nyerhető, és így a beteg korábban kerülhet műtétre, ami jelentősen javítja a prognózist (6).

Vegyi sérülések 

A mechanikai sérülések mellett nagy jelentőségűek a maródásos jellegűek is. Szerencsére a hétköznapi használatból kikopott már azoknak az erősen maró hatású anyagoknak (sósav, kénsav, oltott mész, nátronlúg) az alkalmazása, amelyek korábban súlyos maródást okoztak. A manapság használatos tisztítószerek, fertőtlenítőszerek, zsíroldók ugyanakkor szintén képesek jelentős károkat okozni a szemben és annak környékén. Ezért továbbra is igen fontos ezen esetek felismerése és ellátásának ismerete. A modern tisztítószerek szép külsejükkel és kellemes illatukkal elsősorban a gyermekek érdeklődést keltik fel, akik néha megkóstolják azokat. Erre példa a mosókapszula, amely vékony héjba zárva tartalmazza a mosószert: ezt a gyermek éles fogával felrepeszti, így a maró anyag a szemébe spriccel. Itt sem hangsúlyozható eléggé a kórelőzmény ismerete, az, hogy milyen anyag és mennyi ideig érte a szemet. 

A maródás tünetei egyértelműek: fájdalom, látásromlás, érzékenység (7). A szem első vizsgálatakor fontos a kötőhártya vérbőségének megítélése (ehhez szintén nem kell műszer, csupán egy kézilámpa és nagyító). A maródás enyhe tünete a vérbőség, hiszen ekkor még a vékony conjunctivaerek nem koagulálódtak, csak irritáció áll fent. Amennyiben a maródás után halvány, fehér színű conjunctivát látunk, az súlyos maródást jelez, hiszen ezen esetekben a felszíni erek elzáródása, súlyos ischaemiája áll fenn, aminek sok olyan szövődménye lesz, mint például szemszárazság, a cornea ereződése, vagy a szemhéjak letapadása (symblepharon). Maródás esetén a legfontosabb teendő az elsősegély azonnali megkezdése, vagyis bőséges kimosás. A szemet minimum 15 percig kell, lehetőleg folyó vízzel kiöblíteni, fokozottan odafigyelve az alsó és felső áthajlásra, hiszen ott visszamaradhat a maró anyag, ami még órákig roncsolhatja a szemet (8). A szem maródás után rendkívül érzékeny, tehát a kimosás nem is olyan könnyű feladat. Nagyobb vegyi üzemekben van erre rendszeresített eszköz: ez egy búvárszemüvegre emlékeztet, aminek a belsejébe folyadékot vezetnek, ami által hatékony kimosás végezhető el (9). A fájdalom korlátozza a kimosás hatékonyságát, ezért a kimosást javasolt helyi érzéstelenítő szemcsepp alkalmazásával megkönnyíteni. Gyerekeknél az altatás is felmerül, de az csak órákkal a sérülést követően kivitelezhető, ezért az első ellátás ott sem kerülhető meg.

Összefoglalás

Szemsérülések a fejlett biztonsági előírások ellenére is gyakran előfordulnak. Ellátásuk komplex szemészeti feladat, de az elsődleges ellátás és a diagnózis felállítása az általános orvos számára is nélkülözhetetlen. 

IRODALOM

1. Kuhn F, Mester V, Berta A, Morris R. Epidemiology of severe eye injuries. United States Eye Injury Registry (USEIR) and Hungarian Eye Injury Registry (HEIR). Ophthalmologe, 1998;95:332−343. 

2. Negrel AD, Thylefors B. The global impact of eye injuries. Ophthalmic Epidemiol,1998;5:115−116.

3. Kuhn F, Maisiak R, Mann L, Mester V, Morris R, Witherspoon CD. The ocular trauma score (OTS). Ophthalmol Clin North Am 2002;15:163−165.

4. Németh J. Szemészeti diagnosztikus képalkotó eljárások. Semmelweis Kiadó, Budapest, 2011:147−170.

5. Yeh S, Colyer MH, Weichel ED. Current trends in the management of intraocular foreign bodies. Curr Opin Ophthalmol, 2008;19:225−233.

6. Maneschg OA, Resch M, Papp A, Németh J. Prognostische Faktoren und klinische Ergebnisse in der Behandlung von offenen Augenverletzungen mit intraokularen Fremdkörpern. Klin Monatbl Augenhd. 2011;228:801−807.

7. Süveges I. Szemészet 5. kiadás Medicina Könyvkiadó Zrt, Budapest, 2021:349−363.

8. Sharma N, Kaur M, Agarwal T, Sangwan VS, Vajpayee RB. Treatment of acute ocular chemical burns. Surv Ophthalmol. 2018;63:214−235.

9. Soleimani M, Naderan M. Management Strategies of Ocular Chemical Burns: Current Perspectives. Clin Ophthalmol. 2020;14:2687−2699.